Articles, témoignages, infos sur la psychiatrie, la psychanalyse, la clinique, etc.

samedi 18 décembre 2010

Alcool, as-tu du cœur ?

Mieux vaut picoler régulièrement que tout ingurgiter d’un coup le week-end. C’est peu ou prou la conclusion d’une étude mise en ligne par le British Medical Journal, après observation des us et bitures des Français (buveurs réguliers) et des Irlandais du Nord (adeptes du binge drinking le week-end), populations consommant par ailleurs le même volume d’alcool. Bilan ? Quasiment deux fois plus de risques de mourir d’une crise cardiaque en Irlande. Les chercheurs tiennent cependant à rappeler aux gros buveurs que «quel que soit leur mode de consommation, ils augmentent leur risque de maladie».

jeudi 16 décembre 2010

Malades de père en fils
Publié le 29/11/2010  
  

« Tel père tel fils » : ce dicton semble posséder notamment une portée épidémiologique en psychiatrie. Car dans la descendance des patients avec antécédents psychiatriques, on connaît le risque de développer une problématique analogue d’une génération à l’autre. Portant sur toute la population danoise née entre 1980 et 1994 et suivie jusqu’en décembre 2008 (soit près de 900 000 personnes !), une étude sur ce thème montre que cette probabilité ne concerne pas seulement les affections identiques à celles des parents (comme la schizophrénie ou la maladie bipolaire, troubles où la dimension génétique est bien établie), mais aussi « une large variété de troubles » et que ce risque s’avère plus élevé parmi les sujets dont les deux parents sont atteints d’une maladie mentale. En particulier, les enfants dont le père et la mère relèvent simultanément d’un diagnostic psychiatrique sévère ont statistiquement « treize fois plus de risques de développer une schizophrénie » et « huit fois plus de risques d’être concernés par une toxicomanie. » Plus généralement, on observe une association significative entre les troubles psychiatriques des parents (psychoses affectives ou non affectives) et ceux des enfants, même pour des affections « non considérées jusqu’alors comme cliniquement connexes. » Les enfants des personnes sans pathologie mentale sévère mais avec un autre trouble psychiatrique ont aussi un risque plus élevé d’être, à leur tour, atteints d’une maladie mentale.

Selon les auteurs, ces résultats soulignent le rôle des facteurs de vulnérabilité familiale et pourraient avoir également des retombées pour la classification des maladies mentales. Dans ces facteurs sous-tendant l’association trans-générationnelle entre pathologies, les gènes ne sont probablement pas seuls en cause et l’environnement pourrait intervenir, par exemple par le biais de complications obstétricales, ou d’un contexte traumatisant : séparation des parents, décès précoce d’un parent, maltraitance, difficultés socio-économiques… Pour mieux comprendre cette dimension familiale des maladies mentales, des recherches ultérieures devraient préciser le rôle respectif de ces différents éléments.
Dr Alain Cohen

Dean K et coll. : Full spectrum of psychiatric outcomes among offspring with parental history of mental disorder. Arch Gen Psychiatry, 2010 ; 67 : 822-829.


 

mercredi 15 décembre 2010

Un juge d'application des soins ?

C’est un vendredi soir par mois. Dans un local du XIe arrondissement de Paris, prêté par un syndicat de psychiatres, le Collectif des 39 contre la nuit sécuritaire se réunit. C’est un petit groupe unique de psys qui débat et se bat en toute liberté. Ce collectif était apparu après un appel lancé dans Libération contre la psychiatrie sécuritaire de Nicolas Sarkozy. La semaine dernière, il aurait pu fêter tranquillement ses deux années d’existence, mais la situation s’est compliquée, ou plutôt précipitée. Un arrêt rendu, le mois dernier, par le Conseil constitutionnel va rendre obligatoire la présence d’un juge pour décider ou non, passé quinze jours, de la poursuite d’une hospitalisation contre la volonté d’un patient. Les «Sages» s’appuyant sur le fait que seul un magistrat peut ôter la liberté d’un citoyen.

Une victoire de l’Etat de droit ? Allons donc, «c’est la création d’un juge d’application des soins», lâche Roger Ferreri, pédopsychiatre dans l’Essonne. Il parle avec talent, sait trouver le mot juste. «On va maintenant nous opposer la vérité judiciaire. Au moins, avant, la situation était claire. Quand on hospitalisait un patient contre sa volonté, ce n’était pas pour son bien, mais parce que la société voulait se protéger. Là, c’est un changement radical. Le juge va décider de la pertinence de la poursuite d’un traitement.» «Ce débat m’ennuie terriblement», poursuit Michaël Guyader, psychiatre dans l’Essonne, de sa belle voix grave. «On veut m’entraîner sur un débat pour savoir qu’elle est la meilleure façon de contraindre un malade. Honteux», gronde-t-il. Ils sont ainsi, grandes gueules, mais les mains dans la pratique. Patrice Charbit, psychiatre à Montpelleir hésite. Se demande s'il ne faut pas adopter une stratégie "pour être efficace".

Hervé Bokobza, personnalité repère du groupe, est ennuyé. Il le sait, ce débat casse les lignes. Certains peuvent être tentés par l’arrivée du juge dans la décision de privation des libertés pour un patient. N’est-ce pas, en effet, moins arbitraire qu’une décision administrative ? «On ne sait quel texte va présenter le gouvernement pour intégrer cet avis du Conseil constitutionnel. Ne nous laissons pas piéger.» Récemment, il a écrit : «Que vont ressentir, penser ou vivre les patients qui seront à l’hôpital sur décision du juge ? J'avoue que moi, j’aime savoir quand je fais un certificat d’hospitalisation à la demande d’un tiers, que c’est avec l’équipe de soins et son engagement que vont se décider les soins, se vivre leur évolution, leur arrêt, leur poursuite.»

Que faire alors ? Se taire ? Faire alliance ? Ou imiter Jean Oury : dans les années 50, alors qu’il dirigeait une clinique en Indre-et-Loire, lassé par les diktats qu’on lui imposait, il a claqué la porte, est parti sur les routes avec ses malades, à la recherche d’un nouvel endroit. Et ce fut la création de la clinique emblématique de La Borde où les malades sont pris en charge avec «hospitalité».





Les Livres de la Psychanalyse

Quelque chose à dire à l'enfant autiste
J-A Miller, E. Laurent, A. Stevens, Ph. Lacadée, B. De Halleux
12 décembre 2010

Ce livre retrace l’expérience d’un centre spécialisé, l’Antenne 110, qui accueille des enfants autistes depuis trente-cinq ans. Les textes rassemblés ici témoignent d’une clinique institutionnelle inventive dont le socle a été nommé “pratique à plusieurs”, pratique qui trouve ses racines dans le langage. Il a pour but de montrer et d’attester que les enfants souffrant d’autisme ont un potentiel spécifique pour y suppléer à condition d’être entendus dans ce qu’ils ont à nous dire. La pratique de ce centre donne un éclairage atypique sur les ressources de ces enfants pris dans leurs stéréotypies et exclus du discours commun ainsi que sur des réponses inédites que les intervenants leur adressent. Sa lecture permet aux professionnels - éducateur, paramédical, psychologue et psychiatre - de trouver une position juste dans leur écoute et dans leurs interventions auprès des enfants. En outre, ce livre traduit et met en forme le savoir intuitif que les parents manifestent dans leur rencontre avec ces professionnels. Au-delà de la clinique originale développée au fil des pages, le lecteur découvrira une prise de position décidée, un désir de savoir et de « savoir y faire » avec ces enfants, un désir fondé sur une éthique analytique sans concession.




Roche : étude positive pour un médicament anti-schizophrénie
6 décembre 2010

(CercleFinance.com) - Roche a fait part de résultats positifs pour un médicament-candidat contre la schizophrénie à l'issue d'une étude clinique de phase II d'une durée de huit semaines.

Le groupe pharmaceutique suisse explique que son inhibiteur glycine RG1678 a démontré 'une réduction cliniquement significative des symptômes de schizophrénie, accompagné de changements positifs dans le fonctionnement personnel et social des patients'.

Diagnostiquée habituellement entre 15 et 35 ans, la schizophrénie touche environ 24 millions de personnes dans le monde.





La stigmatisation de la maladie mentale perd du terrain…
Publié le 08/12/2010    

Enfin une actualité optimiste ! Selon l’éditorialiste de The American Journal of Psychiatry, on observe des progrès sensibles dans l’élimination de la stigmatisation des maladies mentales. Si ce constat prometteur de tolérance repose sur une étude comparant les réactions sociales devant les affections psychiatriques aux États-Unis, entre 1996 et 2006, rien n’interdit d’envisager sa transposition probable pour d’autres pays.

Cette évolution appréciable de l’opinion interviendrait « à la faveur d’une meilleure compréhension des maladies mentales » et elle serait en partie imputable à une conception de ces affections orientée davantage sur un aspect neurobiologique, lequel se démarque ainsi résolument d’une quelconque culpabilisation du sujet. Et bien que de nombreuses maladies mentales ne soient que « partiellement traitées » malgré la conjonction des moyens pharmacologiques et psychothérapeutiques, cette acceptation répandue d’un déterminisme neurobiologique des pathologies psychiatriques peut aider utilement à stimuler des recherches plus poussées et, espère l’auteur, à « encourager leur financement et la promotion d’une législation » contre les discriminations et pour la parité entre des sujets malades ou non.

Certes, le rejet des personnes avec des troubles mentaux est loin d’avoir totalement disparu. Mais les progrès thérapeutiques ont contribué à « rendre les symptômes moins visibles et moins problématiques  pour la plupart des patients. Et à ce sujet, il semble exister une sorte de cercle vertueux, une boucle de rétroaction « motivant les interventions pour bannir la stigmatisation. » En favorisant une meilleure compréhension scientifique des troubles, des changements d’attitude à l’égard de la maladie mentale peuvent en effet accroître la demande d’aide, laquelle permet elle-même l’obtention d’un traitement susceptible de « réduire la détresse et les dysfonctionnements, promouvoir une rémission et, par suite, diminuer encore la stigmatisation sociale. »
Dr Alain Cohen

Goldman HH : Progress in the elimination of the stigma of mental illness. Am J Psychiatry 2010 ; 167-11 : 1289-1290.






Action contre le fichage en psychiatrie
par Olivier Labouret

L’action de mes patients pour faire valoir leur droit d’opposition à l’informatisation de leurs données personnelles de santé psychiatrique est finalisée : signé par 24 patients suivis en consultation, le courrier ci-joint sera envoyé dès la semaine prochaine au Service d’Information Médicale de mon CHS, à la CNIL et à l’UNAFAM du Gers.

