Serge Cannasse 24 avr. 2020
COMMENT ?
Du seul point de vue épidémiologique, il faut maintenir des mesures de distanciation physique (distance de sécurité entre les individus, masques, etc) pour ne pas faire repartir l’épidémie de manière incontrôlée, mais en l’absence de vaccin et de traitement, il faut aussi que des contacts soient possibles entre les gens de façon à ce que le virus circule pour créer une immunité populationnelle (estimée réalisée quand 60-70% de la population aura été en contact avec le virus, contre une estimation actuelle de 10% au mieux). Avec une inconnue de taille : le degré de protection donnée par le fait d’avoir été contaminé. Or, de ce point de vue, tous les travaux ne sont pas rassurants. En tout cas, le déconfinement doit être progressif et se tenir sur la corde raide entre une protection insuffisante (faisant redémarrer l’épidémie) ou excessive (provoquant des dommages difficiles ou impossibles à réparer). Plusieurs paramètres sont envisagés.
Les régions sont inégalement touchées. Il est donc concevable de déconfiner d’abord les populations de celles qui le sont moins, puis les autres une fois que l’amélioration de la situation apparait certaine. Le risque est qu’avec la reprise des mouvements de population, l’épidémie reparte de plus belle là où elle sévissait moins. Quoiqu’il en soit, cette solution n’a pas été retenue par les pouvoirs publics, qui à la date du 24 avril 2020, semblent s'orienter vers des adaptations décidées localement.
Le COVID-19 ne tue pas équitablement, elle touche mais d’abord les populations fragiles . En France, les principaux facteurs de vulnérabilité sont l’âge (au-delà de 65 ou 70 ans et surtout au-delà de 80 ans), les pathologies chroniques (surtout cardiovasculaires, diabète et immunodépression) et l’obésité. La plupart des modèles épidémiologiques de sortie du confinement utilisent un critère d’âge : les plus de 65 ans restent en confinement strict. C’est aussi l’avis du Conseil scientifique COVID-19. Cette limitation a soulevé de nombreuses objections : la plupart des personnes âgées sont capables de respecter d’elles-mêmes les consignes dites de distanciation sociale, beaucoup n’ont aucun autre facteur de vulnérabilité, il faut leur éviter une mesure discriminatoire attentant à leur dignité. Le gouvernement les a entendues : pas de prolongation du confinement pour les personnes âgées, mais des conseils insistants pour qu’elles limitent leurs relations sociales au maximum.
Cela étant, il serait souhaitable que les 17 millions de personnes vulnérables pour un motif médical puissent bénéficier de mesures de protection renforcées. A priori, elles sont identifiables et contactables grâce aux données de l’assurance maladie.
Un des principaux moyens de propagation du virus est le rassemblement de personnes dans un même lieu , sans mesure de distanciation physique. Dans la plupart des pays qui les avait fermés, les lieux collectifs (restaurants, bars, salles de spectacle, cinémas, grandes surfaces commerciales, petits commerces, etc) vont être réouverts progressivement. L’interdiction des rassemblements type manifestations sur la voie publique, cérémonies religieuses ou congrès est maintenue.
Quatre sortes de lieux posent problème.
. Les EHPAD, où les taux de contamination semblent élevés, chez des personnes particulièrement fragiles. Le gouvernement n’a finalement pas pris la décision, d’abord envisagée, d’y maintenir le confinement, en raison des oppositions déjà évoquées concernant les personnes âgées et de la nécessité de maintenir les liens familiaux.
. Les établissements scolaires. Dans la plupart des modèles épidémiologiques de déconfinement, ils restent fermés au moins jusqu’après les vacances d’été. Mais il faut noter qu’il n’est pas certain que les enfants soient de « bons » transmetteurs du SARS-COV 2. En revanche, leurs parents le sont ! Comme d’autres pays, la France envisage des mesures de réouverture progressive et encadrée, encore non définitivement arrêtées, avec un recours à l’enseignement à distance (ce qui posera d’importants problèmes d’équité sociale).
. Les transports collectifs. Il paraît difficile d’y limiter la promiscuité. En revanche, le port des masques pourrait y être obligatoire, avec augmentation progressive des fréquences de train, de bus et de métro.
. Les prisons, où la population est largement excédentaire, donc en proximité forcée.
A priori, les entreprises ne devraient pas poser trop de problèmes : en théorie, les mesures énoncées par le ministère du travail devraient suffire à assurer leur obligation légale de protection de leurs salariés. Mais quelques faits médiatiques récents montrent qu’elles peuvent quand même se heurter à des difficultés, d'autant que ces mesures semblent complexes à mettre en œuvre.
Reste enfin le paramètre qui conditionne tous les autres : la disponibilité de tests viraux et sérologiques . Ils ont deux fonctions.
. Suivre la progression de l’épidémie. Pratiquer des tests viraux sur l’ensemble de la population est irréalisable actuellement et sans doute inutile : un test négatif aujourd’hui peut se positiver demain ; de plus, la charge virale des porteurs asymptomatiques peut être faible, voire éventuellement indétectable. Pratiquer des tests sérologiques est sans doute envisageable sur des échantillons populationnels à intervalles réguliers.
. Freiner la propagation de l’épidémie. C’est la stratégie déployée avec succès en Asie du sud-est : tester toute personne ayant des symptômes évocateurs de COVID-19, en cas de test positif l’isoler, identifier les personnes qui ont été en contact avec elle, les isoler 14 jours (quatorzaine). L’isolement peut se faire à domicile ou dans des lieux dédiés aménagés (par exemple, hôtels réquisitionnés ou volontaires). Le repérage des personnes contacts peut se faire selon deux modalités : par déclaration de la personne testée ou par application logée dans un smartphone, sur la base du volontariat et en garantissant la protection des données personnelles. Ce dernier point soulève de nombreuses questions et objections en France. Des « brigades » pourraient enfin conseiller les personnes contacts sur les mesures à suivre.
