Dangerosité psychiatrique : savoir anticiper le passage à l’acte

La Haute Autorité de santé (HAS) publie une série de recommandations destinées aux professionnels de santé pour prévenir la survenue d’actes violents chez les patients souffrant de troubles mentaux graves.

Toujours très spectaculaires et fortement médiatisés, les actes de violence perpétués par les malades mentaux relèvent de l’exception. « Tous types de violence confondus, 3 à 5 % seulement des actes violents seraient dus à des personnes souffrant de troubles mentaux », essentiellement des troubles schizophréniques ou bipolaires, rappelle la HAS. Beaucoup plus fréquemment, les personnes atteintes de troubles mentaux sont les victimes (de leur fait, de celui d’autrui ou de la société).

Ces actes de violence envers autrui touchent en premier lieu la famille et les proches, d’autres patients et les professionnels de santé. Plus exceptionnellement, des personnes sans aucun lien avec le patient. « La maladie mentale grave n’est pas, en elle-même, un fort indicateur de violences à venir. Les facteurs qui participent à la genèse des comportements violents sont multiples et souvent intriqués », indique la Haute Autorité qui fait pas moins de 84 recommandations pour prévenir les passages à l’acte.

Présidée par le Pr Jean-Louis Senon, la commission d’audition sur la dangerosité psychiatrique a identifié les principaux facteurs de risque : antécédents de violence commise ou subie, notamment durant l’enfance ; précarisation, difficultés d’insertion sociales, isolement ; abus ou dépendance à l’alcool ou à d’autres substances psychoactives ; trouble de la personnalité de type antisocial ; âge inférieur à 40 ans ; rupture de soins ou défaut d’adhésion au traitement.

Écouter les proches.

Outre ces facteurs de risque, des éléments cliniques peuvent laisser présager d’une survenue prochaine d’actes violents. Chez les patients schizophrènes, plusieurs signes doivent alerter les soignants : délire paranoïde avec injonction hallucinatoire ; idées délirantes de persécution avec dénonciation d’une personne considérée comme persécutant le malade ; idées délirantes de grandeur, passionnelles ou de filiation ; menaces écrites ou verbales pouvant évoquer un scénario de passage à l’acte contre le persécuteur supposé.

Pour les troubles de l’humeur, les équipes soignantes doivent être vigilantes vis-à-vis de la douleur morale du patient. Des idées de ruine, d’indignité ou d’incurabilité, notamment quand elles s’élargissent aux proches, un sentiment d’injustice ou de blessure narcissique peuvent interpeller.

« Être attentif et à l’écoute des proches permet souvent de désamorcer un possible passage à l’acte violent », note la HAS. « La prise en charge attentive, proche et durable et surtout sans rupture de soins, en particulier dans les six premiers mois après la sortie de l’hôpital, est une des clés pour prévenir ce risque », conclut la Haute Autorité.

Les psys vus par leurs patients

N°1 - juin / juillet / août 2011

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Le Cercle Psy est un nouveau journal au ton et au regard résolument neufs.

Son originalité ? Présenter toutes les psychologies, sans exclusive et sans invectives : de la psychanalyse aux neurosciences, de la clinique au cognitivisme, en passant par la psychologie sociale, la psychologie du développement, celle du travail...

Le Cercle Psy traite aussi bien des sujets de la vie quotidienne que des dernières avancées de la science.

Anxiété, stress, dépression, parentalité, enjeux psychologiques liés au travail, troubles mentaux, émotions, thérapies, développement personnel, enfance, vieillissement, sexualité, addictions, cerveau...
Le Cercle Psy s'adresse à tous ceux qui s'intéressent à la psychologie, professionnels, étudiants et grand public.

SOMMAIRE :

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Psychanalyse et création ; la cure et l’œuvre

Les Livres de Psychanalyse

30 mai 2011

Psychanalyse et création ; la cure et l’œuvre

Michel Lapeyre

Février 2011 – P.U. du Mirail

" J'ai donné comme titre à mon séminaire : Psychanalyse et création, pour pouvoir prendre plutôt que donner des leçons auprès de l'art et du "poète".
C'est urgent, à mon avis, pour retrouver le sens de ce qu'est la psychanalyse. Il n'y a rien de pire que de faire de la psychanalyse un idéal de connaissance et de vie (de savoir et de jouissance) à quoi l'on sacrifie tout. Ça ne veut pas dire pourtant, au contraire, qu'il s'agit de relativiser la psychanalyse. Freud dit souvent que les acquis d'une cure peuvent se perdre (même chez et pour l'analyste).

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L'hôpital public va-t-il dans le mur ?

Critiques. Quatre professionnels de santé livrent leurs impressions sur la fragilité du système français.

Martine Schachtel

"L'hôpital public est mal parti. Il se déshumanise."

Cadre de santé à l'hôpital européen Georges-Pompidou à Paris, cette infirmière est sur le point de prendre sa retraite. Elle vient d'écrire L'hôpital à la dérive (1).
"L'hôpital public est mal parti, il va dans le mur. J'ai accompagné son évolution : les compétences du personnel se sont accrues, les équipements médicaux se sont extraordinairement perfectionnés. Mais, paradoxalement, il se déshumanise. 