L’argumentation est principalement la suivante : le Comité National d’Ethique a dénoncé lui-même le risque d’atteinte aux libertés individuelles présenté par l’informatisation des données personnelles de santé ; il n’existe pas de garde-fous technique à la subtilisation de données personnelles au sein de la plupart des établissements ; la finalité de cette informatisation est de contrôler l’activité des soignants et non pas médico-économique ; le diagnostic comportemental obligatoire est stigmatisant et porte atteinte à la vie privée...

Cette argumentation est volontairement concise, peu technique et percutante. Elle est plus développée dans un article à paraître j’espère fin septembre, et que je diffuserai alors largement. Seuls les patients stabilisés, non psychotiques, susceptibles de recevoir l’information et de comprendre les enjeux du fichage de leurs données personnelles ont été informés, la plupart ont accepté de signer avec perspicacité et courage, et certains ont participé à la co-rédaction du courrier ! Le courrier est signé collectivement, la liste des signataires est à part pour respecter leur confidentialité, et la photocopie de leur carte d’identité est jointe au courrier pour que la plainte soit officiellement recevable.

Il faut compter 2 mois environ pour informer les patients et rassembler leurs signatures... Démarche passionnante, sinon thérapeutique car elle permet de rendre les patients acteurs de leurs soins, de leur redonner leur dignité citoyenne !

Cette action militante est probablement une première (une première demande il y a un an, plus brouillonne, avait servi de ballon d’essai : la CNIL n’a jamais répondu et le SIM a tapé en touche ! Cette fois je ne les lâcherai pas !!)

Je vous engage instamment à vous approprier à votre tour cette démarche, d’une importance capitale pour préserver les libertés des patients comme des soignants ! Si je reste seul, avec 24 patients, nous n’aurons aucune chance d’être pris en considération et le fichage (c’est à dire tôt ou tard la sélection des patients) va s’imposer rapidement comme une évidence ; si nous sommes 10 psychiatres en France et 200 patients, cela aura une toute autre ampleur...

L’exemple du CNRBE doit nous inspirer : le conseil d’état a annulé le fichier base-élèves car le ministère n’avait pas respecté le droit d’opposition et la finalité des interconnexions !

Je vous remercie de vous associer à cette démarche militante, d’y consacrer un peu de temps et d’énergie avant cette rentrée qui risque d’être éreintante : c’est un combat urgent mais de longue haleine, et qui en vaut la peine !!

Je reste à votre entière disposition pour toute information ou tout conseil utiles.
Salutations militantes,
Olivier Labouret

(PS : merci de diffuser largement aux collègues psychiatres et psychologues hospitaliers !)

Documents joints
   * courrier collectif Droit d’Opposition patients (Word – 26.5 ko)



Pays Basque
Loi HPST : la psychiatrie dénonce
14/12/2010
F.O.

Le syndicat CGT du Centre hospitalier de Bayonne dénonce les dernières réformes politiques de santé concernant la psychiatrie publique et affiche son soutien à la Commission régionale psychiatrique CGT Aquitaine reçu ce jour, 14 heures, à la direction de l'Agence régionale de santé.

En remettant le programme intitulé «Pour un nouvel élan de la psychiatrie française, vers une politique de santé mentale», la commission régionale psychiatrie d'Aquitaine entend dénoncer «des choix politiques qui ne sont plus en cohérence avec les principes même du service public».

Pour elle, le redécoupage territorial dans le cadre de la loi Hôpital Patient Santé Territoires (loi HPST) conduit à une disparition de la psychiatrie de secteur définie par la circulaire du 15 mars.

«La réforme en cours induit la marchandisation du système de santé, avec la mise en place de valeurs inspirées du modèle libéral : rentabilité, productivité, management, clientèle...», ont indiqué ses membres.


Des personnes manifestent pour la santé mentale
Publié : 08 décembre 2010

FREDERICTON - Le simple geste de joindre les mains a attiré l'attention du gouvernement du Nouveau-Brunswick.

Des centaines de personnes se sont tenues les mains au centre-ville de Fredericton, mercredi, afin d'attirer l'attention sur ce qu'elles appellent le manque de services pour les enfants et adolescents atteints de maladie mentale.

L'organisatrice Maureen Bilerman a indiqué qu'elle a eu l'idée après avoir pris trois ans pour trouver de l'aide pour son adolescente, atteinte de trouble bipolaire.

Elle veut que le gouvernement applique les recommandations faites en 2008 par le défenseur des enfants et de la jeunesse, Bernard Richard.

Dans son rapport, M. Richard recommandait la création d'une institution et une meilleure collaboration pour les services aux enfants et adolescents souffrant de problèmes complexes.

La ministre du Développement social, Sue Stultz, a précisé qu'elle attendait le rapport final de M. Richard au début de l'année prochaine avant de décider quoi que ce soit.


Les néonaticides largement sous-estimés en France
Par Vincent Olivier
publié le 09/12/2010

Pédiatre, épidémiologiste, chercheuse à l'Inserm, Anne Tursz* poursuit, année après année, son travail autour de l'enfance, qu'il agisse de maltraitance du déni de grossesse où comme ici, des néonaticides (définis comme un infanticide survenant dans les 24 premières heures de la vie).

Il y a en France, selon vous, plus de 5 fois plus de néonaticides que ce qu'en disent les statistiques officielles. Comment être vous parvenue à cette estimation?

Nous avons croisé les données de 26 tribunaux avec les statistiques officielles de mortalité dans trois régions: la Bretagne, l'Ile-de-France et le Nord-Pas de Calais. Résultat: nous avons repéré 2,1 néonaticides pour 100 000 naissances, contre 0,39 selon les statistiques officielles. Autant dire qu'il y a une sous-estimation massive de ce phénomène, au point que le pourcentage de 2,1 est, lui aussi, vraisemblablement en deçà de la réalité. Dans un 2ème temps, nous avons comparé le profil de ces mères avec celui de la population générale, et nous avons analysé le contenu de leurs expertises psychiatriques et médico-psychologiques. 

Définition

Les néonaticides sont définis comme un infanticide survenant dans les 24 premières heures de la vie.

Quel est donc le profil de ces mères ?

Elles sont toutes dans une extrême solitude morale, dévouées à autrui, très dépendantes - de leur mère, puis de leur compagnon. Leurs carences affectives, profondes, remontent à leur plus jeune âge, au point qu'elles ne se sentent pas autorisées à prendre une décision par elles-mêmes. Mais, à la différence des parents de bébés secoués, elles n'ont le plus souvent pas subi de violence durant leur enfance. 

Autres caractéristiques : un tiers d'entre elles avait au moins 3 enfants, plus de la moitié vivait avec le père de leur enfant, les 2/3 avaient une activité professionnelle et leur catégorie socioprofessionnelle justement ne diffère pas de celle des femmes de la population générale. 

S'agit-il d'un déni de grossesse ?

Non, aucune de ces femmes n'était dans ce cas là: il ne s'agit pas de déni mais d'une situation de détresse totale, d'une sorte de stratégie pour se rassurer, pour éviter l'inéluctable. Il n'y avait pas non plus de maladie mentale, de schizophrénie, ni d'altération de leur discernement au moment des faits. En d'autres termes, ces femmes ne sont ni des monstres ni des folles. 

En outre, celles qui avaient déjà des enfants étaient de bonnes mères, au sens général du terme. Aucune n'avait recours à la contraception (par oubli ou pas refus de principe, souvent du conjoint d'ailleurs), la plupart ont caché leur grossesse à leur entourage et toutes ont mis l'enfant au monde seules, en secret. 

Qu'en est-il du père ?

Dans les tribunaux, il est souvent considéré comme celui qui n'est responsable de rien, même si certains ont reconnu qu'ils avaient "des soupçons". Je pense également à ce père qui avait dit à sa femme "Si tu m'en fais un 3ème (sic) je te quitte", sans mesurer la portée de sa phrase. Mais certaines femmes protègent aussi leur mari pour éviter que celui ci se retrouve aussi en prison et, du même coup, que les enfants soient placés en institution ou en famille d'accueil. 

Une dernière observation tout de même : certes, ces pères ne sont pas forcément irresponsables, certes, ces mères méritent, pour la plupart d'entre elles, notre compassion. Mais il ne faudrait pas oublier pour autant que la principale victime, c'est l'enfant.


Reuters
Publié le 13/12/2010
Le procès d'un meurtre relance le débat sur la récidive

L'ouverture lundi du procès du meurtrier présumé d'une jeune fille tuée dans le RER relance le débat en France sur la récidive, les expertises et le suivi des criminels sexuels.

Thierry Deve-Oglou, 43 ans, qui comparaît devant la cour d'assises de Pontoise (Val-d'Oise), est accusé d'avoir tué de 34 coups de couteau le 25 novembre 2007 dans une rame du RER D Anne-Lorraine Schmitt, 23 ans, après avoir selon le dossier tenté de la violer.

L'empreinte génétique de l'accusé, qui s'était blessé lui-même, a été décelée sur le corps de la victime. Thierry Deve-Oglou, qui a reconnu les faits, encourt la réclusion à perpétuité. Le verdict est attendu mercredi.

Thierry Deve-Oglou avait été condamné à cinq ans de prison dont deux avec sursis pour le viol d'une femme sous la menace d'une arme le 25 janvier 1995, déjà dans une rame du RER D.

Il a purgé deux ans de prison avant de bénéficier d'une libération conditionnelle. L'accusé travaillait au moment des faits chez un négociant en bois, où il était bien noté par sa hiérarchie. Son entourage l'a décrit comme renfermé et impulsif.

Le secrétaire général de l'UMP, Jean-François Copé, s'est prononcé pour l'affectation de jurés populaires aux juridictions d'application des peines pour éviter la répétition de tels cas.

"Nous ne pouvons pas rester sans rien faire. Cette réforme est absolument nécessaire. L'idée qu'il y ait des jurés populaires pour l'application des peines est absolument essentielle à mes yeux", a-t-il dit sur France Info.

Les expertises réalisées lors du premier procès de 1996 avaient conclu que l'accusé n'était pas un malade mental et il n'avait pas été jugé dangereux.

EXPERTISES EN QUESTION

Des expertises contradictoires ont été rendues dans l'affaire Schmitt, deux concluant que le meurtrier présumé ne souffrait d'aucun trouble mental, mais la troisième concluant à une "dangerosité psychiatrique extrême" du fait d'une psychose.

Un collège d'experts désigné pour trancher a conclu à son entière responsabilité et, tout en excluant une maladie mentale, a parlé de "troubles de la personnalité".

Le général Philippe Schmitt, père de la victime, a milité après le crime dans des associations pour que soit durci le traitement judiciaire des criminels sexuels.

