Paris, le samedi 17 mars 2018 – « Il ressort de ces réformes (…) la volonté de donner une place de plus en plus prépondérante au pouvoir administratif et de rabaisser le pouvoir médical (…). A l’heure actuelle, les responsables d’unités fonctionnelles et responsables de services (…) sont entravés dans leur volonté de changement par la lourdeur des processus administratifs et, surtout, ils sont totalement déresponsabilisés (…). Du côté des personnels soignants non médicaux, la situation est aussi particulièrement délicate. La diminution des effectifs et les contraintes économiques aggravent la souffrance au travail (…). Il résulte de tout cela une dégradation de la qualité des soins et de l’accès aux soins ». Ces mots, triste portrait de l’hôpital public et plus spécifiquement de l’Assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP) ne viennent pas d’être écrits. Ils remontent à novembre 2011 et ont été publiés dans la revue Le Débat par le professeur Bernard Granger (Cochin-Tarnier). Ils sont d’une brûlante actualité.
L’aberrante disparition des services
Les constats sont aujourd’hui exactement les mêmes : le sentiment d’impuissance des professionnels de santé face au matraquage de ce que l’on appelle le "neo management public", la réduction drastique des moyens, la souffrance de plus en plus profonde des soignants et une dégradation insidieuse de l’accueil et de la prise en charge des patients. On retrouve en outre dès 2011 sous la plume de Bernard Granger, les mêmes appels qu’aujourd’hui.
Ainsi, dans les tribunes publiées ces dernières semaines appelant à sauver l’hôpital public, beaucoup ont insisté sur l’importance de réhabiliter les notions d’équipe et de service. Déjà, il y a sept ans, le professeur Granger remarquait : « Il est frappant de constater que les deux entités auxquelles se réfèrent les patients et les soignants, services et hôpitaux, sont celles qui n’ont quasiment plus d’existence légale : les services doivent s’effacer devant les pôles, les hôpitaux devant les groupes hospitaliers » remarquait-il en préambule, avant de conclure : « Les meilleurs hôpitaux du monde sont organisés en services, à de rares exceptions près. Les services sont à dimension humaine ».Une mécanique similaire
L’unique évolution ces dernières années est peut-être la propagation de la "souffrance", qui touche désormais unanimement l’ensemble des soignants. Dans Le Monde, il y a un mois, le psychiatre et psychanalyste Christophe Dejours (Conservatoire national des arts et métiers) évoquait par exemple le désarroi de psychiatres des hôpitaux. « Il s’agit souvent de chefs de service, qui sont dans des états psychiques préoccupants (…). Or, si de nouvelles formes de pathologies liées au travail apparaissent, c’est que quelque chose a changé dans son organisation. En l’occurrence, la généralisation des méthodes du New Public Management ("nouvelle gestion publique", NPM) aux services de soins (…). Tous me font une description similaire de leur situation. Ce sont toujours des cliniciens fortement engagés, depuis de longues années, dans la pratique en institution. La décompensation psychopathologique survient quelques mois ou quelques années après l’arrivée d’un nouveau directeur, le plus souvent un jeune gestionnaire. Après un audit, celui-ci met en place des outils d’évaluation et des protocoles de soin. Avec deux priorités : des objectifs quantitatifs et des performances mesurables ».
Vous y faire
Mais ce qui est peut-être également nouveau, c’est le sursaut, la volonté de changement exprimée désormais de manière forte et globale. C’est la révolte, le refus, la force de dire "non". Celle-ci a été récemment illustrée sur le blog du professeur Granger par la publication d’un dialogue entre une directrice d’hôpital (désignée comme Mme Y.) et un professeur de médecine (le professeur X). Recevant d’un cadre administratif, « les documents de suivi des indicateurs d’activités, de dépenses et de recettes », sous forme de tableau Excel, soit des suites interminables de chiffres, le professeur X. s’insurge : « Je vous ai déjà dit que cela ne m’intéresse pas. Je soigne des malades, pas des chiffres ». Alertée et visiblement courroucée, la directrice intervient : « Malheureusement, il va falloir vous y faire. L’objectif est de nous assurer qu’ils se portent bien (les chiffres). A ma connaissance, ceci ne porte nullement atteinte ni aux patients, ni aux soins ». Il semble que la connaissance de Mme Y. ait eu besoin d’être quelque peu affinée.