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Pr Bernard Devauchelle

"L'hôpital public n'a aucune raison de s'effondrer. C'est une question de volonté et d'hommes."

Mondialement célèbre pour avoir réalisé la première greffe de la face, le Pr Bernard Devauchelle dirige au CHU d'Amiens un service de chirurgie.
"L'hôpital public n'a aucune raison de s'effondrer dès lors qu'il est capable de donner les moyens à ses équipes d'innover et d'accomplir des progrès médicaux. Je suis plutôt optimiste. L'hôpital, c'est avant tout des hommes et des femmes. Certes, la contrainte budgétaire est importante. Certes, il y a un environnement réglementaire lourd et parfois pesant. Certes, l'esprit de certains médecins se fonctionnarise dans le mauvais sens du terme. Mais je n'ai rien contre les fonctionnaires, au contraire, je suis l'un des leurs, nous avons le sens de la gratuité et de la générosité et, tant que les équipes hospitalières garderont cette foi, l'hôpital sera capable de s'en sortir.

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Françoise Lalande

"Les problèmes financiers ne jouent qu'un rôle secondaire."

Inspectrice générale des affaires sociales, Françoise Lalande, médecin, a une longue expérience des missions d'enquête dans des établissements où se sont produits des accidents médicaux. Son témoignage étonnant a été recueilli au printemps dernier lors de son audition par une commission parlementaire.

"Les établissements de santé confrontés à des accidents ou à des dysfonctionnements réagissent toujours de la même façon : ils les imputent à une insuffisance de leurs moyens. Notre analyse montre au contraire qu'il en est rarement ainsi. La pertinence des soins peut se définir comme leur adéquation aux besoins des patients (...). La Haute Autorité de santé a identifié quatre causes principales de non-pertinence : c'est d'abord la mauvaise organisation des soins, qui se traduit, par exemple, par des temps d'attente excessifs aux urgences. Ce sont ensuite des décisions médicales inadéquates, comme des prescriptions abusives (...). Une troisième cause tient aux patients ou à leur entourage : ainsi, ce dernier peut provoquer le placement en hôpital psychiatrique de personnes âgées ou handicapées souffrant de simples troubles du comportement, qui pourraient y côtoyer des malades dangereux. Enfin, la dernière cause est le manque de structures relais, notamment pour le maintien à domicile ou pour la réadaptation. Les problèmes financiers, en revanche, ne jouent qu'un rôle secondaire.

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Alain-Michel Ceretti

"Ceux qui peuvent payer doivent payer plus."

Fondateur du Lien, association de lutte contre les infections nosocomiales, Alain-Michel Ceretti dirige aujourd'hui le Pôle santé et sécurité des soins auprès du Médiateur de la République.
"Je voyage beaucoup à l'étranger. La France y est enviée pour son système de santé, et en particulier ses hôpitaux. La démarche de gestion du risque dans nos établissements de santé a beaucoup progressé et est très avancée, en particulier en matière d'infections nosocomiales. La grande difficulté qui demeure, dans notre pays comme à l'étranger, c'est le caractère artisanal du mode de fonctionnement des médecins. Comme on peine à inculquer que le soin s'inscrit dans une démarche d'équipe et non dans celle d'un seul homme, on continue à enregistrer des incidents et des accidents médicaux. On les attribue pudiquement à des défauts d'organisation.

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Dossier réalisé par François Malye et Jérôme Vincent

Pour une politique de santé publique de l'enfant et de l'adolescent

02.05.11

En matière de santé et de bien-être de l'enfant, la France ne figure plus parmi les pays les mieux classés. Les inégalités de santé persistent et s'aggravent. Les nouvelles problématiques telles que les pathologies chroniques, les allergies, l'obésité ou la santé mentale sont insuffisamment prises en compte, et révèlent les limites du système de santé actuel. Dans cette note, Jean-Marie Le Guen, député et médecin, se prononce en faveur d'une réelle politique de santé de l'enfant, intégrant l'apport des sciences médicales et sociales. Il préconise de faire évoluer les structures existantes, en intégrant une dimension santé au service public de la petite enfance, en modernisant et valorisant l'offre de soins primaires.

La France est mal classée en matière de santé de l'enfant. Selon l'Unicef, elle est 13^e en matière de bien être général des enfants sur 25 pays de l'OCDE. Elle est même 18ème pour ce qui concerne le bien être éducationnel.