Il conteste notamment le régime carcéral français qui, par le truchement de réductions de peines automatiques ou quasi automatiques, fait que les condamnés criminels n'exécutent la plupart du temps qu'environ la moitié de leurs condamnations.

Les personnes ayant soutenu le général, notamment l'Institut pour la justice, proche de la droite, estiment que les experts psychiatres et psychologues travaillent mal en France au plan judiciaire et réclament de nouvelles règles.

La psychiatrie, qui n'est pas une science exacte, a déjà conduit à des diagnostics judiciaires problématiques. L'Union syndicale des magistrats (USM, majoritaire) se dit favorable à la création d'un institut pour améliorer le recrutement et la sélection des experts dans tous les domaines.

Concernant les libérations conditionnelles, le syndicat souligne que, même s'il avait purgé une peine de dix ans de prison ferme pour la première affaire, soit le double de sa peine, Thierry Deve-Oglou aurait été libre en 2007.

L'USM répète qu'il est à ses yeux impossible à des agents de probation chargés chacun de centaines de dossiers de détenus, d'assurer un suivi efficace de chaque personne. Thierry Deve-Oglou n'y était pas soumis au moment des faits.

Cette affaire avait amené Nicolas Sarkozy à faire voter la loi sur la "rétention de sûreté", qui permettrait de maintenir enfermées, après l'exécution de leurs peines, les personnes condamnées à plus de 15 ans de réclusion et jugées dangereuses.

Le Conseil constitutionnel a interdit l'application rétroactive de ce texte, car il fonde la détention non sur un crime mais sur des faits futurs hypothétiques.
Thierry Lévêque, édité par Yves Clarisse




laMarseillaise

Prédictibilité illusoire
06-12-2010 

Quelle prise en charge pour les auteurs de violences sexuelles ? Une des questions auxquelles les professionnels de la psychiatrie ont tenté de répondre vendredi à Marseille, lors d'un colloque sur les troubles comportementaux.

Sous un titre abscons pour la plupart des lecteurs « apport des neurosciences au confluent de la psychiatrie et de la justice », un important colloque s’est tenu vendredi à l’amphi HAI de la Timone. Cette journée a été organisée sous l’égide de la clinique universitaire et psychiatrique, dirigée par le Pr Christophe Lançon ainsi que sous l’impulsion du tout nouveau Centre de ressources interrégional pour la prise en charge des auteurs de violences sexuelles CRIR-AVS.

De cet événement hospitalo-universitaire, qui s’adressait en priorité aux professionnels du secteur psychiatrique, on peut en retirer un certain nombre d’idées sur la réalité des personnalités violentes ainsi que l’actualité de certaines thérapeutiques à l’œuvre depuis quinze ans, pour finir par les changements législatifs récents (loi du 25 février 2008) créant la rétention de sûreté pour les personnes condamnées à plus de quinze ans de réclusion criminelle.

Chose peu courante dans un colloque de la spécialité psychiatrique, l’invitation d’un généticien, le Pr Pierre Roubertoux, en raison de ses travaux sur l'hypothèse d’un gène de la violence. « On a pu penser qu’ils étaient impliqués ceux portés par le chromosome Y, liés aux neuromédiateurs excitateurs, aux endrogènes, à la sérotonine », commence-t-il par dire. Pour autant, les choses se complexifient puisque le gène code lui-même des protéines et l’on passe d’une causalité déterministe à une causalité probabiliste, en raison des erreurs dans le processus de codage. Conclusion les gènes candidats ne sont pas valides. Ouf ! on est quand même rassuré la perspective eugéniste s’éloigne.

Bien que participant au CRIR-AVS, le Pr Christophe Lançon joue dans ce débat le rôle d’empêcheur de tourner en rond. Dans une intervention volontairement absurde, il explique rien de moins que le concept de personnalité ne correspond qu’à du verbiage et que de ce fait, il ne saurait définir les troubles de la personnalité ? Le professeur en psychiatrie joue l’aiguillon et se moque de la localisation systématisée d’une géographie du cerveau des structures du lobe préfrontal, identifié abusivement comme le siège des actions violentes.

Cependant on cesse de sourire à la présentation de l’exposé du Pr Florence Thibaut sur le traitement hormonal des auteurs d’agressions sexuelles. Les traitements anti-androgènes associés aux antidépresseurs sérotoninergiques permettent de réduire les pulsions sexuelles, après consentement éclairé et plus précisément, suite à un à une condamnation d’une peine de prison ferme et d’une injonction thérapeutique.
ANTONIO MOREIRA




apcars

Le psychiatre Daniel Zagury dénonce “la stigmatisation démagogique” de la récidive
Article de Patricia Jolly,
paru le 10/12/10 sur lemonde.fr

Le procès de Thierry Devé-Oglou - accusé du meurtre d’Anne-Lorraine Schmitt en 2007 et déjà condamné pour un viol remontant à 1995 - relance le débat sur la récidive des délinquants sexuels, et sur la fiabilité des expertises psychiatriques déterminant leur “dangerosité”.

Daniel Zagury, expert psychiatre près la cour d’appel de Paris, souligne que cette dangerosité est “une notion prospective, statistique, probabiliste dont la certitude est exclue , et que si le psychiatre a sa place dans l’évaluation de la dangerosité, il n’en a pas l’exclusivité”.

“Il ne s’agit plus pour le psychiatre de diagnostiquer et traiter une maladie, rappelle-t-il, mais de pronostiquer que le sujet est porteur - ou non - de facteurs de risque.” Et cette opération n’est pas aisée. “Car le coupable de la récidive devient l’expert psychiatre, ou d’autres acteurs de la chaîne pénale auxquels on reproche d’avoir fait une mauvaise évaluation”, déplore le docteur Zagury.

“Cette stigmatisation démagogique est contre-productive, estime-t-il, car elle terrorise les acteurs de la chaîne pénale tout en offrant aux pervers une incitation à la récidive, puisqu’ils n’en sont plus tenus pour responsables.”

Le risque zéro est une quête “illusoire car inhumaine”, selon le docteur Zagury, qui dénonce “l’utilisation de ces drames humains à des fins politiques et électoralistes”.

Diminuer encore ce phénomène de récidive lui semble cependant possible. “La balle est dans le camp des politiques, assure-t-il. Ils doivent contribuer à mettre en place une chaîne d’interventions rationnelles, et adopter - comme c’est le cas au Québec - le même discours que tous les autres acteurs de cette chaîne sur l’efficacité de la libération conditionnelle et de l’encadrement par rapport à la récidive.”

Il s’agit notamment, selon le docteur Zagury, de se dégager de l’obsession des soins et des traitements, pour favoriser “un contrôle bienveillant mais ferme, à base d’accompagnement thérapeutique et de balisage du parcours”.

“La rencontre avec l’agent de probation et d’insertion ou le travailleur social est tout aussi utile que le soutien thérapeutique, conclut le docteur Zagury. Car ce qui pousse le délinquant sexuel à la récidive le plus souvent n’est pas une pulsion, mais un sentiment d’isolement et d’abandon.”



dimanche 12 décembre 2010

Olivier Labouret : Le fichage des patients (et autres déviants... ) en psychiatrie
17 novembre 2010

QUAND LE CONTRÔLE PERD LE CONTRÔLE

On ne peut aborder la problématique du fichage en psychiatrie, sans la replacer dans la logique à l’œuvre dans l’ensemble de la société française – sinon mondiale – aujourd’hui, où de nouvelles technologies de contrôle social se développent, au risque, paradoxalement, d’échapper à tout contrôle citoyen. Le fait est que le fichage aujourd’hui se généralise et s’accélère dans tous les domaines Comment, et pourquoi ?
- On peut distinguer quatre grands domaines, dont la psychiatrie est à l’intersection : fichage policier, des pauvres, des autres populations à problèmes, des malades.
- On va voir que l’évolution du fichage présente trois caractéristiques : il devient prédictif, il s’opère sous le couvert de la lutte contre la fraude, il tend à l’interconnexion.
- Il obéit à une finalité, une intentionnalité. Théorie paranoïaque du complot ? Non : la paranoïa est du côté des ficheurs, pas des fichés ou des lanceurs d’alerte ! Le fichage est l’instrument d’une politique bien déterminée, le symptôme de la fuite en avant d’un système économique qui cherche, par ce moyen technique parmi d’autres, à se perpétuer coûte que coûte. Nous essaierons de comprendre de quelle politique, de quel système il s’agit...

LES QUATRE GRANDS DOMAINES DU FICHAGE

1. Policier


Plus de vingt lois sécuritaires votées en dix ans, et plus de soixante fichiers de police ayant cours aujourd’hui !

Ainsi les fichiers de police PASP [2] et EASP [3] décrétés par le ministre de l’intérieur à la fin de 2009 :
- au mépris de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL), « autorité indépendante » dont les membres sont nommés par l’État, la présidence assurée par un sénateur de droite, et les avis, même mollement protestataires, non pris en compte (comme dans la loi HADOPI [4] - au mépris du Parlement (projet de loi Bénisti-Batho sur le contrôle des fichiers de police) ;
- au mépris de l’opinion publique (forte mobilisation du Collectif « Non à EDVIGE [5] »).

Le fichage policier prédictif se généralise c’est la simple intention ou suspicion de commettre un délit qui est visée, et non plus le délit lui-même. On touche là à la dimension magique, au rôle de prophétie auto-réalisatrice du mythe sécuritaire :
- fichier PASP encore, lois « Estrosi » sur les bandes organisées, de rétention de sûreté, FNAEG [6] ;
- propositions insistantes des députés UMP Bénisti (fichage de l’ADN à la naissance) et Lefebvre (qui a remis au goût du jour le dépistage des troubles du comportement à trois ans) : propositions extrêmes mais banalisées dénotant l’évidente tentation eugénique du pouvoir politique en place ;
- loi LOPPSI [7] qui autorise l’espionnage de toutes les communications électroniques par la police (après les publicitaires).

2. Socio-économique


Au prétexte de « lutter contre la fraude » (alors que la fraude aux prestations sociales est dérisoire par rapport à la fraude fiscale), se met en place un fichage généralisé des pauvres :
- fichier RNCPS [8] prévu dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, créé par décret le 16 décembre 2009, et qui a reçu le prix Orwell aux BBA [9] 2009 (distinction parodique attribuée par des organisations internationales de défense des droits de l’Homme) : interconnexion massive des organismes sociaux à l’aide du NIR [10] ;
- fichier @RSA [11] : interconnexion de la caisse d’allocations familiales avec pôle-emploi et le conseil général ;
- projet d’interconnexion de ces fichiers avec l’administration fiscale, et de « fichier des fichiers » (Warsmann, autre député UMP) : interconnexion de toutes les administrations entre elles (collectivités locales et organismes sociaux...) — et pourquoi pas demain, l’ensemble des données de santé et la police ?

