Par Rachel Rodrigues Publié le 16 février 2021
La Cour des comptes publie ce mardi son rapport sur les parcours dans l’organisation des soins en psychiatrie, dressant le bilan d’un système désorganisé et déficient.
Elle ne s’était pas penchée dessus depuis 2011. Mardi 16 février, la Cour des comptes a publié un rapport dressant un bilan des dysfonctionnements actuels en psychiatrie et dessinant d’éventuelles pistes pour une prise en charge plus adaptée des patients selon les besoins. Le rapport intitulé « Les parcours dans l’organisation des soins en psychiatrie » revient sur les enjeux majeurs propres au système de soins psychiatriques français, avec, au cœur des préoccupations, un manque de « gradation de l’offre »de soins, qui aboutit à une perte cruelle d’efficacité auprès des patients.
Les besoins en psychiatrie sont multiples. Ils vont des troubles dits « légers » ou « modérés », qui comprennent la plupart des troubles dépressifs et anxieux, aux troubles « sévères », regroupant, entre autres, les troubles psychotiques et bipolaires. Ces derniers demandant évidemment des parcours de soins plus complexes. Dans l’état actuel des choses, ce manque d’organisation par niveaux de spécialisation est délétère pour la qualité des soins prodigués. Ainsi, dans son rapport, la Cour des comptes pointe du doigt l’existence de déficiences multiples concernant la prise en charge des patients aux troubles dits « sévères ».
En premier lieu, des hospitalisations trop longues, et un recours excessif à la re-hospitalisation sous contrainte. Mais également un manque accru de suivi des patients après l’hospitalisation, que déplore Dominique Monchablon, psychiatre à Paris : « Quand les patients sortent de l’hôpital, beaucoup arrêtent leur traitement. Il serait légitime de faire ce mouvement d’aller-vers pour continuer cet accompagnement. »
Alors qu’elles étaient très fréquentes dans les années 1970, au début de la politique de sectorisation des systèmes de soins psychiatriques, les visites à domicile deviennent rares, voire inexistantes, pour assurer un suivi auprès des patients. « Finalement, dès qu’ils rentrent chez eux, s’ils sont en refus de soins, ils sont très vite abandonnés à leur maladie », ajoute-t-elle. Un constat confirmé par le rapport de la Cour des comptes, qui souligne que seulement « 4,5 % des patients adultes [ont] bénéficié en 2018 d’actes à domicile ».
Les médecins généralistes en première ligne
A la sortie de l’hôpital, les patients sont redirigés vers les centres médico-psychologiques (CMP) pour un suivi ambulatoire, quand celui-ci n’est pas entravé par un manque de places. « La psychiatrie libérale nous aide beaucoup, mais encore une fois, cela ne s’adresse qu’aux patients qui ont les moyens », ajoute Dominique Monchablon.
En outre, les systèmes de soins spécialisés et CMP, déjà engorgés, se retrouvent submergés par des patients aux troubles dits « légers », qui pourraient être pris en charge ailleurs. Pour les auteurs du rapport, le diagnostic est clair : « Les moyens spécialisés sont souvent “asphyxiés”, faute d’être centrés sur les publics prioritaires. » Au niveau national, il serait donc impératif de mieux structurer cette prise en charge des patients, en orientant les cas de troubles dits « légers » vers d’autres structures. En d’autres termes, opérer un filtrage d’accès aux CMP grâce à une consultation préalable auprès d’un médecin généraliste ou traitant, dit professionnel de « première ligne ».
A ce titre, un dispositif « autorisant la prise en charge par la Caisse nationale d’Assurance-maladie de psychothérapies faites par des psychologues libéraux, sur prescription des médecins traitants » est en expérimentation dans quatre territoires de la métropole (Landes, Haute-Garonne, Bouches-du-Rhône et Morbihan) et contribue à faciliter ce filtrage d’accès aux CMP. Ce parcours de soins pris en charge par l’Assurance-maladie, fonctionne de telle manière que le médecin traitant peut, en accord avec le patient, lui prescrire d’une à dix séances de psychothérapies, sous ordonnance.
Plusieurs réformes
Un dispositif concluant, qui, pour l’heure, a remboursé 200 000 séances, et dont la Cour des comptes recommande la généralisation, sur l’ensemble du territoire, en appui à une disposition déjà présente dans le Ségur de la santé (mesure 31) concernant précisément « le développement de consultations par des psychologues, prises en charge par l’Assurance- maladie dans un cadre structuré ». La mesure en question prévoit également le recrutement de 160 psychologues supplémentaires dans les CMP.
Ce rapport est publié alors que plusieurs réformes doivent faire évoluer le système de soins en psychiatrie. A l’instar des PTSM, ou projets territoriaux en santé mentale, qui ont pour objectif de réorganiser cette dernière à l’échelle d’un territoire pour plus d’égalité d’accès aux soins, et qui mériteraient, selon le rapport, d’être renforcés. Enfin, la réforme tarifaire des soins en psychiatrie, énoncée à l’article 25 du budget 2020 de la Sécurité sociale et initialement prévue pour 2021, a, quant à elle, été reportée au 1er janvier 2022. En 2018, en France, plus de 2 millions de patients ont reçu des soins dits ambulatoires, en CMP.
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