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vendredi 17 juin 2016

Médecine d'urgence - Alerte devant l’essor des drogues

Alain Dorra  17.06.2016

Attentats, nouvelles drogues, lombalgies… éclectiques, les communications du congrès « Urgences 2016 » (1er-3 juin, Paris) ont autant porté sur des sujets d’actualité que sur des thèmes plus « quotidiens », ayant pour point commun leur impact sur l’urgentiste.
Actualité oblige, le congrès « Urgences 2016 » était placé cette année sous le signe des attentats de Paris de novembre dernier qui ont mobilisé, selon le Pr Pierre Carli, pas loin de 45 SMUR sur le terrain, avec une réserve prévue de15 SMUR. Les différents « Retex » (retour d’expérience) et analyses a posteriori ont bien montré qu’outre la prise en charge des victimes, qui s’est déroulée aussi conformément que possible aux plans pré-établis, il a fallu prendre en charge la souffrance psychologique des intervenants, fortement traumatisés par ce qui s’apparente à de la médecine de guerre.

La cocaïne a détrôné l’héroïne

Deuxième point fort du congrès, l’apparition sur le marché de nouvelles drogues de synthèse et l’emploi de plus en plus fréquent de la cocaïne, qui a nettement détrôné l’héroïne au hit-parade des substances illicites. « La plupart des convulsions et des états d’agitation des sujets jeunes aux urgences sont dus à la cocaïne », a souligné le Pr Frédéric Lapostolle (Bobigny), faisant ainsi allusion à la croissance continue de la consommation de consommation de cette drogue depuis les années 2000.

La cocaïne a comme particularité de provoquer des infarctus du myocarde, même sans antécédents cardio-vasculaires

VICTOR DE SCHWANBERG/SPL/PHANIE
L’expérimentation de cocaïne qui touchait 1,8 % des 18-64 ans a, en effet, été tentée par 3,8 % d’entre eux en 2010. Et, en 2011, les consommateurs de cocaïne se montaient en France à 1,5 million, détrônant l’ecstasy (1,1 million) et l’héroïne (500 000). Les régions les plus touchées sont la Bretagne, le pourtour méditerranéen et la région parisienne. Cette hausse de la consommation s’accompagne d’une diminution de la pureté du produit, selon Frédéric Lapostolle. On trouve ainsi de plus en plus de caféine au sein des échantillons circulants, mais aussi du lévamisole, de la phénacétine, de l’hydroxyzine, de la lidocaïne, du diltiazem et de la procaïne. D’où une conséquence fâcheuse : « Ni le médecin ni le patient ne savent précisément ce qui a été consommé ». Autre impact de cette élévation de consommation : la hausse des décès dus à la cocaïne : aux États-Unis on est ainsi passé de 4 000 morts par overdose en 1999 à près de 8 000 en 2006. Et son prix ne cesse de baisser, d’où une indéniable « démocratisation »   du produit. .
La cocaïne est une des principales causes d’agitation, de psychose, de troubles de l’humeur vus aux urgences. Les symptômes neurologiques d’une intoxication peuvent être des convulsions, un AIT ou un AVC. Quant aux signes cardio-vasculaires, ils se manifestent par une tachycardie, une hypertension artérielle, une douleur thoracique, un infarctus, un trouble du rythme. La cocaïne a, en effet, comme particularité de provoquer des infarctus, même sans antécédents cardio-vasculaires, voire sur artères coronarographiquement saines. Enfin, cette drogue peut avoir des effets sur le poumon et la sphère ORL et provoquer une rhabdomyolyse.
Le mécanisme de cardiotoxicité de la cocaïne est bien connu. Elle provoque une vasoconstriction artérielle et veineuse, d’où une tachycardie et une HTA, ainsi qu’une augmentation du travail myocardique avec hausse de consommation d’02, et une diminution des apports. D’autre part, elle favorise l’athérome et l’agrégabilité plaquettaire.
La prise en charge des douleurs thoraciques chez les consommateurs de cocaïne a fait l’objet d’une recommandation de la HAS en 2010. Elle emploie en premier lieu les benzodiazépines, en raison de leurs effets sédatifs myorelaxants et anticonvulsivants, et y adjoint les dérivés nitrés. Les bêta-bloquants, préconisés dans les années 1980, sont, en revanche, désormais proscrits car, dans ce contexte, ils réduisent le débit de perfusion coronaire et augmentent les résistances vasculaires coronaires.
Body-pakers et body-stuffers

