Communiqué de STOP DSM

• 21 MAI 2020
 
• PAR PATRICK LANDMAN
 
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Réinventer la Psychiatrie

La situation de crise liée à l’épidémie de Coronavirus et le confinement ont remis en valeur l’importance de la parole, de l'écoute, du lien social, du collectif, de la solidarité, de la lutte contre les inégalités, et du respect de la nature. Elle suscite l’attente, partagée par tous, de politiques axées sur un meilleur accès à la santé publique, sur la protection et le mieux-vivre des individus, et sur leur empowerment.

Mais cette épidémie et sa gestion ont montré les limites et parfois l’échec des orientations politiques et des paradigmes dominants dans le domaine de la psychiatrie. Ceux-ci se sont avérés dans de nombreuses circonstances, insuffisants, inadaptés et inopérants. Et l’on ne peut plus ignorer que la personne doit être abordée dans sa dimension psychologique et sociale, avec son histoire et dans son environnement. Elle ne peut pas être seulement « découpée » en symptômes observables qui mènent à l'hyperspécialisation des professionnels et à l’éclatement des dispositifs de prise en charge. La souffrance psychique ne peut être réduite à une conception neuro-scientiste, et les soins, ne doivent pas être limités exclusivement aux traitements médicamenteux et aux programmes comportementaux, orientés à partir d’un manuel, le DSM5, conçu au départ pour les essais médicamenteux et l’épidémiologie, sans véritable prise en compte de la clinique.

Cette crise révèle aussi la formidable capacité d’engagement, de réactivité et d’inventivité des professionnels et des équipes de terrain, ainsi que l’importance primordiale de prendre en compte leur expérience et leurs propositions.

C’est le moment d’une réinvention de la psychiatrie à l’image de ce qui s’est passée en France après la libération où la psychiatrie a tourné le dos aux principes antérieurs comme la centralité de l'asile, l'enfermement, les pratiques discriminantes, pour s'engager dans une psychiatrie humaine engagée dans la cité avec pour certains la référence de la psychothérapie institutionnelle.

Le monde d'hier, celui d 'avant la crise sanitaire, et ses principaux paradigmes nocifs :

Bureaucratie sanitaire, conflits d’intérêts, illusions scientistes, utilisation exclusive du DSM, place abusive de la médico-économie avec une pensée unique managériale

- L’ARS : les agences de santé ont été globalement défaillantes dans l’anticipation des mesures et moyens à mobiliser en cas de pandémie, et impuissantes ou en décalage pour prévenir et accompagner les institutions psychiatriques et médicosociales pour leur permettre d’assurer une protection sanitaire satisfaisante des patients et des personnels. Quelque soient les qualités et le dévouement de ses fonctionnaires, la crise sanitaire actuelle est révélatrice de leur fonctionnement bureaucratique trop éloigné du terrain. Dans cette période, ce qui a été efficace par endroits, c'est la coopération et le respect mutuel entre les administratifs et les soignants et le fait que les administratifs ont entendu et soutenu les soignants.

- L’HAS : Les recommandations de cet organisme, dont le credo EBM ne recouvre pas un niveau de rigueur scientifique absolu en psychiatrie, sont souvent interprétées par l'administration et les décideurs comme énonciatrices d'une vérité unique à appliquer au pied de la lettre (en particulier dans le champ de l’autisme), alors qu'elles devraient être relativisées du fait de leur obsolescence programmée, et contextualisées pour prendre en compte la complexité et les singularités cliniques ainsi que les données environnementales.

- La « démarche qualité » et de « gestion des risques » pilotées par l’HAS et par l’ANESM, sous l’égide de la Certification dans le sanitaire et des Evaluations interne et externe dans le médico-social, qui mobilisent des moyens de financement et, pour les personnels, en temps de travail soustrait à leur présence auprès des patients, se distinguent par un rapport bénéfice/coût assez catastrophique et par leurs résultats en grande partie inexploitables et donc inutiles. La démarche qualité et de gestion des risques s’avère très sélective car, par exemple, elle ne prend pas suffisamment en compte les nombreuses études sur les risques à long terme des psychotropes, ou bien les études qui affirmaient qu'une pandémie était inéluctable. Tous les protocoles de cette démarche n’ont rien permis de prévoir ou d’organiser correctement pour faire face à la pandémie ni aux attentes des usagers. Et personne, d’ailleurs, n’a eu l’idée d’aller ouvrir les comptes rendus d’évaluations qui dorment dans les armoires des administrations attestant des insuffisances des actions fondées sur des modélisations mathématiques et des protocoles rigides, ainsi que sur des a priori idéologiques.

-Une gestion administrative et comptable coupée de la clinique et des réalités de terrain, sourde à l’expérience créative des professionnels et aux demandes des usagers. L’incohérence des politiques de santé publique et d’organisation de l’accompagnement médicosocial, font se juxtaposer des dispositifs sans conception globale ni réflexion sur leurs articulations, et laissent perdurer des failles aberrantes pour assurer les prises en charge nécessaires et une continuité de parcours sans ruptures de soins, souhaitée par les usagers et leur famille. Comment est-il possible, par exemple, qu’il soit devenu quasi impossible de pouvoir hospitaliser des enfants ou des adolescents en service de pédopsychiatrie temps plein lorsque cela est nécessaire ? Comment peut-on tolérer des délais d’attente avant un premier rendez-vous en CMP ou CMPP qui peuvent fréquemment être supérieurs à un an ? Comment enfin s’accommoder de la carence en psychiatres et pédopsychiatres qui laissent des centaines de postes vacants ?