3. Autres populations à problèmes ciblées jeunes, étrangers...

- interconnexion largement illégale des fichiers de l’Éducation nationale (Base élèves, Sconet [12] avec mairies, services sociaux, pôle-emploi... et préfectures dans le cadre de la loi de prévention de la délinquance (LPD) et de la politique d’expulsion des étrangers en situation irrégulière ;
- et même fichage de ceux qui s’opposent au fichage ! (fichier MOSART [13] des enseignants-désobéisseurs qui refusent de renseigner les évaluations de CM2 ou la Base élèves).

4. Le fichage s’aggrave également dans le champ de la médecine, en opposition directe avec la déontologie

- fichage de chaque médecin dans le RPPS [14] : création d’un traitement de données à caractère personnel (décret du 6 février 2009), pour une meilleure « traçabilité »  [15] et sécurité de l’offre de soins ;
- lutte contre la fraude aux indemnités journalières (particulièrement évocatrice de l’idéologie sous-jacente au fichage) : si les arrêts de travail augmentent, ce n’est pas parce que le monde du travail managérial néolibéral devient de plus en plus précarisant, stressant, dépressogène voire suicidogène, mais c’est parce que la fraude individuelle augmente avec la complaisance des médecins. Pour y mettre bon ordre, on a désoi niais recours au contrôle patronal des arrêts de travail, à leur télétransmission à la caisse primaire d’assurance maladie, au fichage et aux sanctions pour les trop gros prescripteurs (pénalités financières envisagées depuis 2009)...
- attaques de plus en plus systématiques contre le secret médical : transmission de données concernant la santé dans le fichier RSA, la loi Boutin sur le logement, la réforme du régime des tutelles... évitée pour le moment dans la LPD et le projet de loi pénitentiaire ;
- attaques contre le secret médical également en psychiatrie : diffusion informatique nationale des avis de recherche des « fugueurs », contrôle renforcé des sorties des patients hospitalisés sous contrainte (circulaire du 11 janvier 2010) et du suivi des patients faisant l’objet d’une condamnation pour infraction à caractère sexuel. Réforme imminente de la loi de 1990, élargissant le champ des soins sous contrainte administrative et annonçant le retour du grand renfermement... à domicile !
- Il faut savoir que si la LPD a entériné la notion de secret professionnel partagé, le secret médical reste lui inaliénable et s’impose à tout soignant en psychiatrie (article 4 du Code de déontologie).
- attaques contre l’indépendance des médecins (cf. articles 5 et 95 du Code de déontologie) : loi HPST [16] instaurant un hôpital-entreprise dirigé par un seul patron, management par objectifs des pôles, contractualisation comportant un intéressement à l’activité. Incitation systématique à « faire du chiffre » : rentrer des données et ficher davantage.
- relance du Dossier Médical Personnel (DMP) [17], promu par le Conseil National de l’Ordre des médecins (CNOM) et un Groupement d’intérêt public (GIP-DMP), à travers une rhétorique auto-persuasive portant sur la « confiance » des patients et des médecins, sur une « évolution inéluctable » permettant des « opportunités industrielles créatrices de valeur », malgré les réserves de la CNIL (« la sécurité n’est pas satisfaisante ») [18] : cette usine à gaz est un exemple typique de la fuite en avant technoéconomique du complexe médico-industriel.

Bref, trois caractéristiques à l’extension du fichage actuellement dans tous les domaines : prédire tous types de troubles pour les tuer dans l’œuf, culpabiliser et sanctionner les fraudeurs potentiels, interconnecter les fichiers entre eux. Cette triple tendance marque bien une intentionnalité, une volonté politique d’utiliser les nouvelles technologies dans un but normatif et sécuritaire, d’exclure toute forme de déviance et de renforcer la conformité comportementale à la norme socio-économique [19].

Se dessine bien là un projet de société paranoïaque de contrôle biopolitique et panoptique, de sélection eugénique (décrit par Deleuze, Foucault, Orwell, Huxley...) : il s’agit non seulement d’écarter les mauvais éléments improductifs, mais de ficher chacun d’entre nous, pour dissuader toute défaillance, « programmer l’efficience » (Castel), conditionner l’amélioration des performances individuelles, conformément aux valeurs supérieures du profit et de la concurrence. Le fichage informatique est mis au service du mythe évolutionniste de l’homme post-moderne, le travailleur et consommateur parfaitement adaptable, égoïste et servile réclamé par la productivité industrielle de la mondialisation néolibérale... Nombre d’auteurs ont fait ce lien entre nouvelles technologies, économie capitaliste et idéologie sécuritaire : Laïc Wacquant, Naomi Klein, Mathieu Rigouste, Mireille Delmas-Marty... Et Alain Baguer, président du groupe de contrôle des fichiers de police et de gendarmerie créé par le ministère de l’Intérieur, et dirigeant d’une entreprise privée de conseil en sécurité !

La psychiatrie est le domaine par excellence où s’exerce ce traitement symbolique de la défaillance et de la déviance, que la métaphore neuro-scientiste prétend inscrire jusque dans nos gènes, rassurant la masse des normopathes sur sa bonne santé mentale, par là mise à l’écart du fou désigné comme dangereux. Bien naïf qui Penserait que ce domaine puisse dès lors échapper à l’intention d’étendre le réseau du contrôle policier à l’intérieur même du cerveau de chacun d’entre nous !

FICHAGE DES FOUS, FOUS DU FICHAGE


En Psychiatrie, en effet, le fichage des patients et des soignants progresse également. Il faut distinguer deux aspects :

Recueil d’Informations Médicalisées en Psychiatrie (RIMP) obligatoire depuis le ler janvier 2007 : « afin de procéder à l’analyse médico-économique de l’activité de soins », vingt-sept données sont renseignées, dont le diagnostic CIM-10 [20] et le mode d’hospitalisation [21]. Le RIMP permettra une tarification à l’activité, principale composante de la Valorisation de l’activité en psychiatrie (VAP), dont la mise en place est sans cesse retardée (la date-butoir du ler janvier 2009 étant passée, on parle maintenant de 2012). Ces données constituent un vaste fichier nominatif, elles sont conservées au Service d’information médicale (SIM) et transmises tous les trois mois à l’Agence de traitement de l’information hospitalière (ATIH), alors anonymisées. Le RIMP, en attendant la VAP, sert déjà, abusivement puisque ce n’est pas sa finalité, à dresser une comptabilité analytique des actes effectués dans chaque établissement psychiatrique. Le médecin responsable du SIM est le garant de la confidentialité et de l’anonymat des données qu’il recueille et transmet (article R6113-5 du Code de la santé publique — CSP).

Dossier Patient Informatisé (DPI), qui comprend tout ou partie des données du RIMP, auxquelles s’ajoute le dossier médical personnel (observations des soignants, courriers médicaux, résultats d’analyses biologiques, traitements médicamenteux, etc.). Les informations constituant ce dossier ne doivent être transmissibles qu’aux personnes susceptibles de prendre en charge le patient, et renseignées par elles : chaque soignant a son code, et théoriquement n’a le droit d’accéder qu’aux dossiers des patients dont il s’occupe. Lui seul en effet, par le bon usage qu’il en fait, peut garantir la confidentialité des données dont il a connaissance, qu’il enregistre et dont il est responsable (charte d’utilisation du logiciel, dont on va reparler). La finalité affichée du DPI est de favoriser la transmission (instantanée) des informations et la « traçabilité » exigée par la Haute autorité de santé (HAS) [22] pour diminuer le risque d’erreurs — ou plutôt en retrouver les auteurs [23].

Le fichage en psychiatrie est donc une réalité, ainsi que le risque de trahir la confidentialité des données personnelles concernant chaque patient : rien n’interdit en effet techniquement la transmission des données du DPI ou du RIMP à un tiers ou leur interconnexion avec d’autres fichiers, par exemple policiers ou financiers. Les seules barrières sont réglementaires (décret de confidentialité du 15 mai 2007), déontologiques (secret professionnel et médical, « garantie » apportée par le médecin SIM dans le CSP) et légales (« chaque personne a droit au respect de sa vie privée » : article 9 du Code civil repris dans l’article 8 de la Convention européenne des droits de l’Homme). Ce « risque d’atteinte aux libertés individuelles au profit de certains organismes, notamment administratifs, financiers ou assurantiels », ces dangers d’interconnexion et de subtilisation ont été pointés par le Comité Consultatif National d’Ethique (CCNE) dans son avis n° 104 du 29 mai 2008 applicable « point par point » à la psychiatrie [24]. Il a valu au RIMP un « césar de la surveillance » aux BBA en mars 2009. Le même risque d’interconnexion a été dénoncé par la Commission des droits de l’Homme de l’Organisation des Nations unies pour le fichier Base élèves, sans que le gouvernement en tienne compte... De fait, des affaires de piratage à grande échelle de données confidentielles ont éclaté un peu partout dans le monde (Virginie, Allemagne, Norvège...) [25].

Pour autant, l’informatisation des données personnelles avance au pas de charge en psychiatrie, avec une emprise croissante du SIM sur le corps médical :

- caractère obligatoire de l’informatisation, en dépit de l’avis du CCNE qui préconisait une démarche volontaire : RIMP depuis le ler janvier 2007, diagnostic CIM-10, ordonnance informatisée (OI) dont la mise en place ne souffre aucun retard ni débat (en cas d’erreur ou d’incident, la mauvaise volonté humaine est toujours mise en cause, jamais la technique ! Et pendant que l’OI se déploie, les soignants se détournent d’autres préoccupations autrement plus gênantes...) ;

- identito-vigilance : dans le but de supprimer les erreurs perturbant une bonne facturation, se sont mises en place dans les établissements des « cellules d’identito-vigilance », sur le modèle de l’hémato-vigilance. À croire que l’identité (comme la viande bovine ?) ça doit être saignant. Les documents officiels [26] emploient une rhétorique inquiétante de contrôle omnipotent des identités, là encore teintée d’eugénisme : il s’agit textuellement de « gérer, contrôler, créer des identités » — et même de « lancer des opérations d’épuration massive », comme si la détermination numérique de l’identité prenait désormais le pas sur l’identité réelle du patient, et que celui qui ne peut être soigné pouvait désormais être nié dans son identité même, sinon éliminé !

