Comment prendre en charge les malades mentaux ?

Le débat est une fois de plus relancé sur l’encadrement des déséquilibrés dangereux mais déclarés irresponsables par la justice.

Samedi, un homme de 27 ans a mortellement blessé un octogénaire et poignardé deux autres résidents d’un immeuble de Roquebrune-Cap-Martin où lui-même avait habité avec sa famille. Cinq ans plus tôt, il avait lardé d’une vingtaine de coups de couteau le gardiende cette résidence. A la suite de ce drame, le jeune homme, souffrant de graves problèmes psychiatriques, avait été jugé irresponsable de ses actes. Le meurtre de ce retraité par ce déséquilibré relance une fois encore le débat sur la prise en charge des personnes dérangées mentalement par le secteur psychiatrique une fois qu’elles ont été déclarées irresponsables de leurs actes par la justice.

Jusqu’à la loi du 25 février 2008 sur l’irresponsabilité pénale, ces personnes pouvaient être, soit hospitalisées d’office par décision préfectorale, soit laissées en liberté. Cette loi, votée après un fait divers dramatique en 2004, a créé une audience particulière, appelée « mini-procès », devant les chambres de l’instruction. Mardi les magistrats de la chambre de l’instruction de la cour d’appel de Paris ont considéré qu’Adel Amastaibou, un schizophrène qui, en novembre 2003, avait tué son ami, Sébastien Sellam, était « irresponsable pénalement ». Une décision que la famille de la victime n’accepte pas.

Une carence de moyens

Pour le porte-parole du ministère de la Justice, Guillaume Didier, la loi de 2008 « a permis de combler une lacune en permettant à la justice d’ordonner une hospitalisation d’office puis des mesures de sûreté lorsque l’hospitalisation est levée », a-t-il indiqué mardi àFrance-Soir.

Depuis la promulgation du texte, une cinquantaine de décisions d’irresponsabilité pénale ont été prises et les chambres de l’instruction ont prononcé vingt hospitalisations d’office, après avis des experts, a souligné Guillaume Didier.

Le Dr Louis Albrand, auteur d’un controversé rapport sur le suicide en prison, commandé par la Chancellerie, estime au contraire que ces faits divers à répétition sont la conséquence logique d’un manque flagrant de moyens pour la psychiatrie de secteur et regrette que le gouvernement ne fasse rien à ce sujet (lire l’interview ci-dessous). Dans l’affaire de Roquebrune-Cap-Martin, l’agresseur, qui avait été hospitalisé d’office, avait bénéficié d’un « régime de sortie d’essai », avalisé par la préfecture.

Louis Albrand, médecin : “La prise en charge des malades mentaux est catastrophique”

Médecin gériatre, Louis Albrand avait été chargé par l’ex-garde des Sceaux Rachida Datid’un rapport sur la prévention des suicides en prison. En avril 2009, il avait boycotté sa remise, en désaccord avec la politique pénitentiaire du gouvernement.

FRANCE-SOIR. Le drame de Roquebrune-Cap-Martin pose-t-il une nouvelle fois la question de la prise en charge des malades mentaux dangereux ?

LOUIS ALBRAND. On n’a pas fini de poser cette question, tant cette prise en charge est catastrophique en France. Depuis les années 1970, près de 30.000 lits ont été supprimés en hôpital psychiatrique. Du coup, on a mis en prison ou relâché en pleine nature des personnes psychotiques graves, des paranoïaques, des déséquilibrés lourds… Or la rue comme la prison ne sont pas les lieux pour soigner ces personnes.

Que préconisez-vous ?
Il faut arrêter d’envoyer en prison des malades mentaux ! Aujourd’hui, il y en a plus de 15.000 derrière les barreaux. En détention, ils ne sont pas soignés, et quand on les relâche personne ne les prend en charge. Dehors, ils se clochardisent, ils s’alcoolisent, ne prennent plus leurs traitements neuroleptiques. Ils commettent des délits, retournent en prison, ressortent… C’est un yo-yo infernal avec parfois le pire qui survient, comme à Roquebrune. Il faut absolument recréer une véritable psychiatrie de secteur. Il faut créer des postes de psychiatres et réformer le placement d’office qui ne fonctionne pas bien. Tout ça est une affaire de volonté politique et de moyens financiers. Un malade mental en prison coûte 80 euros par jour à la société ; le même en hôpital psychiatrique coûte 400 euros par jour.