RESULTATS
Les modélisations ne peuvent pas tenir compte de l’ensemble des paramètres. Elles ne sont donc pas prédictives, mais donnent une idée des résultats des mesures prises. En voici trois.
. Le modèle construit par des chercheurs de l’Inserm suppose que les écoles restent fermées et les personnes âgées confinées. Portant sur la seule Île-de-France, il envisage plusieurs scenarii selon l’intensité des mesures barrières adoptées. La conclusion générale est claire : le maintien des mesures de distanciation physique (notamment par le télétravail) et surtout de la pratique de tests sur au moins les trois quarts des nouveaux cas, avec isolation des cas contacts, est indispensable pour que l’épidémie ne reparte pas de plus belle avec un dépassement des capacités d’accueil hospitalières. Les chercheurs sont en train de travailler à une nouvelle version de leur étude pour tenir compte des décisions gouvernementales sur les établissements scolaires et les personnes âgées.
. Le modèle de l’Imperial College London, dont les travaux épidémiologiques font référence, préconise le maintien de fortes mesures de distanciation sociale au Royaume Uni jusqu’à ce qu’un vaccin soit disponible. Elles pourraient être intermittentes, mais à condition que l’évolution épidémique soit étroitement surveillée pour les remettre en place dès qu’elle repart à la hausse.
. Le modèle construit par Anatoly Zhigljavsky et ses collègues est en faveur d’une levée précoce du confinement britannique à la condition qu’il soit maintenu pour les personnes âgées et les personnes vulnérables, avec maintien des mesures de distanciation physique pour le reste de la population pendant deux ou trois mois. À ces conditions, l’épidémie pourrait être terminée en juillet de cette année.
ET APRÈS ?
La suite de l’histoire est complexe à prévoir, parce qu’elle dépend de nombreuses inconnues concernant le virus. L’infection produit-elle une immunité ? Si oui, de quel degré et pour combien de temps ? Y a-t-il une immunité croisée avec les autres coronavirus qui circulent habituellement dans les populations humaines ? Le virus va-t-il rester stable ? L’épidémie est-elle saisonnière ? Jusqu’à quand pourront être maintenues des mesures de distanciation sociale ? Un vaccin pourra-t-il être mis au point ? Si oui, quand sera-t-il disponible ? Idem pour les traitements. L’enjeu étant évidemment de contrôler une éventuelle deuxième ou énième vague.
Les paramètres rapidement examinés dans ce passage en revue ne sont pas les seuls. En particulier, le futur dépend aussi des réponses apportées par le système de soins, en particulier la mobilisation et l’organisation des médecins généralistes et des professionnels de santé en ville, dont les compétences doivent être élargies, notamment grâce aux téléconsultations. Des précisions sur les modalités de déconfinement seront apportées avant la fin avril par la mission conduite par Jean Castex. Une chose est quasiment certaine : nous ne sommes qu’au début de l’histoire.
Références Disclaimer
Avis du Conseil scientifique COVID-19. État des lieux du confinement et critères de sortie. 2 avril 2020.
Laura di Domenico, Giulia Pullano, Pietro Coletti, Niel Hens, Vittoria Colizza. Expected impact of lockdown in Île-de-France and possible exit strategies. Inserm, EPIcx Lab, 12 avril 2020.
Impact des interventions non médicamenteuses (INM) sur la réduction du taux de mortalité de la pandémie de COVID-19 et sur la demande en soins sanitaires. Imperial College London, rapport 9 (abstract, traduction française). 16 mars 2020.
Anatoly Zhigljavsky et al. Comparison of different exit scenarios from the lock-down for COVID-19 epidemic in the UK and assessing uncertainty of the predictions. MedRxiv. 14 avril 2020.
Stephen Kissler et al. Social distancing strategies for curbing the COVID-19 epidemic. medRxiv preprint. 22 mars 2020.
Stephen Kissler et al. Projecting the transmission Dynamics of SARS-CoV-2 through the pandemic period. Science, 14 avril 2020.
Luca Ferretti et al. Quantifying SARS-CoV-2 transmission suggests epidemic control with digital contact tracing. Science, 31 mars 2020.
Henrik Salje, Cécile Tran Kiem, Noémie Lefrancq, Noémie Courtejoie, Paolo Bosetti, et al.. Estimating the burden of SARS-CoV-2 in France. 2020. pasteur-02548181. Preprint, 20 avril 2020.
Petra Zimmermann, Nigel Curtis. Coronavirus Infections in Children Including COVID-19. An Overview of the Epidemiology, Clinical Features, Diagnosis, Treatment and Prevention Options in Children. The Pediatric Infections Disease Journal. May 2020 - Volume 39 - Issue 5 - p 355-368.
Avis relatif à la prévention et à la prise en charge des patients à risque de formes graves de COVID-19 ainsi qu’à la priorisation des tests diagnostiques. HCSP. 31 mars 2020.
Académie de médecine. Sortie de l’épidémie de Covid-19. Pour une méthodologie de déconfinement respectueuse de l’Humain. Communiqué, avril 2020.
COVID-19: Impact d'un mois de confinement sur le poids de l'épidémie en France. EHESP, CHU de Rennes. Repères. 23 avril 2020.
Philippe Sansonetti. Sortie de confinement, ou la somme de tous les dangers. La Vie des idées, 14 avril 2020.
Presse nationale consultée : Le Monde, La Croix, Liaisons sociales, Les Echos, Alternatives économiques.
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