- carte d’alias : c’est une mauvaise réponse à la non-prise en compte du droit d’opposition. C’est la possibilité pour le patient qui souhaite conserver l’anonymat, d’être enregistré sous une fausse identité (d’après le SIM de notre établissement qui l’a mise en place, son usage doit rester exceptionnel : toxicomanes – réminiscence de la loi de 1970, familles du personnel, personnalités... C’est le SIM qui procède à la création d’une anagramme à partir du vrai nom, qui reste par ailleurs lisible sur le logiciel de facturation. Le nom du patient reste donc accessible et ses données personnelles sont quand même enregistrées). Tous les logiciels ne permettent pas cette possibilité. En tout cas, aucune information claire n’est apportée au patient, et il n’existe pas de réglementation connue !

- charte d’utilisation du DPI, telle que la charte Cortexte, réglementant l’accès au DPI [27]  : « Il est interdit de consulter des dossiers de patients dont on n’a pas la charge (...) Chaque utilisateur est responsable du respect du secret professionnel sous l’autorité de l’encadrement. Le SIM réalisera a posteriori un contrôle mensuel des dossiers consultés sur trente professionnels tirés au sort (toutes fonctions confondues) (...) Toute intrusion injustifiée sera portée à la connaissance de son chef de service qui jugera de la suite à donner ». On voit le caractère artisanal, bricolé des contrôles de confidentialité, l’absence de tout réel garde-fou technique à un accès abusif, ce qui permet d’accréditer que la confidentialité ne peut être véritablement garantie.

En l’absence d’une finalité clairement déterminée (illégale si l’on se réfère à l’article 6 de la loi n° 78-17 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés du 6 janvier 1978 modifiée), la VAP étant sans cesse retardée et pas forcément réalisable, l’objectif de cette informatisation galopante apparaît manifestement économique et sécuritaire :

- utilisation détournée par les directions hospitalières de la comptabilité analytique, pour évaluer arbitrairement l’activité des unités, voire de chaque membre du personnel et ajuster les moyens alloués (officiellement « Cortexte n’est pas fait pour évaluer une charge de travail », mais pourtant on assiste bien à une « redéfinition des effectifs structure par structure en fonction de l’activité constatée » [28]. Le RIMP est ainsi utilisé de façon déloyale pour mettre en concurrence les soignants et les services entre eux, laissant planer une menace sur ceux qui travaillent le moins, les plus mauvais, et encourager les autres à travailler plus...

- inadéquation de cette comptabilité analytique avec les activités de soins ambulatoires, qui, par définition, ne « rentrent pas dans les cases » : par exemple, les activités ergothérapiques ne sont pas prises en compte, car font doublon avec les autres prises en charge ; les temps de réunions, d’accompagnement, de négociations ou d’échanges informels sont sous-évalués quand ils ne comptent pas pour rien... Plus largement, l’activité réelle des centres médico-psychologiques (CMP) devrait se compter en négatif car elle s’effectue en filigrane, reste sous- jacente, là où le recueil des actes ne retient que la partie émergée de l’iceberg. Au fond, c’est la philosophie-même des soins de prévention qui échappe à toute comptabilité « positiviste » : par définition, en termes de prévention, le travail effectué c’est tout le travail qu’on permet de ne pas faire. Mieux on travaille, moins on voit le patient : en forçant à peine le trait, en psychiatrie, mieux on travaille, moins on travaille !

- déploiement de l’informatique présenté systématiquement lors des échanges (collèges du SIAM localement, et sur le plan national, rhétorique du CNOM, du GIP-DMP et de la HAS à travers les procédures de certification...) comme une évidence, une modernisation incontournable et représentant un marché porteur, permettant accélération, sécurisation et traçabilité de la transmission des informations (cela dénote l’idéologie néolibérale comportementaliste de la « responsabilisation des acteurs » et de l’amélioration continue de la qualité et de la performance, repérée par exemple par Jean-Pierre Le Goff)...

- En définitive, l’informatisation des données personnelles en psychiatrie vise à assurer une gestion concurrentielle optimale des troubles et des budgets. Il s’agit surtout, comme dans l’Éducation nationale et le travail social, d’habituer les individus, patients comme soignants, à l’évidence normative du fichage, de dresser les consciences et resserrer les rangs derrière la bannière de la mondialisation des échanges... [29]

LA RÉSISTANCE ÉTHIQUE CONTRE LE FICHAGE

Contre ces risques liberticides insidieux mais extrêmement graves, différentes actions de résistance offensive ont été discutées ou menées, sans succès jusqu’à présent :

1. Action dans un petit hôpital spécialisé de province pour faire valoir le droit d’opposition à l’informatisation des données personnelles en psychiatrie, auprès du SIM local et de la CNIL :

- notice d’information distribuée aux patients suivis en consultation dans un CMP (du moins ceux susceptibles de recevoir en toute connaissance de cause cette information), rappelant l’article 38 de la loi n° 78-17 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés du 6 janvier 1978 modifiée : « toute personne a le droit de s’opposer, pour des motifs légitimes, à figurer dans un fichier » [30]. Comme motif légitime, la notice évoque l’avis n° 104 du CCNE sur les risques pour les libertés et la confidentialité, notamment du fait du caractère obligatoire du RIMP et du diagnostic comportementaliste de la CIM-10. La notice se termine par la possibilité de faire valoir ce droit d’opposition auprès de la CNIL et du SIM, par l’intermédiaire de son médecin-psychiatre (qui est aussi, dans ce cas d’espèce, président du comité d’éthique de l’établissement).

- Des demandes individuelles
de droit d’opposition ont ainsi été recueillies (très variées, leur motif légitime n’étant pas toujours explicite) : d’abord quatorze, puis finalement vingt-deux. Elles ont été adressées en juillet 2009 au SIM et à la CNIL, accompagnées d’un courrier de la part du médecin-psychiatre avec un argumentaire plus détaillé.

- Argumentaire (sans revenir sur l’avis du CCNE) :

   * Le diagnostic obligatoire utilisé dans le RIMA est comportementaliste (la CIM-10, classification mondiale de l’OMS « des maladies mentales et des troubles du comportement ») : il s’agit d’une classification réductrice et stigmatisante d’idéologie utilitariste, où la « perturbation du fonctionnement personnel », synonyme de trouble du comportement, est assimilée à une maladie mentale. Cette définition objectiviste du trouble par la déviance à l’égard de la norme socioprofessionnelle est un contresens épistémologique absolu, si l’on se réfère à la définition éthique et systémique de la santé comme liberté et création de valeurs (cf. Georges Canguilhem, Henri Ey, Georges Lantéri-Laura, etc.). Un diagnostic aussi chosifiant ne peut que nuire au patient, et porte fondamentalement atteinte à sa vie privée et au secret médical. Il est d’ailleurs maintenant avéré que ces classifications découpant le vécu en tranches et en chiffres, où la conformité à la norme socio-économique est donc le parangon absolu, mais fallacieux, de la bonne santé psychique, obéissent à des arrière- pensées mercantiles commandées par les intérêts de l’industrie pharmaceutique...
   * L’anonymisation du fichier du RIMA se fait a posteriori et non à la source, hypothéquant d’entrée de jeu la confidentialité [31]. Il n’y a pas d’autre garde-fou technique à la divulgation des données personnelles concernant les patients (comme on l’a vu, le médecin SIM est le seul garant de la confidentialité, sans parler des contrôles aléatoires « bricolés » du respect de la confidentialité pour les soignants accédant au DAI...).
   * La finalité de la VAMP, médico-économique, reste en réalité indéterminée, hypothétique, marchande et non soignante, contraire à l’article 6 de la loi sus-citée. Cette finalité est d’ailleurs déjà dévoyée par l’usage de la comptabilité analytique à des fins d’évaluation concurrentielle de la charge de travail des unités et des soignants [32]
   * Le droit à l’information des patients sur leurs droits (droits d’opposition, mais aussi d’accès et de rectification, et droit à l’oubli) est le plus souvent indigent (en dépit de l’arrêté du 15 avril 2008 sur le contenu du livret d’accueil).
   * En conclusion : la défense des droits des patients (vie privée, secret médical...) est une obligation éthique à laquelle nul praticien ne saurait se soustraire !

- Depuis plus d’un an, la CNIL n’a toujours pas répondu, malgré de nombreuses relances... Silence éloquent, qui montre que cette commission, en dépit de sa dénomination, a depuis longtemps choisi l’informatique contre la liberté !

- La DHOS [33] a répondu tardivement à un courrier de la direction de l’hôpital, qui l’interrogeait sur le bien-fondé du droit d’opposition des patients : réponse maniant des tautologies et incantations auto-convaincantes, et se terminant par des menaces (rappel des sanctions disciplinaires et financières auxquelles s’exposent les praticiens qui refusent de renseigner leur activité !). Cette réponse dénie tout droit d’opposition, mais il faut — comme souvent — lire entre les lignes pour déceler une faiblesse dans l’argumentation : pour que les patients n’aient pas de motif légitime de s’opposer, malgré tout, la DHOS avoue que l’établissement doit attester « qu’il met en œuvre toutes les mesures de nature à assurer la confidentialité des données traitées ». Est-ce le cas, si l’on se réfère à la charte Cortexte, ainsi qu’au caractère nominatif injustifié du fichier du RIMA ?

- Enfin, réponse écrite « à côté » du SIM à chaque patient (il ne dit rien quant à la légitimité du droit d’opposition, mais fait part du courrier de la DHOS et brandit l’agrément de la CNIL comme une preuve absolue d’innocuité).

Et maintenant ?
Ces réponses dilatoires incitent à apporter une nouvelle information contradictoire aux patients, et entamer une nouvelle démarche collective auprès du SIM et de la CNIL. En argumentant les motifs légitimes de s’opposer à l’informatisation des données personnelles, par l’avis du CCNE, et en mettant l’accent sur l’impossibilité technique de garantir la confidentialité. Mais aussi en rappelant le Code pénal (articles 226-18 et 226-18-1) : «  le fait de procéder à un traitement de données à caractère personnel concernant une personne physique malgré l’opposition de cette personne » sinon « le fait de collecter des données à caractère personnel par un moyen frauduleux, déloyal [34] ou illicite », est passible de cinq ans de prison et de 300 000 euros d’amende. En cas de réponse à nouveau négative, ou d’absence de réponse, une action en justice apparaît en effet comme le seul recours restant...

2. Autres actions menées

- mobilisation locale : il s’agit sans relâche d’informer le corps médical et les autres soignants, et de tenter de les faire agir... Dans notre établissement, cela passe notamment par des courriers et des discussions, une action déterminée au sein du Comité d’éthique, du Conseil de pôle, du collège du SIM, de la Commission médicale d’établissement... Cette action reste éprouvante, car elle se heurte à la propagande technocratique et au management par l’intimidation et le discrédit.

