F. GIMET, S. GUILLAUME,
CHU Montpelier
Bien que l’aménorrhée ne soit plus un critère diagnostique du DSM-V, ce symptôme reste l’un des premiers signes cliniques présents dans l’anorexie mentale. Cette aménorrhée est dite fonctionnelle, d’origine hypothalamique, en lien avec une baisse des apports lipidiques d’origine alimentaire. Ses conséquences sont multiples, en particulier sur les os, avec une diminution de la densité minérale osseuse. La prise en charge de l’aménorrhée passe par une renutrition. Mais la question du traitement estroprogestatif, notamment pour la protection osseuse, reste débattue. Dans la littérature, les estroprogestatifs par voie transdermique semblent être à privilégier par rapport à la voie orale. Le choix thérapeutique repose sur une balance bénéfices/risques.
L’aménorrhée dans l’anorexie mentale
L’anorexie mentale (AM) est un trouble du comportement alimentaire d’origine multifactorielle qui touche de 0,5 à 2,2 % des jeunes femmes. En accord avec les critères du DSM-V, elle est caractérisée par une restriction alimentaire volontaire conduisant à un poids bas associé à une peur intense de prendre du poids ou de devenir « gros » ou obèse malgré une maigreur évidente. Cela est en parie secondaire à une dysmorphophobie (perturbations de la vision du corps). Le critère aménorrhée, anciennement présent dans les critères du DSM-IV, n’est plus pris en compte dans la nouvelle classification, ce afin de prendre en compte les hommes, les jeunes filles prépubères et les patientes sous contraception. Cependant, l’aménorrhée (primaire ou secondaire) reste un des premiers signes d’apparition précoce chez les femmes ou adolescentes ayant un TCA de type anorexie mentale. Ainsi, jusqu’à 84 % des femmes souffrant d’AM présenteront une aménorrhée à un moment de leur maladie. Ce symptôme, ainsi que tout trouble du cycle, peut être le premier motif de consultation et le mode de diagnostic de la maladie.
Quels sont les mécanismes de l’aménorrhée dans l’anorexie mentale ?
Il s’agit d’une aménorrhée fonctionnelle, hypothalamique avec perte de la pulsatilité de GnRH, LH et FSH, secondaire à un faible taux de masse grasse. Il en découle une carence estrogénique avec diminution de la synthèse ovarienne des stéroïdes sexuels (figure 1). La carence estrogénique, le plus souvent chronique et induite par le maintien d’un poids bas, peut avoir de nombreuses répercussions somatiques et psychiques.
Figure 1. Mécanisme de l’aménorrhée dans l’anorexie mentale.
Quelles sont les conséquences d’une aménorrhée chez des patientes souffrant d’une AM ?
• Conséquence négative sur la densité minérale osseuse (DMO) : les estrogènes jouent un rôle trophique sur l’os. Une carence prolongée en estrogènes conduit à une diminution de la DMO, en particulier à l’adolescence où se constitue le pic de masse osseuse. Le risque est donc le développement d’une ostéoporose précoce par une diminution de l’ostéosynthèse et une augmentation de l’ostéoclasie. Au total, 38 % des femmes anorexiques ont une ostéoporose précoce (DMO < 2,5 sur au moins un site osseux). Cela augmente le risque de fracture spontanée ou sur traumatisme minime avec un retentissement fonctionnel.
• Retentissement sur la fonction reproductive exocrine (phases de recrutement, sélection et dominance du follicule mature pour aboutir à un ovocyte mature) avec altération de la fertilité. Comme vu précédemment, il y a une disparition de la pulsatilité de la sécrétion des hormones hypothalamo-hypophysaires. Les perturbations du cycle menstruel peuvent avoir, au long cours, un retentissement sur la fertilité ultérieure de ces femmes. L’incidence de troubles du cycle reste supérieure chez les femmes avec une AM et peuvent persister même après rémission (30 %). Une étude menée en Angleterre (région de l’Avon) dans les années 1990, basée sur des auto-questionnaires auprès de femmes enceintes ayant une histoire actuelle ou passée de TCA, a montré que les femmes avec une AM consultent davantage pour des problèmes de fertilité et de conception que la population générale et ont davantage recours à une AMP (OR 1,6). Peu d’études sont disponibles sur les conséquences d’une aménorrhée prolongée chez les femmes ayant une AM. Les études actuelles semblent s’orienter vers des altérations réversibles de la fertilité chez les patientes anorexiques. Les résultats sont à pondérer au regard de la gravité de l’AM. Les femmes incluses dans ces études présentaient certainement un TCA peu sévère ayant permis une grossesse spontanée.
• Grossesses non planifiées/non désirées : malgré ces troubles ovulatoires, elles sont plus fréquentes chez les femmes atteintes d’AM (50 %). L’absence de mesures contraceptives, devant des cycles irréguliers, en est à l’origine. Le taux d’avortement et le risque de complications de ces grossesses sont plus importants chez les patientes souffrant d’anorexie (césarienne, prématurité, mort périnatale, etc.).