La loi de février 2008 sur l’irresponsabilité pénale a-t-elle changé les choses ?
Elle montre déjà ses limites avec ces faits divers qui se multiplient. J’avais proposé à Rachida Dati une grande réforme d’ensemble de la psychiatrie et de la prison, mais je n’ai pas été suivi par la Chancellerie. C’est dommage, car l’opinion publique est de plus en plus sensible à ces questions car elle comprend que la sécurité de tous n’est plus assurée. Il faut que les gouvernants réécoutent les praticiens, les médecins qui savent de quoi ils parlent, et pas seulement une technocratie coupée de la réalité.

Edition France Soir du mercredi 6 janvier 2010

Précarité et exclusion de soi









De la précarité à l'auto-exclusion Jean Furtos
Essai (broché). Paru en 10/2009

Le propos. Plongés dans une situation de grande précarité, certains individus développent un « syndrome d'auto-exclusion ». En exposant certains cas tirés de sa pratique de psychiatre, l'auteur tente de cerner quelques-uns des signes cliniques de cette pathologie : anesthésie du corps, propension à émousser ses émotions, inhibition d'une partie de la pensée… Il insiste sur le lien entre la fréquence de ce syndrome et le durcissement des conditions de travail et de vie. Et appelle les décideurs politiques comme économiques à « ne pas être dans le déni des effets psychiques des politiques menées [et] prendre conscience que ces politiques ne sont pas sans conséquences sur les gens ».

L'auteur. Chef de service en psychiatrie au Centre hospitalier Le Vinatier à Bron (Lyon), Jean Furtos est le fondateur de l'Observatoire national des pratiques en santé mentale et précarité. Il a notamment publié « Les cliniques de la précarité. Contexte social, psychopathologie et dispositifs » (2008, Masson).

La collection. Elle reprend les conférences-débats « La rue ? Parlons-en ! », initiées par l'Association Emmaüs, et dont l'ambition est de rapprocher la réflexion universitaire et l'action sociale de terrain.

ACTUALITE MEDICALE

Quelle place pour la psychanalyse dans la presse médicale ?

Publié le 29/12/2009

Avec les progrès (les ravages ?) de « l’evidence-based medicine »[1], y compris en psychiatrie, et la suprématie des essais thérapeutiques contrôlés (randomised controlled trials) dans la littérature médicale de référence, on peut s’interroger sur le sort des études de cas « à l’ancienne » comme celles émanant de la clinique psychanalytique, chassées des revues de renommée mondiale, tel le British Journal of Psychiatry.

Celui-ci propose justement un débat sur ce thème, en confrontant deux points de vue opposés. Un professeur de biologie, Lewis Wolpert, estime que « la psychanalyse n’a pas vocation à soigner mais à pointer ce qui est incurable » et que cette discipline semble s’exclure elle-même du champ scientifique en prônant le primat de la subjectivité, avec l’idée que « ce qui se passe dans une thérapie concerne davantage la trajectoire du thérapeute que ses patients ». Pour justifier l’exclusion actuelle des écrits psychanalytiques des grandes revues médicales, cet argument semble plus recevable : ces articles évoquent des cas singuliers, de nature sinon anecdotique, du moins peu généralisable à d’autres situations comparables. Enfin, le discours théorique greffé sur ces cas particuliers serait lui-même contestable : outre l’aspect arbitraire de la « topique freudienne » [le triptyque « ça » (id), moi (ego) et surmoi (superego)], et la place «excessive » accordée à l’enfance (excessive emphasis on the influence of childhood), « beaucoup de malades mentaux n’ont pourtant aucun antécédent d’abus sexuel ni de maltraitance dans leur enfance »…

À l’inverse, Peter Fonagy (psychanalyste) soutient l’intérêt de la démarche analytique et, plus généralement, de « l’interaction humaine » (interpersonal process) entre le médecin et son patient. Ce lien demeure toujours essentiel, malgré la déferlante (prétendument ?) objective des essais contrôlés. L’analyse de ces essais à grande échelle montre que « même un placebo peut se révéler actif » selon la façon dont on l’administre : «dans cet essai du NIMH [2], certains médecins manipulaient avec plus d’efficacité un placebo que d’autres un antidépresseur» ! La dimension subjective et intersubjective demeure donc une donnée importante de la clinique et ne saurait être évacuée aussi facilement sous les assauts de la « modernité »... À condition de ne pas s’appesantir sur des éléments contingents de ce rapport à l’autre (éléments que Lacan qualifiait de «peinturlure »), le colloque singulier conserve ainsi tout son intérêt. Y compris dans les colonnes d’une grande revue médicale ?...

[1] http://fr.wikipedia.org/wiki/M%C3%A9decine_fond%C3%A9e_sur_les_faits
[2] Il s’agit d’une étude sur la dépression menée en 1989 par le National Institute of Mental Health (institution officielle des États-Unis).

Dr Alain Cohen

Wolpert L et Fonagy P : There is no place for the psychoanalyticcase report in the British Journal of Psychiatry (In debate). Br J Psychiatry 2009 ; 195 : 483–487.