- mobilisation nationale : par des articles de presse, des textes à diffuser auprès des réseaux syndicaux et associatifs, ainsi qu’une première journée contre le fichage en psychiatrie organisée le 29 mai 2010 par l’association DELIS-Santé Mentale Rhône-Alpes [35]. Un certain nombre de collectifs soignants sont engagés dans la résistance à l’informatisation des données personnelles en psychiatrie, sur lesquels se greffent des individuels dispersés sur l’ensemble du territoire national.

- boycott du diagnostic CIM-10 (grève du codage).
Appel national lancé à deux occasions : en janvier 2007, par les quatre syndicats de psychiatres d’exercice public, en raison de l’absence de visibilité médico-économique du recueil ; durant le premier trimestre 2009, par l’ensemble des médecins hospitaliers menés par le Mouvement de Défense de l’Hôpital Public, pour empêcher la promulgation de la loi HAST. Ces deux mouvements ont été très peu suivis, devant la menace d’une restriction budgétaire... Actuellement, le boycott se poursuit de façon très dispersée et marginale dans les hôpitaux psychiatriques : il consiste soit en un refus pur et simple de renseigner le diagnostic, soit à rentrer un diagnostic non discriminant pour ne pas « pénaliser » l’activité (F99.9 : trouble mental sans précision ; et/ou Z00.4 : examen psychiatrique général). Ce boycott expose à quatre ordres de menaces : verbale (« sabotage », menaces de dénonciation au ministère...), disciplinaire (pour non-respect des obligations de service), budgétaire (restriction des moyens si l’activité n’est pas rentrée correctement : menace absurde car la VAP n’existe pas, mais néanmoins efficace !) et maintenant salariale (article L6113-7 de la loi HAST, menaçant les praticiens qui ne transmettent pas « les données médicales nécessaires à l’analyse de l’activité et à la facturation de celle-ci » d’une retenue sur leur rémunération). L’exemple de la désobéissance dans l’Éducation nationale nous montre que cette dernière menace sera certainement appliquée, mais sans entraîner forcément de conséquences sérieuses : système de caisse de solidarité, sanctions non confirmées par le tribunal administratif...

- action auprès du CNOM au début de 2009, sans réponse satisfaisante.

3. Projets d’actions

- généraliser l’usage de la carte d’alias ;
- après le CCNE, saisir la Commission des droits de l’Homme de l’ONU ;
- recenser toutes les « affaires », les situations illégales dans lesquelles la confidentialité des données informatiques n’a pas été respectée [36]
- constituer un réseau d’assistance juridique ;
- fédérer un Collectif National de Résistance à l’Informatisation des Données Personnelles en Psychiatrie (CNR-IDPPSY), sur le modèle du CNRBE [37] dans l’éducation nationale [38]

CONCLUSION

L’informatisation des données personnelles en psychiatrie soulève des problèmes très complexes, voire insolubles, d’ordre légal, déontologique, éthique, épistémologique... et technique. La confidentialité est un impératif pour éviter le risque effectif de fichage, mais c’est un impératif impossible à réaliser ! (Elle est mise en avant par les textes ou les instances réglementaires, mais sans aucune crédibilité technique : manifestement pour mieux « faire passer la pilule » de l’extension du marché lucratif de l’informatique et de la « sécurité »).

Nous sommes – encore – dans un État de droit. C’est donc sur le terrain de la loi et de la déontologie qu’il faut rester vigilants et contre-attaquer : Code civil, Code de la santé publique, loi Informatique et Libertés, Code pénal, secret et indépendance du médecin...

Une action judiciaire est en effet possible si l’atteinte à la vie privée (à la confidentialité) est prouvée, voire si le droit d’opposition n’est pas pris en compte... Si un haker pouvait pirater un SIM, en toute confidentialité, et le faire savoir ! Porter une affaire exemplaire en justice serait en tout cas l’occasion de démontrer que le fichage est d’ores et déjà une dangereuse réalité ...

La défense des droits de nos patients est un impératif éthique : aucun médecin ne peut accepter de participer à une entreprise de fichage qui visera, tôt ou tard, à les sélectionner. Au nom de quel alibi d’ordre public ou économique la science médicale se ferait-elle le complice de cette résurgence historique tragique de l’eugénisme ?

Nos remerciements à l’association DELIS-Santé Mentale Rhône-Alpes et au Collectif Psyl3, et nos encouragements solidaires à tous les soignants qui résistent pour la défense d’une psychiatrie humaniste.

Notes


[1] Ce texte a été publié dans la Lettre de Psychiatrie française, N° 195, novembre 2010.

Pour joindre Olivier Labouret, du Collectif National de Résistance à l’Informatisation des Données Personnelles en Psychiatrie (CNR-IDPPsy) : o.labouret@ch-gers.fr.

[2] Prévention des atteintes à la sécurité publique.

[3] Enquêtes administratives pour la sécurité publique.

[4] Haute Autorité pour la diffusion des oeuvres et la protection des droits sur Internet.

[5] Exploitation documentaire et valorisation de l’information générale.

[6] Fichier national automatisé des empreintes génétiques.

[7] Loi d’orientation et de programmation pour la performance de la sécurité intérieure.

[8] Répertoire national commun de protection sociale.

[9] Big Brother Awards.

[10] Numéro d’inscription au répertoire de l’Insee.

[11] Revenu de solidarité active.

[12] Scolarité sur le Net.

[13] Module de saisie des absences et retenues sur traitement.

[14] Répertoire partagé des professions de santé.

[15] Voici les médecins traités comme les bovins, « tracés » du pâturage jusqu’à notre assiette !

[16] Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

[17] Et création de l’ASIP (Agence de sécurité de l’information partagée).

[18] Médecins (revue du CNOM) n° 10, mars-avril 2010 ; Le Quotidien du Médecin, 14 avril 2009 et 17 mars 2010.

[19] On retrouve clairement cette tendance dans le rapport Oullier-Sauneron du Centre d’analyse stratégique (mars 2010), commandé par le secrétariat d’État à la prospective et au développement de l’économie numérique, et qui se propose d’appliquer les neurosciences (imagerie cérébrale, sciences comportementales et cognitives...) non seulement dans la prévention en santé publique, mais plus généralement pour influencer les choix des consommateurs et des populations (neuroéconomie, neuromarketing, etc.).

[20] Classification internationale des maladies.

[21] Arrêté du 29 juin 2006. Le nom et le prénom du patient ne font pas expressément partie de ce recueil de données obligatoires, mais sont pourtant systématiquement enregistrés.

[22] Là encore sur le modèle animal, bovin ou pavlovien !

[23] La revue Prescrire a épinglé à de multiples reprises les conflits d’intérêt entre la HAS et l’industrie techno-pharmaceutique.

[24] Réponse de son président, le professeur Grimfeld, à la saisine de l’association « Droits Et Libertés face à l’Informatisation de la Société » (DELIS) (16 décembre 2008).

[25] D’après nos informations, l’anonymisation du RIMP lorsqu’il est transmis à l’ATIH n’est absolument pas garantie, les logiciels de cryptage ayant déjà été percés.

[26] « Quelques recommandations pour la mise en œuvre de l’identito-vigilance dans les établissements de santé », Drs Baudrin et Soler, Commission de coordination régionale des vigilances, DRASS Midi-Pyrénées, juillet 2009.

[27] Exemple local de charte daté de décembre 2006.

[28] Exemples de comptes rendus de réunions d’instances administratives tenues en avril 2009.

[29] Nous ne parlerons pas ici de l’omnipotence, de la déshumanisation que signifie, d’un point de vue symbolique et identitaire, la relation avec l’écran informatique comme miroir narcissique : nous renvoyons aux critiques classiques des technologies de l’information formulées par exemple par Bourdieu, Ramonet, Chomsky, ou encore Biagini et Carnino...

[30] Depuis la modification de la loi en 2004, cet article stipule que le droit d’opposition ne s’applique pas « lorsque le traitement répond à une obligation légale ». Il n’empêche que la légalité du traitement informatique des données personnelles en psychiatrie est contestable sur bien des points, ce qui rend légitime le fait de s’y opposer. Par ailleurs, cette restriction même du droit d’opposition contrevient à l’article 2 de la Déclaration des droits de l’Homme reprise en préambule dans la constitution de 1958, qui rappelle les droits fondamentaux : « la liberté, la propriété, la sûreté et la résistance à l’oppression ».

[31] Les fichiers du RIMA et du DAI ne sont par ailleurs pas clairement séparés.

[32] Sous cette menace permanente typique du management par objectifs et par le stress, il faut donc justifier de son activité, quitte à la surévaluer, pour voir son poste préservé, au détriment du voisin...

[33] Direction de l’hospitalisation et de l’offre de soins.

[34] C’est particulièrement le cas pour les patients hospitalisés sous contrainte !

[35] Le présent article étant la transcription de la communication introduisant la journée.

[36] Exemples d’affaires récentes :

   * éducateur licencié en 2008 dans les Alpes-Maritimes pour avoir refusé de saisir des données nominatives au conseil général ;
   * saisie de dossiers par le procureur dans des CMA (Saint- Gemmes, Blain) ;
   * tableau Microsoft Excel des enfants déficients scolarisés en maternelle dans le Val d’Oise, accessible en un clic (« enquêteur » de l’URAPEI auprès des enseignants) ;
   * « flicage » informatique des soignants (enquête sur Cortexte, sans objection du SIAM, pour soupçonner et dénoncer l’infirmier, auteur présumé d’un procès verbal pour stationnement illicite — enquête rapidement abandonnée...).

... Chaque établissement doit connaître des affaires de cet ordre !

[37] Collectif National de Résistance à Base élèves.

[38] Le Conseil d’État a statué, le 19 juillet 2010, en annulant l’arrêté ministériel portant création du fichier Base élèves : d’une part, parce que cet arrêté a interdit expressément, illégalement, le droit d’opposition à l’enregistrement de données personnelles dans ce fichier ; d’autre part, en raison de possibilités d’interconnexion non mentionnées à la CNIL. Ce succès, quoique relatif (puisque cette « annulation » ne va demander qu’une régularisation du fichier considéré...), doit nous inciter à approfondir rapidement les possibilités d’action en justice.

Pour accéder à l'intégralité de cet article, cliquer ici


La HAS se penche dangereusement sur … la dangerosité psychiatrique ce jour même.
Par guy Baillon

11 Décembre 2010

Le danger est maximal car la Haute Autorité de la Santé, a l’obligation de donner ce week-end des ‘recommandations’ pour que l’Etat ensuite impose en toute tranquillité à tous les français, à la justice, à la police et à la psychiatrie sa façon de réagir à la dangerosité et de la prévenir!
Mais pour ce faire nous constatons que la HAS fait l’impasse sur 40 ans de pratique de psychiatrie de secteur !