S’y faire ? Jamais !
Le professeur X. lui adresse alors une longue réponse sur les conséquences au contraire totalement délétères de la place prédominante désormais accordée aux chiffres dans la gestion des hôpitaux. « Vous devriez savoir que, contrairement à ce que vous avancez, les nouvelles organisations du travail et la gouvernance par les nombres sont particulièrement délétères pour la qualité des soins, la prise en charge des malades et la productivité. C’est ce qui résulte de façon systématique des travaux sociologiques actuels » lui écrit-il. Puis, après avoir cité différents rapports et analyses confortant sa position, il se permet une remarque sur la forme : « Je vous demanderais enfin d’éviter les formules lapidaires du genre "il va falloir vous y faire", car je ne m’y ferai jamais. Si je m’y faisais, ce serait très mauvais signe. J’agis au contraire pour que les organisations du travail dans les hôpitaux évoluent et que nous retrouvions les moyens de mener nos missions dignement et efficacement ».
Le chiffre : le symbole de méthodes délétères et éloignées de l’humain
Cette argumentation n’a pas laissé indifférente la directrice, qui après s’être excusée de ses formules effectivement regrettables, s’interroge cependant : est-il totalement impossible de faire coïncider les deux approches ? Et surtout, pourquoi refuser les échanges de données, alors même que les médecins ont toujours souhaité être davantage associés à la gestion des hôpitaux ? « Je formule (…) le souhait que nous commencions par ne pas refuser de partager les visions, c’est encore la meilleur façon que les éclairages se complètent utilement » écrit-elle. A cette observation, le professeur X. (derrière lequel se cache le professeur Granger) rétorque : « C’est bien parce que je m’intéresse aux questions de gestion, dont ne pas reconnaître l’importance serait faire preuve d’inconséquence, que je vous ai adressé une première réponse (…) sur les dérives actuelles de l’organisation du travail dans nos hôpitaux et l’accent mis sur les seules données comptables » insiste-t-il. Plus loin, il revient encore sur la fatuité d’une concentration exclusive sur les chiffres, suggérant un exercice de transparence et de collaboration factice, un ersatz de partage. « Pourquoi ces tableaux sont-ils dérangeants et même insupportables ? Parce qu’ils réduisent le travail des équipes soignantes à des chiffres, souvent faux d’ailleurs. Ce réductionnisme est contraire à notre vocation et à notre éthique ». Enfin, il détaillera, au-delà du dangereux surinvestissement du nombre, les caractéristiques néfastes des nouvelles méthodes de gestion : « La gestion par objectifs, les lignes hiérarchiques en ligne droite, de type autoritaire, de plus en plus autoritaire, notamment dans notre GH, la suradministration, le temps pris au soin par le reste de l’activité (réunions verbeuses, fausse concertation, tâches inutiles de reporting, travail sur des logiciels plus ou moins défaillants, etc.) sont des facteurs bien établis de découragement et de burn-out. Nous les ressentons de plus en plus lourdement, surtout ces derniers mois ». Néanmoins, il n’omet pas de remarquer que les directeurs eux-mêmes peuvent être les victimes de cette situation : « La souffrance éthique des directeurs est une réalité terrible, dont leurs syndicats se font justement l’écho », indique celui qui est à l’origine de la création de l’association des amis de Jean-Louis Mégnien, dédiée à la lutte contre le harcèlement à l’hôpital.
D’abord épidermique, cette discussion a permis d’ouvrir une réflexion plus importante, notamment sur les méthodes de gestion et sur la façon d’impliquer réellement tous les acteurs dans ces dernières. Pour poursuivre le cheminement, vous pouvez relire :
le texte publié en 2011 par le professeur Granger dans la revue Le Débat : http://sudarchive.free.fr/2012/Le%20Debat%20%20APHP%20dans%20la%20tempete%20B%20Granger.pdf,
l’interview du professeur Christophe Dejours dans Le Monde (texte réservé aux abonnés) : http://www.lemonde.fr/idees/article/2018/02/15/christophe-dejours-psychiatre-les-soignants-sont-contraints-d-apporter-leur-concours-a-des-actes-qu-ils-reprouvent_5257416_3232.html,
et le blog du professeur Granger : http://www.dernieresnouvellesdufront.com/?p=446.
Aurélie Haroche
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