Les neuroleptiques atypiques augmentent aussi le risque de mort subite

La majoration du risque de mort subite est connue de longue date avec les neuroleptiques et ce de façon dose-dépendante. On sait également que ces médicaments allongent l’intervalle QT de l’électrocardiogramme ce qui favorise les torsades de pointe et les fibrillations ventriculaires. Si ce risque a été bien identifié, il est encore très mal évalué. De même les effets rythmiques des neuroleptiques atypiques, de plus en plus prescrits, sont mal connus.

Une vaste étude épidémiologique rétrospective permet d’éclairer la question (1).

Wayne Ray et coll. se sont basés sur les données très complètes de l’assurance maladie (Medicaid) du Tennessee. Entre 1990 et 2005 ils ont pu isoler deux cohortes de patients âgés de 30 à 74 ans ayant pris un neuroleptique unique, typique dans 44 218 cas et atypique dans 46 089 observations. Les sujets à haut risque de décès d’autres causes ont été exclus de l’étude. Ces deux cohortes ont été comparées à 186 600 témoins appariés par l’âge et le sexe ne prenant pas de neuroleptiques. Parallèlement, des sous cohortes de sujets ayant pris des neuroleptiques pour des pathologies non psychotiques (troubles de l’humeur notamment) ont été constituées (pour éliminer les effets qui auraient pu être liés à la psychose elle-même) et comparées à des témoins appariés.
Les morts subites ont été identifiées à partir des certificats de décès.

Une multiplication du risque de mort subite par près de 3 avec les fortes doses

Il est apparu que l’incidence ajustée des morts subites était multipliée par 1,99 (intervalle de confiance à 95 % [IC95] entre 1,68 et 2,34) chez les utilisateurs de neuroleptiques classiques par rapport aux témoins et par 2,26 (IC95 entre 1,88 et 2,72) avec les neuroleptiques atypiques.

Compte tenu de la méthodologie rétrospective de cette étude on ne peut éliminer formellement l’intervention de facteurs de confusion, d’autres causes de troubles du rythme pouvant être associés aux pathologies mentales traités par les neuroleptiques.

Plusieurs éléments tirés de cette étude permettent cependant de penser que cette majoration du risque correspond bien à une réalité et non à des facteurs de confusion :
- Divers ajustements ont été pratiqués avec des facteurs de risque connus de troubles du rythme et notamment le tabagisme.
- Avec les deux types de neuroleptiques le risque est apparu dose-dépendant (la multiplication de l’incidence des morts subites est par exemple de 1,59 avec les faibles posologies de neuroleptiques atypiques contre 2,86 avec les doses les plus élevées).
- Des résultats similaires ont été observés chez les sujets prenant des neuroleptiques pour d’autres indications qu’une psychose.
- Les anciens utilisateurs de neuroleptiques avaient un risque de mort subite équivalent à celui de population générale (incidence multipliée par 1,13 avec un IC 95 entre 0,98 et 1,30). Cette dernière constatation est en faveur d’une action immédiate des neuroleptiques et rend peu vraisemblable une augmentation du risque de mort subite qui ne serait que la conséquence indirecte de troubles métaboliques induits par ces médicaments.

Des précautions à prendre

On peut donc conclure que la prise de neuroleptiques atypiques comme celle d’antipsychotiques classiques accroît significativement le risque de mort subite. Le mécanisme le plus vraisemblable ferait intervenir des troubles du rythme ventriculaires probablement par l’intermédiaire d’un blocage des canaux potassiques.

L’éditorialiste du New England Journal of Medicine souligne que ce risque de mort subite mesuré par Ray et coll. est loin d’être négligeable en valeur absolue puisqu’il serait de 3,3 pour 1 000 et par an chez les utilisateurs de fortes doses de neuroleptiques (par comparaison 0,2 décès par an par agranulocytose sont attribués à la clozapine pour 1 000 patients traités ce qui justifie des précautions d’emploi très strictes) (2). En pratique, l’éditorialiste recommande une surveillance systématique de l’intervalle QT chez les patients sous neuroleptiques classiques ou atypiques. Lorsque le QT est prolongé, les autres causes d’allongement de QT doivent être recherchées et traitées si possible et une réduction de la posologie ou un arrêt du traitement devrait être envisagé (ce qui n’est pas toujours réalisable facilement !). De plus selon lui, ce risque de mort subite doit conduire à limiter strictement la prescription aux indications indiscutables et en particulier à ne pas l’étendre aux sujets âgés souffrant de démence pour lesquels les preuves d’efficacité sont très limitées.
Dr Nicolas Chabert

1) Ray W et coll. : Atypical antipsychotic drugs and the risk of sudden death. N Engl J Med 2009; 360: 225-235. 2) Schneeweiss S et coll.: Antipsychotic agents and sudden cardiac. How should we manage the risk ? N Engl J Med 2009; 360: 294-96.