Plusieurs indicateurs montrent que les conditions de vie générale d'un nombre croissant d'enfants se détériorent : environ 2 millions d'enfants vivent sous le seuil de pauvreté ; la maltraitance, qui touche toutes les classes sociales, reste un phénomène répandu et insuffisamment pris en compte ; les adolescents français font partie des jeunes d'Europe les plus enclins à adopter des comportements à risque.
Au cours du XX^e siècle, les progrès scientifiques, en particulier ceux de la médecine, nous ont donné les moyens de lutter efficacement contre la mortalité d'origine infectieuse et dans le domaine de la périnatalité. Néanmoins, la santé ne se résume pas au "silence des organes", selon la formule de Paul Valéry : il ne s'agit pas d'un état fixe défini par l'absence de pathologie mais de l'entretien et de l'amélioration d'un capital santé, sur lequel il est possible d'agir. Un ensemble de facteurs y concourent : la lutte contre les maladies infectieuses bien sûr, mais aussi les aspects comportementaux, le contexte familial (affectif et socio-économique) ainsi que les conditions sociétales et environnementales.

Le système socio-sanitaire français en matière de santé des enfants repose sur quatre piliers : la protection maternelle et infantile, la santé scolaire, les pédiatries hospitalière et libérale. Il reste aujourd'hui principalement orienté vers les périodes dites de vulnérabilité : grossesse, naissance et petite enfance et, dans une moindre mesure, l'adolescence, à travers le prisme déformant des comportements à risques.

Cette approche montre ses limites et ne permet pas de répondre aux évolutions des problématiques de santé : les accidents de la vie courante restent la première cause de mortalité avant 15 ans, les pathologies chroniques sont de plus en plus fréquentes et potentiellement très pénalisantes tout au long de la vie, les troubles des apprentissages et les troubles mentaux constituent autant de freins à l'insertion sociale puis professionnelle.

En d'autres termes, nous développons mal le capital santé de nos enfants. Face à ce constat, l'Etat doit retrouver un rôle moteur pour engager la réorientation de la médecine de l'enfant vers une prise en charge intégrant une dimension préventive et globale de la santé.

Souhaitable pour lui-même, un effort massif de promotion de la santé durable de l'enfant permettrait de surcroît d'apporter une réponse au développement de la violence, des enfants comme des adultes, et contribuerait au renforcement de la compétitivité économique de la France, par une amélioration qualitative de la main d'œuvre, en meilleure santé, profitant d'une meilleure qualité de vie et mieux formée.

La base d'une politique de santé durable se fonde sur une approche globale entre comportements des individus et environnements dans lesquels ils évoluent. L'enfance est une période d'autant plus complexe qu'elle dépend d'un milieu d'origine sur lequel l'acteur principal a peu de moyens d'agir au départ. L'Etat doit reconnaître et se réapproprier la responsabilité qu'il a de protéger et de préserver la santé des enfants, quel que soit leur milieu de vie.

Il ne suffit pas de procurer du soin aux enfants atteints de pathologies : il faut construire à l'intention des enfants une politique globale intégrant l'apport des sciences médicales et sociales et structurant "de véritables trajectoires de développement".

Nos préconisations portent sur les actions à développer dans différents domaines et sur l'évolution des structures existantes. La prévention doit enfin être considérée comme une entité à part entière et bénéficier des outils, connaissances et pratiques adaptés avec des objectifs clairs. Le système de soins doit se rendre visible et lisible pour toutes les familles et permettre une prise en charge optimale de chaque enfant. Le repérage et l'accompagnement des enfants en situation de vulnérabilité sont une partie intégrante de la politique de santé publique pour l'enfant. L'Etat est un acteur principal dans la mise en œuvre de cette politique par le pilotage et les moyens à investir dans le potentiel santé de chacun.

Les structures existantes ne répondent plus aux besoins actuels. Il ne s'agit pas de tout reconstruire mais bien de s'appuyer sur elles et de les faire évoluer. Ainsi, le service public de la petite enfance pourrait intégrer une dimension santé et constituer une porte d'entrée vers le système de soins.

Dans ce cadre, nos deux principales propositions sont :

• L'extension de la protection maternelle et infantile jusqu'à 12 ans ;
• La prise en charge à 100% pour les enfants des familles les plus modestes.

Les services publics de médecine préventive ont vocation à jouer un rôle prédominant dans l'offre de soins primaires en pédiatrie. Enfin, les facultés qui forment les professionnels de santé initialement et en continue ont le devoir de se saisir des problématiques actuelles posées par la santé de l'enfant actuellement et de développer la recherche.

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L'intégralité de la note est disponible sur le site de Terra Nova.

VIDÉO - Au cœur de Marmottan avec le Dr Valleur
21/06/2011

Créé en juillet 1971 dans le 17e arrondissement, le centre médical Marmottan fête ses 40 ans. A cette occasion, le Dr Marc Valleur, médecin-chef, ouvre au « Quotidien » les portes de l'établissement parisien.

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A Dangerous Method : David Cronenberg rencontre la psychanalyse

Après 4 ans d'absence depuis Les Promesses de l'ombre, David Cronenberg est de retour avec A Dangerous Method, l'histoire de la rencontre entre Sigmund Freud et Carl Jung, les deux pionniers de la psychanalyse.