• Impact neurocognitif : l’aménorrhée et le faible taux d’estrogènes circulants pourraient également avoir un impact cognitif. Dans des modèles animaux, les estrogènes, via leurs récepteurs bêta, ont montré un effet anxiolytique. Le niveau d’anxiété évolue au fur et à mesure du cycle menstruel et des taux d’estrogènes. Des études menées chez des femmes ovariectomisées ou ménopausées ont montré une altération des foncions cognitives supérieures (notamment la mémoire). Un faisceau de données suggère un impact des niveaux d’estrogènes sur les foncions cognitives supérieures (humeur, pensée, coordination motrice, etc.), avec une action prédominante au niveau hippocampique et du cortex pré frontal. Dans le cadre de l’anorexie, la carence estrogénique pourrait participer aux altérations cognitives dans plusieurs domaines, comme les préoccupations corporelles associées à la maladie.
Faut-il traiter l’aménorrhée chez les patientes souffrant d’AM ?
Le meilleur traitement d’une aménorrhée chez une patiente anorexique est une renutrition et une reprise de poids. Cependant, la rémission d’une anorexie peut être longue (mois voire années) et le trouble peut évoluer vers une chronicisation dans 30 % des cas. Par conséquent, faut-il traiter l’aménorrhée dans l’attente d’une reprise de poids suffisante ? Dans ce contexte, traiter l’aménorrhée par l’utilisation d’un estroprogestatif pourrait être une alternative. Néanmoins, l’utilisation d’une hormonothérapie pour limiter les complications, notamment osseuses, est actuellement débattue. Le choix repose sur la balance bénéfices/risques.
Les bénéfices attendus
– Sur l’os : les études ne semblent pas montrer de diminution de la perte de DMO avec une hormonothérapie orale. À l’inverse, l’utilisation d’un estroprogestaif par voie transdermique a permis une augmentation significative de la DMO vs placebo, chez des jeunes filles anorexiques. L’utilisation de l’hormonothérapie orale reste débattue et la voie transdermique nécessite de plus amples recherches.
– Sur la fertilité/grossesse : en restaurant le fonctionnement hypothalamo-hypophysaire par les hormones exogènes, on peut espérer une amélioration de la fertilité. En outre, l’effet contraceptif contribue à réduire la survenue de grossesses non planifiées/non désirées.
– Sur les foncions cognitives : possibles bénéfices, bien qu’actuellement encore débattus.
Les risques
– Faux sentiment de bonne santé et de sécurité : l’hormonothérapie peut masquer l’aménorrhée (en induisant des hémorragies de privation) et retarder le diagnostic du TCA et la reprise de poids.
– Retentissement psychique en lien avec la dysmorphophobie et les troubles de la perception du corps. Les changements physiques (féminisation du corps ; développement des caractères sexuels secondaires : poitrine, restauration de cycles menstruels, etc.) peuvent constituer un frein à la prise d’une hormonothérapie chez ces jeunes femmes.
– Risque thromboembolique : il est connu que les estroprogestaifs augmentent le risque thromboembolique, en particulier dans les deux ans suivant le début du traitement. Aucune étude n’a été conçue pour évaluer le risque de thrombose veineuse ou d’embolie pulmonaire chez les femmes anorexiques sous estroprogestaifs.
Les précautions habituelles, avant de débuter un traitement hormonal, s’appliquent à cette catégorie de la population.
– Risque cardiovasculaire : l’hormonothérapie, orale ou transdermique, pourrait être associée à une augmentation du risque cardiovasculaire. D’autres études sont nécessaires pour conclure.
Conclusion
• Dans l’anorexie mentale, l’aménorrhée, marqueur peu spécifique, n’est plus un critère diagnostique.
• Les complications liées à l’hypoestrogénie sont multiples : osseuses, cognitives, métaboliques, fertilité…
• Il y a peu de consensus sur le traitement de l’aménorrhée, hormis la renutrition.
• Hormonothérapie ou non ? A évaluer au cas par cas, balance bénéfices/risques. Si possible, privilégier la voie transdermique chez les jeunes patientes.
Pour en savoir plus
• Robinson L et al. Pharmacological treatment options for low Bone Mineral Density and secondary osteoporosis in Anorexia Nervosa: A systematic review of the literature. J Psychosom Res 2017 ; 98 : 87-97.
• Misra M et al. Physiologic estrogen replacement increases bone density in adolescent girls with anorexia nervosa. J Bone Miner Res 2011 ; 26 : 2430-8.
• Bergström I et al. Women with anorexia nervosa should not be treated with estrogen or birth control pills in a bone-sparing effect. Acta Obstet Gynecol Scand 2013 ; 92 : 877-80.
• Kimmel MC et al. Obstetric and gynecologic problems associated with eating disorders. Int J Eat Disord 2016 ; 49 : 260-75.
• Misra M et al. Physiologic estrogen replacement increases bone density in adolescent girls with anorexia nervosa. J Bone Miner Res 2011 ; 26 : 2430-8.
• Bergström I et al. Women with anorexia nervosa should not be treated with estrogen or birth control pills in a bone-sparing effect. Acta Obstet Gynecol Scand 2013 ; 92 : 877-80.
• Kimmel MC et al. Obstetric and gynecologic problems associated with eating disorders. Int J Eat Disord 2016 ; 49 : 260-75.
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