Cela signifie que le travail de 1127 équipes de secteur réalisé depuis 1972 est passé hier aux oubliettes ! Toutes ces équipes ont pourtant quotidiennement travaillé et réussi à désamorcer au quotidien les violences. Il n’en est pas tenu compte !
Ainsi de façon inattendue, sur commande de l’Etat, la HAS par un calme week-end de décembre, a fait plancher vingt experts devant une commission ‘ad hoc’ et un public trié sur le volet sur la ‘dangerosité’ avec la tâche de donner des ‘recommandations’ acérées le soir du 12 !

Le danger est extrême pour la psychiatrie de secteur, car si ces recommandations sont conformes à ce qui s’est passé le 10 décembre (seul jour public) la psychiatrie de secteur va être écartée de toute réflexion sur la violence pour des raisons dites scientifiques, comme nous allons le voir. On a du mal à le croire !

Le matin un travail "épidémiologique" a examiné la littérature … "internationale" portant sur la dangerosité psychiatrique des schizophrènes et des maniaco-dépressifs (ce ciblage est dangereux car il fait croire qu’il y aurait pour eux une spécificité du danger !). Il faut savoir que cette démarche "littéraire" est pour la France un piège car cette littérature n’accepte que des références internationales, et comme la psychiatrie de secteur n’existe qu’en France (les professeurs et chercheurs français s’ils veulent être publiés et être connus ne doivent jamais parler du secteur, et les étrangers encore moins) : donc « exit la psychiatrie de secteur de ce débat » ! Aucun auditeur n’a relevé cette énormité qui marque de son sceau la suite du débat.

Ce n’est que l’après midi qu’ont été entendues deux équipes françaises : -l ’une dont l’activité (remarquable) biaise aussi l’analyse car elle fait face à l’ensemble des urgences de Paris, ainsi les 50 équipes parisiennes font l’économie de la rencontre avec les urgences et avec les familles, elle leur enlève la capacité d’acquérir une compétence pour nouer des liens entre urgence et continuité des soins, - l’autre équipe à partir de sa seule expérience a proposé de réfléchir sur le second facteur causal de la violence : ‘le contexte’ dans lequel vit un malade précis. Question centrale, pourtant ce second facteur avait à peine été énoncé dans l’abondante littérature internationale, centrée sur la recherche d’une objectivité de la dangerosité. - De plus ces deux interventions étaient éclipsées par l’honneur réservé à nos amis canadiens qui on le sait n’ont jamais pu installer le secteur au Canada, et à une excellente prestation française sur la neuro-imagerie confirmant qu’il ne fallait pas compter sur elle pour "visualiser" une éventuelle survenue de violence (ouf).

Au total nous avons, en une journée, été obligés de suivre la "commande de l’Etat" voulant réduire le regard à ce qui cernerait une dimension ‘objective’ de l’appréciation de la dangerosité de ces deux troubles psychiques si violemment ciblés.
Il a été tout de suite critiqué par un acteur de Franche-Comté que la stigmatisation commence à partir du moment où l’on désigne une personne avec ‘une maladie’ (prétendue) au lieu de parler de "personnes présentant des troubles du type schizophrène ou maniaco-dépressif".

La question vaste, complexe, difficile, passionnante du "contexte" qui entraine vers une expression violente l’une de ces personnes n’a été abordée que tardivement et du bout des lèvres, comme très, très secondaire. De plus le contexte ‘immédiat’, c’est-à-dire l’attitude hostile, réticente ou accueillante de l’environnement, qu’il soit relationnel ou soignant, devant une personne en grande difficulté psychique n’a été ni évoqué, ni travaillé.

Il faut souligner que les deux notions fondamentales suivantes ont été abordées par les usagers seuls : - ainsi l’intérêt qu’il y a à parler, non pas de dangerosité, dont on sait qu’elle n’a reçu aucune définition scientifique, mais de « vulnérabilité » (terme associant la défaillance ou fragilité personnelle, avec le rôle évident de l’environnement et du contexte immédiat) ; ce terme a été apporté par la représentante des usagers, Claude Finkelstein ; - et la remarque fondamentale selon laquelle toute réponse donnée à une violence d’un patient trouve toujours son appui le plus fort dans la « proximité » (parce que c’est là que se concentrent la connaissance actuelle et passée de la personne, l’appréciation de ses liens, et l’espoir à venir) ; ce terme a été apporté par le représentant des familles, Jean Canneva.

Ainsi le drame de cette journée, réside dans le fait qu’aucun intervenant, aucun membre de la Commission "ad hoc" n’a évoqué la réalité : la France a accumulé une expérience "nationale" considérable de pratique de secteur, faite d’écoute de cette vulnérabilité et d’exercice de cette proximité : depuis 1972 dans 1127 équipes de secteur (830 équipes générales, le reste infanto-juvéniles) ; en 40 ans s’y sont succédées 2 à 3 générations de soignants divers qui ont acquis un ‘savoir-faire’ pluridisciplinaire auprès d’un million et demi de patients chaque année : Eh bien leur expérience n’a pas été prise en compte par l’HAS ce premier jour. Ni analysée, ni jaugée, ni approfondie !

De ce fait, dans l’évaluation que cherche à établir l’HAS, les biais sont nombreux, les manques d’analyse auront des conséquences préoccupantes sur les recommandations, en voici quelques uns : (outre le fait que le terme de dangerosité devrait être écarté car sans référence)
- absence d’un bilan historique mesurant l’effet de la pratique de la psychiatrie de secteur sur un pays entier de 65 millions d’habitants, seul exemple au monde (avec la Suisse !) ayant réalisé cette expérience et à même d’en mesurer le résultat, - absence d’une volonté déterminée de tenir compte dès le début des travaux de la seconde composante de la violence et de la vulnérabilité des personnes en souffrance psychique et de l’approfondir : le contexte entourant la survenue d’une violence : il est essentiel de préciser comment chacun d’entre nous réagit devant la folie, en fonction de quels facteurs
- absence d’analyse « qualitative » des actions qui permettent de diminuer ou éviter la violence (il ne suffit pas de comptabiliser les moyens, les soignants, ni les heures passées ; la qualité de la relation construite pour endiguer la violence est essentielle). L’étude de la « qualité relationnelle » qui est établie par un soignant et son équipe dans l’échange avec un patient et sa famille est une donnée "de base" de tout soin, agissant sur l’éventuelle violence. Nous avons tous appris que c’est là que se construit le soin, c’est là que la ‘confiance’, part indispensable du soin s’élabore, c’est là que commence la ‘continuité de l’attention’ portée à l’autre fondant le tissu sur lequel trajectoires de vie et trajectoire de soin  ‘interagissent’ ; n’est-il pas essentiel de s’interroger sur les facteurs qui favorisent cette ‘qualité’ ?
- absence d’évaluation de la violence vécue par tout patient engagé dans sa psychose et confronté aux réactions négatives de son entourage, lui qui pour se sauver de ses angoisses terrifiantes s’est accroché à la bouée d’une vision délirante du monde, sent alors son entourage et ses interlocuteurs hostiles ; il serait indispensable de savoir évaluer sa peur, laquelle à un moment peut se transformer en attitude défensive comprise comme agressive
- absence, un moment plus tard, de l’évaluation de la violence subie par cette même personne lorsqu’il lui est imposé de s’avouer malade ; les autorités parlent de refus de soin ! alors que la personne est dans la méconnaissance de ses troubles et vit cet ‘aveu’ d’être malade comme une perte d’identité profondément douloureuse
- absence d’évaluation de la souffrance des familles, celles-ci selon les dispositions légales actuelles (loi de 1990, et HDT), livrées à elles-mêmes, se sentent comme des accusateurs de leur enfant, ce que celui-ci leur renvoie ; il leur est demandé de commettre un ‘assassinat d’âme’, d’autant plus insupportable que la majorité du temps les équipes ne les éclairent pas ; les familles non reçues par les équipes sont une fois de plus abandonnées
- absence d’évaluation de la douleur des soignants, celles-ci prenant le relais dans ces mesures se sentent elles aussi accusatrices, et sont vécues comme telles par le patient
- absence d’évaluation des effets négatifs de la loi de 1990 sur l’internement, ses objectifs ont été contradictoires à ceux de la psychiatrie de secteur, en effet elle a désinvesti le travail de secteur pour tout concentrer sur la facilité de réaliser des hospitalisations sous contrainte, les directeurs ont fermé des structures de soin de ville pour renforcer les services d’hospitalisation. De ce fait la prévention a été abandonnée et a été favorisée l’arrivée des violences comme preuve justifiant les soins. Le résultat est là : les chiffres des hospitalisations sans consentement ne cessent de croitre depuis 1990
- absence au total d’évaluation de la capacité actuelle de chaque équipe de secteur pour répondre à la violence. Il serait en effet très pervers de ne pas tenir compte du fait qu’aujourd’hui de plus en plus d’équipes ne sont pas en état d’assumer de façon sereine leur travail, en particulier ne réunissent pas les conditions leur permettant d’affronter les violences des patients : - un certain nombre d’équipes n’ont pas assez de psychiatres (voire n’en ont plus !), d’infirmiers, -pas assez de structures de soins en ville, - pas assez de formation permanente, - n’ont pas pu mettre en route une réflexion théorique suffisante, -ni un travail d’accueil suffisant pour se concentrer sur l’objectif essentiel qu’est « la création d’un lien thérapeutique » suffisant et de bonne qualité pour chaque patient de sa file active, -ni une maturité lui permettant d’éviter certaines équipes de fuir vers des demandes inflationnistes de moyens. (Leur faire des recommandations sans réparer d’abord leur dégradation sera source d’escalade de violences, car les équipes seront de moins en moins disponibles),
- absence de toute évaluation de la non-adéquation des évaluations d’activités demandées par le Ministère de la Santé et par l’HAS à la mission de l’équipe de secteur ; il est demandé aux équipes de limiter leur analyse à l’activité hospitalière, alors que leur mission est la continuité des soins ; elles ne sauraient diviser leur activité en soins hospitaliers et autres, chaque soin pour un patient n’a de sens que dans la continuité de ses divers soins
- absence d’évaluation de l’augmentation des plaintes pour violence faites par les équipes soignantes, faisant penser à une recrudescence de violences ; alors que les analyses fines qui ont été faites (par exemple Patrick Chaltiel à l’observatoire de la violence de l’Hôpital de Ville-Evrard entre 1999 et 2003) montrent que ces plaintes plus nombreuses ne sont pas le signe d’un plus de violences, mais d’un désarroi croissant des soignants depuis 1990, en raison -du démantèlement progressif de certaines équipes, -de l’écrasement par des évaluations calquées sur la médecine et les USA, -de l’assassinat médiatique de la psychiatrie par les médias, -de la formation uniquement biologique des nouveaux psychiatres.