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	Ce mois-ci dans Le Journal des psychologues n° 289, Juillet-Août 2011  DOSSIER :  Pratiques en psychiatrie  SOMMAIRE  Présentation de la revue Abonnez-vous Recevoir un numéro gratuit Téléchargez le catalogue des Editions Hommes et Perspectives et Editions du Journal des psychologues
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Le ciel sombre de la psychiatrie.
 
Par Martine VIAL-DURAND
Membre de la coordination Inter-Collèges IDF
                 
Voici plusieurs années maintenant que les nouveaux technocrates de la santé y travaillent avec assiduité : la psychiatrie de secteur nous dit-on a vécu ! Une très mode rhétorique du changement semble, en effet, avoir inspiré la « nouvelle gouvernance » donnant le jour à un défilé de codes de bonne conduite qui font de la loi « Hôpital Patient Santé Territoire » le bréviaire bien pensant des nouvelles pratiques soignantes.

Une lente asphyxie

Pourtant, les arguties dialectiques qui célèbrent la refonte de l’hôpital, échouent  à masquer ce qui, de fait, relève d’une catastrophe orchestrée depuis fort longtemps : le démantèlement à bas bruit des cadres, ressources et références institutionnels d’une psychiatrie qui depuis la guerre sous l’impulsion de quelques-uns s’était instruite et enrichie à l’épreuve des faits.

Du constant travail de recherche et d’élaboration qui en inspirait les différentes approches théoriques cliniques et thérapeutiques, il ressort qu’en l’homme - fût-il dangereusement fou pour lui-même et pour l’autre - cette psychiatrie là a tenté de faire grandir l’humain et redonné, tout au long de sa lente reconstruction, ses lettres de noblesse au signifiant « Asile ».

En 1986, c’est avec ce titre : « Une loi d’enterrement de première classe pour la psychiatrie de secteur », que le journal Libération faisait sa une sur la réorganisation en cours. Nous devons en convenir aujourd’hui, les résultats ont dépassé notre imagination. 
Le démantèlement des outils de travail fut l’aboutissement d’une lente mais inexorable asphyxie:

- entre 1985 et 2005, suppression de 56 000 lits [1]
- modification de la formation des psychiatres organisant une diminution programmée de leurs effectifs.  
- suppression de la formation spécifique des infirmiers psychiatriques
- budget à coût constant depuis les années 80
- fichage des patients, mise au point du DIM
-choix de la CIM 10 (classification américaine) comme référence unique conduisant à un appauvrissement certain de la pensée psychiatrique    
- remise en cause de la séparation psychiatrie, neurologie décidée en 1968
- précarité recherchée des contrats de certaines professions et diminution des postes de titulaires
- plus récemment, suppression arbitraire pour les psychologues contractuels de la fonction « Formation, Information, Recherche »
- autorisation de soins ambulatoires sous contraintes.
- titre de psychothérapeute invalidant l’exigeante formation des psychologues.

Luttant néanmoins contre les vents insidieux du démantèlement,  nombre de soignants, tous statuts confondus, mutualisant leur professionnalisme, ont maintenu en vie autant que faire se peut des lieux de soins animés par cette essence de l’accueil qui est de tendre ses mains mentales sans jugement ni sectarisme à ce qui en l’homme, rappelons-le, « ne peut devenir public sans profanation ».
Lieux vacuolaires, espaces entre parenthèses où chaque sujet peut pendant un temps échapper aux obligations identitaires et amorcer, parfois pour la première fois, le récit du vivant.
La folie n’est pas extraterritoriale à l’humain et les questions de l’intime dont elle relève parce qu’elle concerne la solidarité citoyenne, demandent à cette dernière de lui céder le manteau d’une protection atemporelle.

La novlangue managériale

Cette  politique de décomposition de l’institution psychiatrique a rapidement généré ses effets :  augmentation des besoins, accélération des consultations, listes d’attente, manque cruel de places, destruction des partenariats de réseau se sont conjugués pour semer la confusion au sein d’ un personnel soignant devenu sensible bien sûr à l’argument « trou de la sécu », un personnel sceptique, fragilisé et susceptible d’accepter plus aisément la seule référence en vogue :  la tarification à l’activité.

Issue de la convergence dans les années 80 d’au moins trois facteurs décisifs - développement considérable des outils de communication, séduction exercée par  la médecine de prédictibilité,  urgence de trouver une clef de répartition budgétaire en matière de santé publique - la tarification à l’activité, tout le monde le sait,  ne convient en aucun cas à la psychiatrie.

L’absence de proposition alternative  au financement à l’acte vraiment constituée dans le champ politique fait que l’indignation qui soulève la majorité se retrouve sans véritable relais au niveau de la décision publique. Hélas, cette seule indignation ne peut faire basculer un mouvement qui abandonne l’hôpital à son désarroi.

Pour autant,  la lecture des nouvelles dispositions qui dessine un patient remodelé version « secure » dans l’indifférence à la compréhension et à l’intelligibilité des phénomènes psychopathologiques est inacceptable. 
Les très prisées maladies sociétales du fétichisme de la preuve, du chiffre, du fichage, du parcours fléché et du potin partagé sous joug d’un « case manager » s’apparente plus à du « tri sélectif » type mesure d’assainissement qu’à la prise en compte réelle des complexités de la souffrance humaine.