LibéLille
04/01/2010

«La loi Bachelot supprime tout espace de débat»

SANTÉ -

Le Dr Pierre Paresys, psychiatre à l'EPSM des Flandres, a été démis de ses fonctions de médecin-chef par le directeur de l'Agence régionale de l'hospitalisation (ARH). Une sanction hiérarchique parce que le bilan quinquennal présenté par le médecin est «un réquisitoire contre l'Agence régionale de l'hospitalisation et la direction de l'établissement», selon l'arrêté de l'Agence. L'intéressé a saisi le tribunal administratif. Il persiste à contester les logiques de rentabilité et affirme son droit à la prise de parole. L'Agence ne souhaite pas s'exprimer sur le sujet.

Que vous reproche-t-on ?
De défendre la politique de secteur, et de vouloir des moyens suffisants pour l'accès aux soins pour tous et partout. Voilà que le code déontologique devient révolutionnaire.

Plus précisément ?
Nous avions signé une convention avec la polyclinique de Grande-Synthe pour ouvrir une unité de soins psychiatriques. Ouvrir un hôpital de proximité me paraissait justifié. L'ARH y est opposée. Pourtant, c'est important pour nous de s'inclure dans une structure banalisée, pour faciliter l'accès aux soins, mais aussi pour assurer leur continuité. Ce travail de décentralisation de la politique de secteur faisait que les gens venaient assez facilement. Sur notre secteur de Grande-Synthe, nous accueillons 1 800 personnes par an, dont 700 à 800 nouveaux cas. Aujourd'hui, l'EPSM des Flandres travaille sur deux sites dans le Dunkerquois, Grande-Synthe et Capelle la Grande. On veut nous regrouper sur Capelle la Grande, pour concentrer les moyens et faire des économies. Quand on voit la structuration des transports publics dans la communauté urbaine, cela veut dire que des patients ne viendront plus jusqu'à nous.

Vous dénoncez une casse de la politique de secteur...
Une politique de secteur, c'est se donner les moyens de soigner une population sur un espace donné, en assurant une continuité dans le temps et dans l'équipe, et en traitant l'individu dans sa globalité. Assurer une politique de secteur, cela veut dire donner un budget global à une équipe. Or, aujourd'hui, nous sommes dans une logique du chiffre. La psychiatrie n'est pas encore soumis à la tarification à l'acte, et heureusement, car pour nous, le non-acte peut être plus important que l'acte. Par exemple, le temps que je passe à discuter avec les chefs de service de la polyclinique de Grande-Synthe est au bénéfice des patients.Ce partage assure la cohésion d'une équipe autour du patient. Mais la logique, c'est privilégier les pathologies rentables.Un exemple : la chambre d'isolement est plus chère en tarif de jour ; on pourra encourager la mise en chambre d'isolement. Ou réduire la demi-heure de consultation à un quart d'heure. Mais c'est comme cela qu'on fabrique de la violence, avec du personnel fatigué et des patients mal reçus.

Votre autre inquiétude majeure concerne la liberté de parole au sein de l'hôpital...
Ce qui m'arrive est assez symptomatique. La loi Bachelot supprime tout espace de débat. Elle transforme le directeur en super chef comptable, avec une simple lettre de mission, strictement financière, qui ne se réfère pas au contexte de terrain. La comptabilité des hôpitaux, c'est Bercy, les orientations hospitalières, c'est Bercy.

Recueilli par S.M.

Le Magazine Littéraire
http://www.magazine-litteraire.com/content/critiques/article.html?id=15206

Sigmund Freud, L'Interprétation du rêve








Totem et tabou, L’Interprétation des rêves, Malaise dans la civilisation, les textes principaux du fondateur de la psychanalyse sont retraduits en français. Les connaisseurs vont-ils retrouver leur Sigmund Freud ?

Les œuvres de Sigmund Freud seraient-elles fautives en français ? Apparemment oui, puisque, malgré le coût de l’initiative, certains de ses textes passés dans notre tradition de lecture nous arrivent maintenant complètement révisés. Qui s’en plaindrait ? Quand il s’agit d’augmenter le capital intellectuel de l’humanité, abondance de patrimoine ne saurait jamais nuire.