-Le règne de l’expertise : de nombreux « Centres experts » ont en réalité démontré dans le contexte actuel leur inadaptation et leur inexpertise et font, par contraste, apparaitre l’expertise et l’efficacité des équipes des secteurs et intersecteurs de psychiatrie publique ainsi que des institutions privées associatives qui sont, elles, en première ligne du travail auprès de la population. Les critères pour déterminer l’expertise et l’excellence en psychiatrie doivent être élargis et surtout repensés alors qu'ils sont seulement fondés sur la spécialisation autour de symptômes et un consensus plus idéologique que scientifique et parfois non dépourvu de conflits d'intérêt. Ce sont aussi les expertises, comme celles de l’INSERM sur le trouble des conduites de l’enfant, qui sont à reconsidérer dans leurs démarches et leurs résultats totalement invalidés par l’expérience et par de multiples études.

-Un clivage voire une opposition entre handicap et souffrance psychique, qui dénie le fait psychique, menant à une « extension du domaine du handicap » où tout sujet « anomalique » est exposé à être considéré comme handicapé et ne peut avoir droit aux soins psychiques car relevant exclusivement de techniques rééducatives. Cette séparation handicap / souffrance psychique doit être nuancée car il convient de mettre en avant le fait que les pathologies mentales entraînent des handicaps parfois sévères et qu'à l'inverse, la persistance des désavantages dans les interactions sociales contribue à la fixation de mécanismes psychopathologiques parfois très contraignants.

-Un lobbying industriel à grande échelle auprès du ministère de la Santé et du secrétariat aux personnes handicapées, de la part notamment de l’industrie pharmaceutique ou de groupes d’influence prétendant représenter les usagers et leur expertise d'expérience, qui dictent aux pouvoirs publics leurs choix et orientations. Les conflits d’intérêts sont ici la règle dans un contexte de perméabilité public/privé et d’ubérisation du champ du soin.

-Une catégorisation des patients sous emprise exclusive du DSM nord-américain qui multiplie des « troubles » aux limites floues et sans réelle validité clinique, dans une perspective scientiste superficielle, en adéquation avec les attentes du lobby pharmaceutique, générant de fausses épidémies (comme le TDAH par exemple), et débouchant sur un surdiagnostic et surtout une surmédicalisation, des enfants en particulier. La référence au DSM appauvrit l’appréciation clinique et débouche sur des prises en charge par catégories, coûteuses en termes d’économie de santé et surtout, qui perdent de vue la personne dans sa singularité et sa globalité.

Inventer la psychiatrie de demain :

Commençons par évaluer l’apport et le bénéfice réels des dispositifs mis en place par les pouvoirs publics depuis plus de vingt ans : les ARS, l’HAS, l’ANESM, la MDPH, les Expertises, et l’organisation des structures sanitaires et médicosociales. Et redéployons de façon plus utile les moyens de financement inutilement captifs de ces structures inadéquates, dont les lourdeurs freinent l’innovation, et qui s’avèrent en définitive périmées car ayant outrepassé leur mission et ayant trop cherché à entraver l'action des soignants, à les dominer ou à leur dicter leur conduite. Demandons que l'on cesse d'utiliser les administratifs et leurs structures contre les soignants.

-Continuons par rétablir la pluralité des approches et conceptions sans les opposer les unes aux autres et en sortant de la pensée unique. Pour cela, ce sont les formations des futurs professionnels qui doivent garantir un enseignement ouvert à cette pluralité des approches et références théoriques ainsi qu’à la rigueur critique ; et ce sont aussi les moyens pour soutenir la recherche dans sa diversité. Cessons d'interdire le débat scientifique alors que peu si peu de résultats d'expériences présentés comme des preuves sont en fait répliqués. L'état non partisan doit garantir la liberté de la recherche indispensable à une dynamique de démocratie sanitaire

-Redonnons toute leur place aux patients, à leurs familles, aux usagers à tous leurs représentants ainsi qu’aux professionnels et à leur inventivité, pour mettre en place des soins véritablement soucieux du mieux-vivre. On peut penser ici avec les apports des courants de la psychiatrie critique, de la post-psychiatrie ou de la psychiatrie communautaire tels qu’ils se sont développés dans certains pays anglo-saxons et aussi la psychanalyse qui reste une référence essentielle pour écouter les patients , alléger la souffrance des équipes au prise régulièrement avec des situations difficiles ou hors norme et parfois de violence.

Il est temps de rompre avec la pensée unique scientiste tout en restant ouvert aux avancées scientifiques, avec les dogmes et la financiarisation qui dominent nos institutions, avec l’emprise de Big Pharma et de l'orientation biologico-comportementale exclusive, et avec la domination du DSM.

Il est temps de redonner toute sa place à la parole des sujets, à l’humain, à l'engagement dans la cité, à la citoyenneté.