Il faudrait par exemple nous dit-on :

- « Centrer le soin sur le malade et mieux connaître la maladie mentale »,
Mais qu’avons-nous fait d’autre pendant toutes ces années ? il est vrai, nous n’avons pas centré le soin « sur » le malade mais nous avons pris soin « de » lui, en tenant compte du fait que la maladie relève quelquefois d’une technique de survie, impasse nécessaire pour la lente reconstruction d’une alliance renouvelée avec la vie.

-« Permettre au patient de mieux comprendre sa maladie », voilà bien une phrase qui témoigne d’une profonde méconnaissance de la vie psychique, mais l’injonction est séduisante et l’on voit se répandre aussitôt  cette nouvelle forme de conjugaisons des identités : « je suis TOC » dira l’un, « bipolaire » dira l’autre, ainsi va la chanson de la compréhension.
Que le patient puisse se mieux rencontrer fut l’ambition de cette psychiatrie de secteur mais qu’on le fasse disparaître derrière son symptôme et c’est la solidification assurée des murs de sa prison mentale.

Non ! Messieurs les décideurs, le patient n’a pas toujours la volonté de guérir …, n’en déplaise aux démagogues de service et à tous ceux qui rêvent d’un nouvel ordre moral assené sur le mode : un symptôme, une pilule pour le bonheur du marketing pharmaceutique.

En revanche sa plainte aussi effrayante soit-elle remplit momentanément une nécessité existentielle, et lorsque certains adeptes des effets thérapeutiques rapides prétendent faire sortir un symptôme par la porte, c’est par la fenêtre masqué d’autres oripeaux qu’il revient, tout clinicien digne de ce nom sait cela.

Pour une audace de la pensée

Considérer le patient comme une victime ne l’aide en aucun cas ; lui prêter en revanche un savoir, une responsabilité dans le maillage de son destin qu’il lui appartient avec notre aide de démêler, ressort du simple respect vis-à-vis du souffle angoissé de l’humanité.

La psychiatrie de secteur, dont nous sommes, s’honore, en dépit de ses imperfections, d’avoir modestement, laborieusement, accompagné la révolution anti-aliéniste de l’après guerre.
Elle a contre toutes les rages nihilistes, idées reçues, dogmes et partis pris, soutenu les conditions de possibilité  d’une clinique de la folie, une clinique résistante à cette forme de fanatisme qui consiste à « forcer autrui au changement », une clinique qui se réclamait d’une pensée toujours en mouvement, allant à la rencontre de chaque patient comme à celle d’un nouveau matin.
Ce patient est aujourd’hui réduit à son symptôme et le futur otage de protocoles de soins pré-formatés accompagnés bien sûr de la pilule du lendemain sur lesquels il n’aura pas son mot à dire.
Les psychologues cliniciens ainsi que  tous les soignants qui ont œuvré avec eux dans l’esprit de recherche d’une psychiatrie de secteur désaliéniste
ne peuvent que s’opposer à cette mort seconde qui atteint l’existence endommagée.
Par leur témoignage ce sont autant de « Pasteurs séculiers de l’âme[2] » qui insistent pour que du vivant ils continuent d’être les passeurs.
 
« Je voudrais assigner aux analystes un statut qui n’existe pas encore, le statut de pasteurs d’âme séculiers qui n’auraient pas besoin d’être médecins ». Sigmund Freud, Correspondance avec le pasteur Pfister 1909-1939
[1]   Source : IRDES – Éco-Santé France – Novembre 2009.
     http://www.irdes.fr/EspaceEnseignement/ChiffresGraphiques/Cadrage/Hopital/Lits.htm

[2]

Réforme de la psychiatrie: l'angoisse nouvelle des magistrats

enquête

Alors que le texte sur l'hospitalisation d'office doit entrer en vigueur le 1er août, les juges s'inquiètent du manque de moyens consacrés à sa mise en œuvre dans les juridictions.

Par MATHIAS DESTAL

Plus que quatre semaines avant que la loi portant réforme de la psychiatrie n'entre en vigueur. Quatre semaines pour que des psychiatres, réunis autour du Collectif des 39 contre la nuit sécuritaire, poursuivent leur contestation contre ce projet qu'ils jugent simpliste et démagogique.

Mais derrière les craintes manifestées par ces médecins se niche un autre bouleversement qui pourrait faire désordre. L'extension des missions du juge des libertés et de la détention (JLD).

Le texte de loi prévoit que les JLD soient systématiquement sollicités pour décider de la levée ou du prolongement de l'hospitalisation sous contrainte après quinze jours de prise en charge d'un patient, puis tous les six mois. Une question de principe soulignée par le Conseil constitutionnel le 10 juin, les Sages s'étant vu saisis d'une question prioritaire de constitutionnalité par une femme ayant été internée sans son consentement. Aujourd'hui, la levée de l'hospitalisation d'office doit être demandée par le patient et validée par le JLD. Faute d'information, ces demandes restent marginales.