La première somme inaugurant le travail scientifique de Freud, sortie des presses fin 1899 et portant 1900 comme date de publication pour qu’elle marque bien le seuil du siècle, ouvre donc cette série de traductions nouvelles. Son auteur lui a donné pour titre, entre 1897 et 1899, un mot inventé : Traumdeutung, sur le modèle de Sterndeutung, l’astrologie. Ce néologisme étrange, qu’il serait logique de traduire en français par un équivalent - quelque chose comme « rêvologie » – est devenu en 1926, à Paris, Science des rêves. Titre corrigé en 1967 par L’Interprétation des rêves. Et nous voici avec L’Interprétation du rêve. Freud a insisté pourtant lui-même, en 1935, sur la nécessité de comprendre que sa préoccupation était celle des rêves, non du rêve. Auquel cas, on penserait trop, selon lui, qu’il fournit une «clé des songes», alors qu’il se propose d’étudier une «activité psychique».

Le nouveau traducteur, Jean-Pierre Lefebvre, se penche avec raison, dans sa préface, sur les «enjeux théoriques» dans le vocabulaire de Freud. Mais pas d’explication sur le parti pris de son changement de titre. Il est même curieux de le voir commenter le flottement sémantique du lien de détermination dans tous les mots composés du genre Traumdeutung, pour aboutir, en la circonstance, au constat d’une «hésitation bien connue» entre «du rêve, de rêve, de rêves, des rêves». Sans donner, au demeurant, la raison de son choix final. Chaque fois que possible, il a opté, indique-t-il simplement, pour l’épithète «onirique».

Les connaisseurs des anciennes éditions risquent fort, ayant peine à s’y retrouver, de ne guère s’aventurer dans la rénovation d’un classique où ils ont puisé la base de leur initiation à la psychanalyse. Les idées qu’ils en ont tirées de longue date en seraient-elles d’ailleurs changées ? Que les rêves soient l’accomplissement de désirs inconscients, qu’ils ouvrent une porte sur la psychologie des névroses, qu’ils justifient au tréfonds de l’enfance universelle le destin d’Oedipe, qu’ils aident à déterminer le fonctionnement de l’appareil psychique, tous ces acquis ont déjà solidement tracé leur chemin. Quand ils l’ont découvert, le livre avait beau s’appeler Science des rêves, les surréalistes n’ont pas manqué de s’en nourrir et de le glorifier.

Par rapport au texte allemand original, un quart de siècle de retard pour que cette fameuse Science des rêves arrive en français !... Totem et tabou n’a attendu que dix ans. Premier ouvrage de Sigmund Freud paru en France. Les éditions Payot l’ont mis sur le marché en 1924, dans une traduction de Samuel Jankélévitch, le père du philosophe Vladimir Jankélévitch. Complément alors donné à l’intitulé : Interprétation par la psychanalyse de la vie sociale des primitifs. En 1993, nouvelle traduction de Marielène Weber chez Gallimard, qui rétablit le sous-titre dans la fidélité à sa formulation initiale, Quelques concordances entre la vie psychique des sauvages et celle des névrosés. Mais ces différences ne méritent ni mention ni réflexion de Clotilde Leguil, préfacière de la nouvelle version proposée. Pas plus qu’elle n’évoque les réserves des anthropologues aux hypothèses aventureuses de Freud sur le « comportement primitif », « le retour infantile du totémisme » ou le « parricide primordial ». Elle préfère le présenter comme un précurseur de Claude Lévi-Strauss.

Pour finir, deux opuscules sous des libellés non identiques, bien qu’issus d’une seule et même œuvre. Belle incitation à débattre. Le Malaise dans la civilisation ou Le Malaise dans la culture ?... Le premier titre fut adopté en 1934. Il s’est prolongé à travers des réimpressions continues. Le second est advenu en 1994, à la faveur d’une édition concurrente. L’un et l’autre sont repris tout à la fois aujourd’hui.

Dans sa préface au nouveau Malaise dans la civilisation, traduit par Bernard Lortholary, Clotilde Leguil attribue à la «civilisation» la fonction de regrouper «toutes les œuvres de l’homme», dans une opposition à la «nature». Mais le terme de «culture», précisément pour cette dernière raison, ne pourrait-il beaucoup mieux correspondre au sens de l’antagonisme posé par Freud ?... Aussi bien le préfacier du Malaise dans la culture, Pierre Pellegrin, que son traducteur, Dorian Astor, avancent des arguments dignes d’attention. Ce dont traite Freud, au gré de ce qu’il nomme Kultur, c’est d’une vision anthropologique du sort de l’humanité, en la confrontant à la théorie de la psychanalyse. Or il a d’autant plus de réticences devant l’usage du mot « civilisation » que, sous sa forme germanisée, celui-ci réfère de manière polémique et péjorative, en Allemagne, aux moeurs et à la société françaises.