Un autre problème, dans le cadre de l’essor de la toxicomanie, est celui posé par l’arrivée aux urgences de « body pakers » ou de « body stuffers », évoqué par les Drs Bertrand Yersin et Pierre Nicolas Carron (Lausanne). Ces appellations recouvrent dans le premier cas des« mules », qui transportent dans leur tube digestif une grande quantité de gélules de drogue ou « fingers » (jusqu’à 100 par personne) et, dans le deuxième, des petits trafiquants, qui ingèrent à grande vitesse leurs produits lors d’une descente de police.

Radio montrant des sachets de cocaïne avalés

Flickr / Lucien Monfils
Alors que les « body-pakers » transportent des « fingers » emballés de façon assez hermétique, ce n’est pas le cas chez les « body-stuffers » , d’où un plus grand risque chez ces derniers d’overdose par effraction des capsules de drogue dans l’organisme. Les symptômes présentés par les « body-pakers » sont surtout des signes abdominaux d’obstruction ou de perforation digestive, c’est-à-dire des douleurs abdominales devant lesquelles on réalisera des radios et un scanner de l’abdomen. Les traitements employés seront des procinétiques ou des laxatifs osmotiques voire une intervention chirurgicale pour ablation des « fingers ». Chez les « body-stuffers », devant des signes d’intoxication (potentiellement mortelle), il conviendra de faire un scanner abdominal, de pratiquer une surveillance toxicologique et de traiter le patient par naloxone.
De nouvelles drogues de synthèse sur  le Net

À côté de drogues de synthèse déjà connues, comme la MDMA, on assiste à un déferlement de nouvelles substances artificielles en vente sur internet. C’est ce qu’a souligné le Dr Anne- Dominique Curunet-Raoul (CHU de Brest). Elle a d’abord pointé que la consommation de MDMA (ecstasy) remonte fortement depuis deux ans. À côté de l’ecstasy, on trouve sur internet, la 2 CP, sous forme de poudre ou de comprimés agissant sur les récepteurs 5H2 sérotoninergiques, et dont la clinique se manifeste par des hallucinations visuelles, une euphorie, une anxiété, des tremblements, des hallucinations, une hyperthermie.

La méthoxétamine, analogue de la kétamine, agit, quant à elle, sur les récepteurs dopaminergiques. À faible dose, elle induit distorsion visuelle et effet aphrodisiaque. À plus forte dose, elle majore les effets dissociatifs. Connue sous diverses appellations tels que « legal high », la 4,4 DMAR, présente surtout en Europe du Nord, provoque agitation, hyperthermie et dyspnée. Également disponibles sur internet, les cathinones, dérivées du khat (arbuste originaire d’Éthiopie), essentiellement la mephedrone et le MDPV, qui peuvent donner une insomnie, une hyperactivité, voire une psychose et provoquer un infarctus.
Très en vogue et à destination d’un public plus adolescent, le « purple drank », mélange de sirop codéiné, d’antihistaminique, de soda et de glace, entraîne des signes neurologiques tels que somnolence, agitation, crises convulsives ainsi qu’une dépendance importante. Enfin, plus surprenant, le « Flakka », drogue de synthèse, qui se consomme per os, en fumée ou par voie nasale, est un puissant hallucinogène, pouvant engendrer une paranoïa, qui donne au consommateur une force physique décuplée, ce qui n’est pas sans poser de problèmes aux policiers en cas d’arrestation.

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