Dans sa décision, le Conseil rappelait l'obligation de garantir le respect de la liberté des patients qui «ne peut être tenue pour sauvegardée que si le juge intervient dans le plus court délai possible». La décision s'accompagnait d'une autre précision de taille: le texte devait entrer en vigueur le 1^er août. Sans discussion.

«Nous faisions face à un vrai problème d'inconstitutionnalité qu'il nous a fallu modifier le plus rapidement possible afin de pouvoir répondre aux échéances», souligne Jean-Louis Lorrain (UMP), rapporteur du texte au Sénat depuis que son prédécesseur, Muguette Dini, a rendu son tablier en mai dernier. Embarrassé, il avoue qu'il risque d'y avoir «un vrai problème de moyens qu'on devra ajuster à l'usage». Un patient peut déjà faire appel à un juge s'il conteste son hospitalisation mais il est rare qu'il fasse usage de ce droit qui risque d'entraîner une multiplication des contentieux.

Etude d'impact

Thierry Hanouet, premier vice-président du tribunal de Caen et JLD, estime que faire appel au magistrat dès quinze jours d'hospitalisation est «une avancée indiscutable pour les droits des patients» mais s'interroge sur la capacité de traiter la masse de demandes. Ils sont trois JLD pour un département concerné par quelque 700 personnes hospitalisées d'office. Parmi ces gens, 400 relèvent d'une hospitalisation de plus de 15 jours.

«Nous sommes saisis 35 fois par an pour statuer sur les dossiers de personnes enfermées. Selon nos calculs, ce chiffre devrait être multiplié par dix avec l'application de la nouvelle loi. C'est donc six à huit dossiers que nous aurons sur notre bureau par semaine, ce qui équivaut à un jour plein dédié à ces cas là et pas aux autres», pronostique-t-il.

Au tribunal de grande instance de Bordeaux, le juge Xavier Gadrat, pour sa part, voit passer une centaine de dossiers par an. Sur cette base, il prévoit lui aussi que son activité sera multipliée par dix. «En comptant le temps de l'écoute et l'examen de chaque cas, il faudra compter sur deux journées dédiées aux personnes contraintes alors qu'il n'est pas prévu qu'on renforce les équipes dans notre juridiction.» Trois JLD sont rattachés au TGI de Bordeaux.

Une étude d'impact rédigée par le ministère de la Justice en mai 2011 fait état du problème. Selon l'évaluation des besoins nouveaux entrainés par l'application du texte, l'étude indique qu'il faudrait créer 79 postes de JLD supplémentaires pour répondre aux dispositions du texte. Or rien que cette année, selon ce document, 76 magistrats partent à la retraite. Sans compter qu'il faut deux ans de formation avant que les futurs juges puissent exercer. Ce qui nous ramène à... 2013.

Visio-conférence

Du côté de la Chancellerie, on se veut rassurant. «Michel Mercier a annoncé que la mise en place de la mesure sera accompagnée de nouveaux moyens: 80 postes de magistrats et 60 poste de greffiers seront ainsi crées», assure un porte-parole du ministère. Mais après la fronde de l'hiver dernier, les magistrats restent sceptiques. 

«On nous annonce du personnel supplémentaire mais, comme d'habitude, on n'a pas les moyens de nos ambitions », assure Clarisse Tanon, présidente du syndicat de la magistrature. Elle dit avoir vu récemment le garde des Sceaux pour une réunion de travail. «Il nous a avoué que l'application du texte allait créer une désorganisation monstrueuse».

Dans les tribunaux, on s'agite afin de se préparer au mieux à ce bouleversement. «Normalement, lorsque le patient est conduit devant le juge, il doit être escorté par des personnels médicaux mais les établissements de santé n'auront pas les moyens de mettre à disposition suffisamment d'infirmiers, on va devoir se déplacer à l'hôpital pour rencontrer les malades », s'inquiète Xavier Gadrat. Des salles d'audience pourraient donc être installées directement dans les unités de soin. Ce que préconisent la plupart des médecins des services psychiatriques.

Une autre solution consisterait en l'installation d'un système de visio-conférence entre le tribunal et l'hôpital. Son financement serait pris en charge par les ministères de la Justice et de la Santé. Xavier Gadrat s'étrangle. «Les médecins avec qui nous en avons discuté sont contre ce projet car il s'agit de personnes atteintes de troubles psychiatriques. Dans ces cas là, le contact humain est important, on ne va pas rajouter un délire à leur délire.» Cela semble tout de même moins délirant que l'utilisation du logiciel Skype. Un temps, la Chancellerie avait avancé l'idée d'utiliser cet outil de téléphonie via Internet, et donc passant par un réseau public, non fiable et non protégé, pour assurer les audiences. Avant d'y renoncer.