Fort souvent, ce livre de Freud, qui précède tout juste son dernier, L’Homme Moïse et la Religion monothéiste, en 1939, a été jugé pessimiste, et ses deux préfaciers actuels se montrent au moins d’accord pour considérer une telle opinion comme inexacte. Les pages qui concluent l’ouvrage, estiment-ils, sont à la rigueur l’expression d’un scepticisme, pas d’un désespoir. La perspective de voir Éros, principe de vie, gagner sur Thanatos, principe de destruction, n’est pas fermée. Optimisme ou pessimisme, est-ce vraiment, toutefois, le souci de Freud ? Son arrière-pensée est surtout, semble-t-il, de rejeter les spéculations qui tendraient à impliquer activement la psychanalyse dans la polis et la politique. Quand Wilhelm Reich s’y essaie en 1933 avec Psychologie de masse du fascisme, il est bien vite excommunié.

Toute sa vie à l'hôpital psychiatrique









Illustration : un petit humain fragile
devenu psychiatre pour s'efforcer
d'aller mieux et d'aider les autres
à aller mieux...

C'était il y a quelques années, au congrès de l'Association Américaine de Psychiatrie (APA).Un de mes confrères nord-américains faisait une conférence sur les moyens éventuels de dépister précocement la schizophrénie (pour essayer d'en faire la prévention). Il commence pour cela par nous parler de la trajectoire existentielle d'un patient (on appelle ça un "cas clinique"). Il nous montre quelques photos de lui ("avec son accord", précise-t-il), à différents âges de sa vie.
Et il raconte son histoire : c'était un petit garçon assez mal dans sa peau, timide, avec une gaucherie chronique, maladroit, empoté. Il a suivi des études plutôt réussies, car la maladresse n'empêche pas l'intelligence, mais très tôt (dès l'âge de 23 ans) il a été amené à fréquenter l'hôpital psychiatrique. Qu'il n'a ensuite pratiquement plus quitté. Et aujourd'hui, il y passe encore la majeure partie de son temps, à l'âge de 52 ans...
"Et ce petit garçon, c'est moi !" conclut mon confrère en rigolant, et en nous projetant sa photo actuelle : s'il a passé sa vie en hôpital psychiatrique, c'est simplement qu'il est devenu psychiatre ! Malgré les problèmes de son enfance, qui auraient pu inquiéter ses parents ou les psys de l'époque, si on avait été aussi attentifs qu'aujourd'hui.
Moralité ? Prudence avec nos histoires de prédiction de risques. Une fragilité ne conduit pas toujours à une maladie. Mais toute vulnérabilité mérite d'être chouchoutée, compensée, travaillée. Comme mon confrère l'avait fait en devenant lui-même psychiatre.

Psycho Actif, le blog de Christophe André
http://psychoactif.blogspot.com/2009/11/toute-sa-vie-lhopital-psychiatrique.html

La folie : de l'allégorie à l'évidence photographique

Sommaire de l'étude








Portrait de folle.
Hugh Welch DIAMON









La Folie.
Odilon REDON
© Photo RMN - G. Blot

Titre : La Folie.
Auteur : Odilon REDON (1840-1916)
Date de création : 1833
Date représentée : 1883
Dimensions : Hauteur 36 cm - Largeur 31 cm
Lieu de Conservation : Musée d'Orsay (Paris)
Contact copyright : Agence photographique de la Réunion des musées nationaux. 10 rue de l'Abbaye. 75006 Paris. Courriel : photo@rmn.fr
Référence de l'image : 00-018633 / RF35822

Contexte historique

L’invention de la photographie par Jacques Daguerre (1787-1851), en 1839, eut, entre autres, des conséquences non négligeables sur la recherche médicale. En psychiatrie notamment, des aliénistes comme Jean Martin Charcot (1825-1893), Guillaume Benjamin Duchenne de Boulogne (1806-1875), Jules Bernard Luys (1828-1897), Désiré Magloire Bourneville (1840-1909) ou Paul Régnard (1850-1927) y voient le moyen privilégié de fixer sur la pellicule des patients en état de crise passagère. En 1878, Charcot crée le service photo de l’hôpital de la Salpêtrière et observe chez les femmes internées les différentes phases de l’hystérie. Il catégorise chez elles des attitudes passionnelles telles que la mélancolie, l’extase ou l’érotisme. Il convient en effet de remarquer que la photographie psychiatrique du XIXe siècle se concentre presque exclusivement sur les manifestations de la « folie » féminine. Les aliénistes de cette époque pensent le corps comme « symptôme » de l’âme, comme un écran sur lequel se projettent les conflits intérieur de l’être humain. La photographie constitue ainsi un précieux auxiliaire pour décrire, nommer et classer les différentes maladies « mentales », dans la mesure où le corps livre ses profondeurs et ses replis intimes à l’œil inquisiteur de l’objectif.Sur le plan esthétique, l’approche de la folie dépasse largement la simple évidence du cliché photographique pour interpréter tout ce qui se cache derrière les apparences et suggérer l’invisible. A la fin du XIXe siècle, le courant symboliste - auquel on peut rattacher Odilon Redon - explore les tréfonds de l’âme. Ces artistes voient dans la folie une distanciation de la conscience face au matérialisme désenchanté du monde contemporain dans lequel ils évoluent et dont le réalisme n’a rien à voir avec l’univers idéal qu’ils se sont forgé. Il s’agit pour eux de peindre le secret des choses, l’expérience intime des êtres, le mysticisme transcendant. Les Symbolistes ne représentent que des émotions. Leur onirisme nie la réalité sordide et simplifie les figures à l’extrême pour atteindre une merveilleuse abstraction. Ils annoncent à leur manière l’art du XXe siècle.