N’y a-t-il donc aucune donnée qui puisse être travaillée, hors des interviews directes des 1127 équipes de secteur, sur leur activité depuis 1972 pour près d’un million et demi de patients chaque année ? C’est inexact !
En effet chaque équipe de secteur établit un rapport d’activité annuel, certes avec les critères secs et inadéquats de l’administration, mais accompagné de commentaires de l’équipe : sachez qu’ils n’ont presque jamais été dépouillés : cela fait 1127 x (1972 à 2010 : 38 ans) = 42.828 rapports dans les archives des directions et du Ministère !

De très nombreux écrits cliniques aussi dans les différentes revues et des rapports des associations scientifiques français ont accumulé peu à peu la « Clinique de secteur », c’est  à dire l’observation et l’évolution des troubles des divers patients au regard d’un outil nouveau et n’existant qu’en France : l’attention continue d’une équipe envers les mêmes patients tout au long de leur trajectoires de soin, pendant un à 30 ans.

L’expérience des équipes de secteur, recevant toutes les pathologies, tous les âges est donc considérable. Une recommandation sur l’avenir autour du thème de la violence ne saurait s’en passer. Si l’HAS limite sa réflexion à la donnée surannée de dangerosité, au lieu de la vulnérabilité, et cale son analyse, non sur l’expérience de 40 ans sur tout le pays, mais sur des données bibliographiques internationales (excluant la France en plus !), son avis ne peut qu’aboutir à l’abandon immédiat ou progressif de la politique de secteur. Ses recommandations se voulant ‘objectives’ ne tiendront pas compte de la réalité française et vont accoucher d’une demande de rigidification des processus de soin ; celles-ci auront une signification agressive à l’égard à la fois des patients, des familles et des soignants. Les malades se sentiront enfermés dans une lutte quotidienne pour se défendre contre un monde hostile et ‘inhumain’.

Notre expérience de 30 ans sur le terrain d’une équipe prouve de façon fondamentale que les violences apparaissent dans le champ psychique, pour ces pathologies psychotiques, comme pour les autres d’ailleurs, à chaque fois que la contradiction est trop insupportable entre ce que vit une personne et ce que répond son environnement.

Nous avons appris que la dangerosité (la violence et la vulnérabilité) de la personne est maximale lorsque ses liens avec les autres sont attaqués ou s’effacent.
C’est précisément la force du travail de l’équipe de secteur, une équipe présente dans la Cité, centrée sur la vie de la Cité de veiller à participer à la construction de ces liens.
A chaque fois : - la perception de la vulnérabilité de la personne, le choix de la proximité comme cadre du soin, -une qualité d’écoute et de soin, -la mise en place d’un temps de travail préalable calme avant tout soin, que nous avons appelés ‘pratiques d’accueil’, -une attention simultanée portée aux problématiques physiques, sociales (logement en premier), et relationnelles de la personne, à chaque fois tous ces éléments travaillés vont transformer la violence agressive de la personne en attention à elle-même, puis en attention aux autres, enfin en appétit et désir de soin à chaque fois que nécessaire, dans la mesure où la société ‘de proximité’ se montre elle-même accueillante et ‘humaine’.

Le danger que court la psychiatrie de secteur pendant ce week-end de décembre est maximal.
Certes nous savons que ces travaux se déroulent sous l’impulsion de personnes très averties Jean Louis Senon et Gérard Rossinelli. JL Senon a fait preuve d’une vigilance, d’une rigueur et d’une détermination exceptionnelles, car c’est beaucoup grâce à lui que la campagne de stigmatisation déclenchée en France en décembre 2008 a décru, tellement il a su mettre en évidence que la violence des patients n’était pas plus forte que celle de l’ensemble de la population, et surtout qu’ils étaient bien plus souvent victimes de délits, preuve de leur vulnérabilité, et G Rossinelli praticien infanto-juvénile profondément attaché depuis 30 ans à la mise en évidence des potentialités très fortes de la politique de secteur pour tous les patients.

Mais la commande de l’Etat est tellement forte que le combat va être rude. Il est essentiel que famille, usagers et soignants s’associent aux travaux de cette Commission et construisent une réalité humaine pour rencontrer les éventuelles violences et les transformer en liens humains.


dijOnscOpe

Psychiatrie citoyenne : Quand les patients deviennent soignants...
Émilie Petit

09 déc 10

Lundi 06 et mardi 07 décembre 2010, le gratin du milieu psychiatrique international s’est retrouvé à Besançon (Doubs), pour un débriefing sur la psychiatrie citoyenne, nouvelle forme de soins prodigués aux patients. C’est donc sous la houlette de Marie-Noëlle Besançon, chef de file de ce courant de pensée, que citoyens, malades, étudiants et professionnels de la santé ont réfléchi, ensemble, à l’avenir de cette psychiatrie encore méconnue...

"Il faut faire évoluer les mentalités"

En ce début des périodes de fêtes, Marie-Noëlle Besançon, chef de file du courant psychiatrie citoyenne, est aux anges. Cela fait deux ans qu’elle attend cette conférence, mise en place par ses soins : "La psychiatrie citoyenne permet d’avancer dans le domaine psychiatrique, parfois sclérosé et hermétique à de nouvelles formes de soins, pour des patients instables et fragiles", souligne-t-elle. Une quinzaine d’intervenants se sont donc rejoints à Besançon, dans le Doubs, pour évoquer l’avenir et les avancées dans le domaine de la psychiatrie citoyenne. Le concept ? Créer un espace d’accueil et de vie pour les malades psychiques, au sein duquel ils pourraient vivre normalement et se sociabiliser. Un pari que Marie-Noëlle Besançon a tenté de relever. Voilà en effet 21 ans que la Maison des Sources existe et prospère. Située au cœur de Besançon, en plein centre-ville, cette structure accueille une centaine de personnes, malades, exclues du système social, nécessitant des traitements médicaux suivis.

La psychiatrie citoyenne peut-elle être perçue comme une alternative aux soins en vigueur actuellement ? C’est en tout cas le souhait des psychiatres adeptes de cette nouvelle méthode. Les malades, quels que soient leurs symptômes, vivent ensemble, échangent sur leurs expériences et s’entraident au quotidien. La Maison des Sources est donc perçue par les professionnels, comme un intermédiaire entre les lieux de soins, généralement des Centres hospitaliers spécialisés, et la société, qui les rejette et les isole. Redonner leur dignité aux malades et les réhabiliter socialement : voilà l’ambitieux projet des IAF (du nom de l’association de Marie-Noëlle Besançon "Les Invités au Festin") tels que la Maison des Sources à Besançon.

Les centres de réinsertion : une "première" maison...

Un concept, qui germe un peu partout en France. Depuis quelques années, en parallèle des IAF mis en place notamment à Besançon et Boulogne Billancourt (Hauts-de-Seine), d’autres structures similaires ont fait leur apparition. C’est le cas à Lille, grâce à la volonté d’Alain Moron, président de l’association Fraternative, également présent lors de la conférence sur la psychiatrie citoyenne. Lorsqu’il a découvert le premier ouvrage de Marie-Noëlle Besançon, On dit qu’ils sont fous et je vis avec eux, paru en 2007, Alain Moron a eu une révélation :"Pour la première fois, une personne avançait la possibilité de vivre normalement, ou presque, pour ces personnes en fragilité psychique et en rupture sociale".

Mais lieux de vie et lieux de soins sont-ils compatibles au sein d’un seul et même endroit ? Pour Alain Moron, il est en tous cas évident que les moyens mis en œuvre actuellement pour soigner les malades psychiques ne sont pas suffisamment efficaces. "On peut parfaitement guérir d’une maladie mentale. Le problème actuellement, c’est que l’on considère qu’un malade psychique est dangereux. Les gens ont peur car ils ne comprennent pas ces névroses ou psychoses qui ne sont pas d’origine physique, mais bel et bien psychique".  Et Alain Moron sait de quoi il parle : son fils Guillaume est interné depuis six ans en hôpital psychiatrique. Sa maladie psychique a été diagnostiquée à l’âge de quinze ans ; il a aujourd’hui trente-cinq ans. Alain Moron et sa femme ont donc cherché une alternative à l’internement psychiatrique pour leur fils. Sans succès.

En France et ailleurs : un milieu médical en crise

Côté chiffres, en France, la densité moyenne de psychiatre est de 21,8 médecins pour 100.000 habitants, selon le compte rendu de l’audition des psychiatres du 29 mai 2010 (Lire ici). Un chiffre en baisse par rapport à 2008, reflet d’un milieu en crise. Ce même compte rendu met également en avant les difficultés, dans le milieu hospitalier, d’accueil et de prise en charge des patients. Le manque de psychiatres dans les hôpitaux et l’importance de la vacance des postes, mettent à mal le droit des patients à être soignés. Les places sont donc très chères.

Mais la France n’est pas si mal lotie. Au Bénin, comme en Côte d’Ivoire, les croyances traditionalistes désignent, encore aujourd’hui, les malades psychiques comme possédés ou sorcier. C’est pourquoi la coutume veut qu’ils soient attachés à un morceau de bois, dans le but de les immobiliser pour éviter les "dérapages incontrôlés". Des pratiques contre lesquelles se bat Grégoire Ahongbonon, responsable de réinsertion en Côte-d’Ivoire. Son documentaire, Prisonnier du bois, présenté lors de ces deux jours de conférence à Besançon, a suscité l’émotion. Il a lui-même expérimenté la psychiatrie citoyenne. Dans son centre, ce sont les anciens malades qui prennent en charge les nouveaux résidents. "Trouvez-vous normal que des êtres humains soient traités comme des animaux ?", s’insurge-t-il. René Koch, ancien SDF, a été particulièrement touché par l’humanité de Grégoire envers ses patients. Il est lui-même au service de personnes étant, comme lui auparavant, fragiles psychologiquement : "Cela fait maintenant cinq ans que je travaille dans un centre d’aide pour malades psychiques. Je me sens utile. J’essaye de leur donner beaucoup d’amour. A moi, ça me donne du soleil", explique t-il, le sourire aux lèvres.

Enfin, selon les chiffres de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), il existe près de 600.000 familles touchées par la maladie psychique, en France.  Avec d’ores et déjà trois IAF et plusieurs autres en construction, la recherche concernant la psychiatrie citoyenne continue, et tente d’inclure de manière récurrente la famille du malade dans les programmes de réinsertion. Mais cette méthode, coûteuse et non prise en charge par l’Etat, n’est pour l’instant pas encore reconnue d’utilité publique. Et donc non applicable au sein d’un hôpital...