Pour en finir avec le carcan du DSM

Présentation de la pétition

L’obligation d’une référence diagnostique au DSM nuit à la scientificité ; elle contrarie le soin psychique ; elle est coûteuse pour les États ; elle paralyse la recherche et l’enseignement

La « souffrance psychique » déborde la définition habituelle des maladies, car elle peut concerner chacun. L’Organisation Mondiale de la Santé la considère comme une priorité. Mais l’O.M.S. s’est engagée sur ce terrain selon un choix univoque, en considérant comme un acquis scientifique le manuel de l’A.P.A. (American Psychiatric Association). Ce choix unique de l’O.M.S. porte un nom générique, celui du DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Sa troisième version stigmatise les conflits d’intérêt en psychiatrie et elle est contemporaine des recommandations de traitements comportementalistes et des TCC. Et comme ces méthodes sont aléatoires, elles participent de la promotion d’un complément pharmacologique indispensable.

Cliquez ici pour lire la pétition entière.

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Psychiatrie - Jean-Yves Grall chargé de piloter le Plan de santé mentale

29.06.2011

Le directeur général de la santé (DGS), Jean-Yves Grall, a été chargé de piloter l'élaboration du prochain Plan de santé mentale, a annoncé le 27 juin dernier la secrétaire d’État à la santé, Nora Berra.

La secrétaire d’État à la santé a indiqué que le plan devait être "finalisé avant la fin de l'année". Jusqu'à présent, elle avait évoqué l'échéance de "l'automne", note-t-on.
Jean-Yves Grall a été chargé de "finaliser la composition, la méthode et le calendrier" du "comité d'orientation du Plan de santé mentale", a annoncé la secrétaire d'Etat.La désignation du DGS comme chef de file a surpris plusieurs participants car leur interlocuteur avait été jusque récemment à la direction générale de l'offre de soins (DGOS).

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Cerveau : voir pour mieux soigner

01.07.11

L'imagerie médicale et en particulier celle du cerveau connaissent depuis vingt-cinq ans des bouleversements qui permettent de visualiser ce que l'on ne pouvait voir auparavant, tant sur le plan anatomique que sur le plan fonctionnel. Au premier rang de cette révolution, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et ses différentes déclinaisons. Les progrès dans l'exploration du cerveau et même dans les traitements sont spectaculaires mais soulèvent des questions éthiques lorsqu'une image anormale précède l'apparition des troubles cliniques, par exemple dans la maladie d'Alzheimer.

Quelques-uns des plus brillants chercheurs français dans ce domaine sont venus présenter ces avancées dans l'imagerie du cerveau lors d'une audition, mercredi 29 juin, organisée par l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques (Opecst). Des techniques qui vont du domaine de la recherche à celui de l'application à des patients.

Chercheur à l'Institut du cerveau et de la moelle épinière (ICM), à l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière (Paris), le professeur Didier Dormont a évoqué deux révolutions. Intervenue à partir des années 1980 et permettant une imagerie quasiment non invasive, la première repose sur l'angioscanner et sur l'IRM. L'angioscanner visualise les vaisseaux sanguins en combinant le scanner et l'injection intraveineuse d'un produit de contraste. L'IRM utilise un puissant champ magnétique et des ondes radio : placés dans le champ magnétique, les atomes d'hydrogène du corps s'alignent, comme aimantés ; ils sont stimulés brièvement par des ondes radio. En restituant l'énergie qu'ils ont accumulée, les atomes émettent un signal traité par informatique.

La seconde révolution est l'IRM de diffusion, une technique appliquée en particulier dans la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux (AVC) pour évaluer le tissu cérébral intact. La méthode a été mise au point par le docteur Denis Le Bihan, directeur de la plate-forme NeuroSpin, au Commissariat à l'énergie atomique (Saclay). Elle fait appel à la mesure des mouvements de diffusion des molécules d'eau dans le cerveau, qui débouche sur une représentation géométrique à l'échelle cellulaire des différents tissus. Elle permet de voir les grands faisceaux nerveux composant la substance blanche dans le cerveau, ce qu'on appelle la tractographie.

En pratique, l'IRM de diffusion est actuellement la seule technique de détection précoce, dès les premières heures, des zones cérébrales qui ne sont plus irriguées lors d'un AVC, à un moment où les lésions ne sont pas encore irréversibles et où le traitement est possible.

De nombreuses déclinaisons de l'IRM ont été développées, avec la possibilité d'obtenir des présentations en trois dimensions, tandis que l'anatomie computationnelle rend possible une analyse mathématique des images pour évaluer le volume d'une structure cérébrale.

L'IRM fonctionnelle, à laquelle a également contribué le docteur Le Bihan, sert à visualiser l'activation de certaines zones du cerveau lors de l'exécution d'une tâche et à explorer des fonctions cognitives, comme la reconnaissance d'un visage familier, et la conscience. L'IRM à très haut champ magnétique possède une résolution spatiale et temporelle très élevée. Elle combine la visualisation des structures et de leur fonctionnement, avec la possibilité de distinguer les différentes couches du cortex cérébral. L'IRM multimodale cumule l'exploration des grands réseaux nerveux et de leurs connexions au plan des structures anatomiques, de leur fonctionnement et même au niveau métabolique par la spectroscopie. Cette dernière caractérise la nature biochimique des produits du métabolisme cellulaire. Elle sert ainsi à évaluer la malignité des tumeurs cérébrales. L'IRM de perfusion visualise la vascularisation de ces tumeurs.