Auteur : Alain GALOIN


Bibliographie

* Marie-Noëlle DANJOU, Raison et folie, L’Harmattan, Collection « Psychanalyse et Civilisation », Paris, 2001.
* Michel FOUCAULT, Histoire de la folie à l’âge classique, Paris, Plon, 1961.
* Jean GILLIBERT, Folie et création, Editions du Champ Vallon, 1990.
* Jean THUILLIER, La folie. Histoire et dictionnaire, Paris, Robert Laffont, Collection « Bouquins », 1996

La psychose freudienne : L'invention psychanalytique de la psychose







La psychose freudienne :
L'invention psychanalytique
de la psychose
Thierry Vincent
Éditeur : Erès
199 pages / 21,85 €

Résumé : Le Dr Thierry Vincent explore pour nous les traits d'esquisse, tracés par Freud et ses disciples, ayant permis de dessiner une approche psychanalytique de la psychose.
Alice DESCHENAU

Le psychiatre et psychanalyste Thierry Vincent nous propose un ouvrage audacieux, réédité cette année (première édition en 1995), sur l'abord de la psychose dans la psychanalyse, discipline nouvellement élaborée par Freud et ses disciples.

Thierry Vincent décrit tout d'abord l'appréhension de la psychose, tant dans la théorie et la nosologie que dans la clinique, par la psychiatrie européenne de la fin du XIXème siècle à la moitié du XXème. Il choisit, pour cela, Charcot, Kraepelin, Bleuler, Janet, Ey et Clérambault. Cette première partie permet de préciser dans quel contexte émerge la pensée freudienne au sein de la psychiatrie de l'époque.

Une fois placé dans ce contexte historique, l'auteur expose les éléments théoriques développés par Freud sur la psychose au fur et à mesure qu'il construit ses modèles psychanalytiques. Si la réflexion de Freud débute avec l'hystérie, il aborde rapidement la psychose. Dès la fin du XIXème siècle, la paranoïa prend place parmi les psychonévroses de défense avec son mécanisme défensif de projection. Mais la théorie libidinale dans la paranoïa finit par être distinguée de celle des autres névroses et apparaît l'idée d'un auto-érotisme.

Suite aux concepts qu'il élabore sur le rêve et l'interprétation, Freud voit dans le délire une continuité de ce qu'il a étudié dans les névroses. Il compare rêve et délire comme provenant d'une même source : le refoulé. Le délire n'est plus une défense mais un combat contre des représentations insupportables. La question thérapeutique émerge : comment dès lors sortir du délire, comment le transfert peut-il s'opérer, car il requiert du thérapeute la possibilité d'être objet de la libido?
C'est finalement hors de la rencontre avec le patient, que Freud poursuit son travail sur la psychose, avec son essai sur le cas Schreber, basé uniquement sur les écrits de ce dernier. De ce cas, naît une description de l'ontogenèse et du mécanisme de la paranoïa qui nourrira la description de la psychose dans son ensemble. Dans la psychose, la libido est anobjectale. Elle régresse à des stades de développement antérieurs à ceux des névroses (celui de la démence précoce précédant celui de la paranoïa). La paranoïa se caractérise par un repli libidinal sur soi et le fantasme homosexuel d'origine narcissique. Le délire est une tentative de guérison, un moyen de lutter contre le retour du refoulé et de survire au retrait objectal.

Le développement du concept de narcissisme avec l'apparition des pulsions du moi, voit se confirmer la distinction entre les névroses dites de transfert (hystérie et névrose obsessionnelle) et névroses narcissiques (paranoïa et démence précoce). Les premières utilisent des substituts érotiques investis comme tels et ont refoulé la représentation de mot attachée à l'objet. Les secondes multiplient les substituts à un objet et ont aboli l'objet pour lui substituer le mot. Ces réflexions se poursuivent avec la définition du narcissisme primaire et d'idéal du moi qui a un rôle de conscience morale. La régression libidinale de la psychose est caractérisée par un processus de narcissisme secondaire qui vient dévoiler ce moi idéal comme un double implacable. Ce processus se manifeste par les mécanismes hallucinatoires de voix qui commentent à la troisième personne.
La théorie du narcissisme est également suivie du célèbre texte Deuil et Mélancolie. La mélancolie est expliquée par un retrait de la libido sur le moi en même tant qu'une identification s'opère avec l'objet incorporé. Le moi est écrasé par l'objet et subit sa propre colère, marque de l'ambivalence des relations d'amour envers l'objet.

Avec la création de la deuxième topique (moi/surmoi/ça) et les discussions sur le déni de la réalité dans la psychose, Freud procède à un remaniement nosographique, distinguant névroses de transfert (conflit moi/ça), névrose narcissique correspondant à la mélancolie (conflit moi/surmoi) et psychose (conflit moi/monde extérieur). Néanmoins dans la psychose, le moi ne se détache pas complètement de la réalité, ce que Freud explique par un processus de clivage du moi.
Ainsi la conception de la psychose dans la théorie psychanalytique freudienne s'appuie surtout sur les concepts issus de l'étude des pathologies névrotiques. En retour, elle aura toujours interrogé les limites de ces théories pour participer de leur évolution. La psychose a ceci de particulier que la psychanalyse de Freud ne peut l'appréhender que dans la théorie, perdant alors sa dimension thérapeutique ; une perte que Freud ne se résout pas à accepter, malgré ses propres déclarations à ce propos. Rappelons que Freud, exerçant en cabinet, était rarement amené à recevoir des patients psychotiques. Il s'est d'ailleurs beaucoup appuyé sur des textes écrits pour alimenter ses réflexions théoriques sur le sujet. Titre du livre : La psychose freudienne : L'invention psychanalytique de la psychose
Auteur : Thierry Vincent
Éditeur : Erès
Collection : Hypothèses
Date de publication : 20/08/09

ACTUALITÉ ARMENTIÈRES
Un espace de réflexion éthique entre les établissements de santé mentale

mercredi 30.12.2009 - La Voix du Nord

Chaque trimestre, la fédération régionale de recherche en santé mentale (F2RSM) organise une journée de réflexion sur un thème. Jeudi, les professionnels étaient réunis à l'EPSM pour parler du soin, du droit et l'isolement, en collaboration avec le Barreau de Lille, en présence du bâtonnier Me René Despieghelaere et de Me Carine Delaby-Faure pour parler du « soin, du droit et de l'isolement ».

Fédération régionale : « C'est un groupement d'intérêt public qui concerne tous les établissements publics de santé mentale », explique Thierry Danel, son directeur. On y trouve ainsi les EPSM, les services gérés par les hôpitaux et les cliniques privées. Au total, une trentaine d'établissements sont ainsi regroupés. « Le but est de faire de la recherche et de réfléchir aux pratiques médicales », poursuit Thierry Danel qui accueille, lors de chaque réunion, de 60 et 80 personnes. L'objectif est de rompre l'isolement des praticiens. « Il existe des expériences partout, à nous de le faire connaître largement », dit-il.

Espace de réflexion : la réflexion sur les pratiques de soin aborde différents aspects de la prise en charge. C'est le cas par exemple pour l'architecture. Lors de cette séance armentiéroise, il a été question de l'exemple appliqué par l'EPSM à l'hôpital de Tourcoing. L'isolement et la contention (privation de liberté par un moyen mécanique) incitent a des réflexions thérapeutiques, mais aussi éthiques et juridiques. D'ailleurs, en 2008, un audit croisé interhospitalier sur l'isolement thérapeutique a eu lieu dans les établissements régionaux.

Progrès : la psychiatrie a bien évolué et elle a fait d'énormes progrès grâce à la révolution médicamenteuse. Sans oublier la réforme institutionnelle qui a fait que les malades sont redevenus des citoyens. « C'est là qu'on va grappiller des progrès », estime la fédération qui estime que des améliorations seront encore apportées au niveau de la vie quotidienne des patients.

« Il faut aussi s'occuper du corps, mais aussi de l'isolement », confirme le directeur de la fédération qui évoque la situation délicate des prisonniers placés en hospitalisation psychiatrique. Les établissements médicaux ne sont pas équipés et il faut enfermer la personne qui perd toute liberté mais aussi tout ce qui lui était permis en prison : « À tel point que ces malades, puisque ce sont des patients, veulent rentrer au plus vite en prison. »