L'IRM moléculaire fait accéder au fonctionnement du cerveau mais aussi aux processus à l'oeuvre à l'échelle des molécules. La tomographie par émission de positons (TEP) est également utilisée dans cette optique.

Ces techniques détectent les lésions caractéristiques de la maladie d'Alzheimer, les plaques amyloïdes et les zones de dégénérescence neurofibrillaire. Mais l'imagerie moléculaire peut déceler très précocement les débuts de la maladie alors même que le patient ne souffre encore d'aucun trouble perceptible. Que doit dire le médecin dans de tels cas en l'absence de traitement curatif à proposer ? Une question que les parlementaires de l'Opecst aborderont en novembre.

Paul Benkimoun

Les progrès de l'exploration du cerveau soulèvent des questions éthiques

PARIS - Les progrès des neurosciences et de l'imagerie du cerveau permettent de mieux détecter les maladies qui l'affectent, mais soulèvent aussi des questions éthiques. Comment protéger la vie privée ? Doit-on annoncer une prévision de maladie d'Alzheimer ?

Il faut s'attendre à une augmentation des demandes de suicide assisté en cas d'annonce précoce, avant les premiers signes, de cette maladie neurodégénérative, a mis en garde la psychiatre et philosophe Anne Fagot-Largeault, lors de son audition cette semaine par l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques (OPECST).

On devrait alors rediscuter de la légitimité d'aider les gens à mourir, a-t-elle prévenu.

Plus globalement, si les gens et leur entourage savent qu'ils ont le cerveau abîmé, pourrait se poser la question de leur accès au système bancaire et de leur inclusion dans une vie démocratique (vote, décision), selon Mme Fagot-Largeault.

Pourtant, avoir une prédisposition à une maladie neurologique ne donne pas la certitude d'en souffrir. Cela reste aléatoire, potentiel, souligne Hervé Chneiwess, du Centre de psychiatrie et de neurosciences de la faculté de médecine Paris-Descartes.

Aujourd'hui on est encore dans une incertitude scientifique quant à la différence entre vieillissement normal et vieillissement pathologique ajoute-t-il.

En autopsie post mortem, la plupart des gens possèdent des plaques séniles même si ils n'ont pas la maladie d'Alzheimer, dit-il. Faudrait-il alors prendre en charge tous les gens chez qui on détecte ces plaques séniles ou amyloïdes'

Alors que de plus en plus d'images du cerveau en fonctionnement (IRM fonctionnelle) sont stockées sur informatique, le neurologue Yves Agid insiste sur la nécessité de protéger la vie privée, la confidentialité.

Evoquant la dangerosité potentielle de certaines recherches, il cite des titres d'articles scientifiques faisant croire qu'on a trouvé les bases neuronales de la décision ou le bien et le mal dans une zone du cortex.

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RDMP

La revue du Mauss semestrielle n° 37. Psychanalyse, philosophie et science sociale

Article publié le 29 juin 2011

Pour citer cet article : RDMP, « La revue du Mauss semestrielle n° 37. Psychanalyse, philosophie et science sociale », Revue du MAUSS permanente, 29 juin 2011 [en ligne]. http://www.journaldumauss.net/spip.php?article824

Présentation de l’éditeur

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Freud, génie, imposteur, messie laïc ? Loin de ces débats, la vraie question est de savoir quel est le statut de l’anthropologie, de la sociologie ou de la philosophie des psychanalystes ? Car, de Totem et Tabou à Malaise dans la culture, pour en rester à Freud, il y a bien – ou il y a bien eu – une sociologie, une anthropologie et une philosophie analytiques. Comment expliquer qu’elles entretiennent si peu de rapports avec celles des sociologues, anthropologues et philosophes professionnels ? Que ces derniers ne s’intéressent plus guère à elles et, réciproquement, que les analystes ne se soucient plus d’eux ?
 Une telle ignorance mutuelle, fortement dommageable à tous, est le point de départ du décryptage proposé dans ce numéro : outre l’évident narcissisme disciplinaire de la petite différence, les causes sont sans doute à rechercher du côté du déclin général de l’idéal du savoir, lié à celui de l’idéal démocratique. Quant aux remèdes, ne s’agit-il pas de chercher un terrain commun du côté du paradigme du don initié par Marcel Mauss, avant ses dévoiements, somptueux il est vrai, par Lévi-Strauss ou Bataille ? Et de réfléchir aux liens entre don, symbole, jeu, reconnaissance et objet transitionnel ?

Sommaire du numéro

Présentation
Alain Caillé : Hommage à Claude Lefort

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