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vendredi 25 novembre 2016

Un atlas identifie des variations de pratiques médicales et interroge leurs causes

La publication d'un atlas de variations des pratiques médicales pour une dizaine de thématiques prioritaires en termes de pertinence et de qualité des soins marque une première étape dans l'engagement des pouvoirs publics vers un meilleur suivi du recours aux soins des populations. Après la phase descriptive viendra le temps des explications.
Ce 24 novembre, le ministère des Affaires sociales et de la Santé, l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH) et l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes) ont diffusé un atlas des variations de pratiques médicales. Comme son nom l’indique, "il met en exergue des variations de pratiques dans le territoire mais ne témoigne pas forcément d’une pratique pertinente ou non", a souligné Anne-Marie Armanteras-de Saxcé, directrice générale de l’offre de soins en introduction d’une conférence de presse de présentation de l’ouvrage. "Son objectif est descriptif, non pas explicatif", a renchéri Denis Raynaud, directeur général de l’Irdes, à cette même conférence de presse. "Mesurer et comparer la consommation des soins hospitaliers par territoire ou région est une première étape, essentielle, vers la mise en œuvre d’un suivi du recours aux soins des populations, susceptible de fournir des pistes d’amélioration pour l’avenir de notre système de santé. […] La prochaine grande étape est celle de l’analyse de ces données par les chercheurs, les médecins et les patients", ont complété David Goodman et John Wennberg, du Dartmouth Institute for health policy anc clinical practice, en préface de l’atlas. Ainsi, cet outil de sensibilisation à l’amélioration des pratiques a-t-il pour ambition de contribuer à interpeller trois types d’acteurs : les professionnels de santé en leur permettant de se situer et de se questionner sur leurs propres pratiques au regard d’un territoire (local ou national) ; les usagers afin de faciliter un choix libre et éclairé ; les chercheurs pour les encourager à mieux comprendre les déterminants des variations.

Une première approche comme point d’appui

Le groupe national de concertation sur la pertinence des soins, constitué dès 2011, a identifié trente-trois thématiques prioritaires pour l’élaboration d’outils et de référentiels nationaux susceptibles de réduire les variations de pratiques médicales. Cet atlas se concentre sur dix d’entre elles, auxquelles s’ajoute une intervention de référence : amygdalectomie ou ablation des amygdales ; appendicectomie ou chirurgie de l’appendicite ; césarienne ; chirurgie bariatrique ou de l’obésité ; chirurgie de la tumeur bénigne de la prostate ; chirurgie du syndrome du canal carpien ; cholécystectomie ou ablation de la vésicule biliaire ; hystérectomie ou ablation de l’utérus ; pose d’une prothèse du genou ; thyroïdectomie ou ablation de la thyroïde ; chirurgie de la fracture de hanche (intervention de référence).
Pour chacune de ces thématiques, l'atlas propose des cartes permettant une comparaison des variations de pratiques par département (taux de recours standardisés par structure d’âge et de sexe, ratio, coefficient de variation, écart-type…). Denis Raynaud a souligné que les données sont rapportées au domicile du patient et non au lieu de soins. Cette approche se veut donc une "première approche servant de point d’appui au développement de réflexions et travaux futurs", ont unanimement exprimé les différents partenaires. Outre la mise à jour de l’atlas, ils envisagent donc déjà d’enrichir les domaines couverts et d’étudier les variations en termes de qualité des prises en charge à la fois à l’hôpital et en ville à partir d’indicateurs plus directs, ont-ils écrit en introduction de l’ouvrage.

Des profils d’établissement, un appui des pairs...

Qu’est-il néanmoins possible de faire à partir de ce constat ? a quant à elle souligné Mathilde Lignot-Leloup, directrice déléguée à la gestion et à l’organisation des soins à la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts). Identifier des actions pour mieux comprendre et réduire les écarts de pratiques, a-t-elle répondu. La méthode est simple pour son institution. Elle analyse les données disponibles dans le système national d’information inter-régimes (Sniiram) et les complète, au besoin, par des enquêtes de terrain conduites par les praticiens conseils pour confirmer ou infirmier des tendances, identifier les freins au respect de recommandations et alimenter ainsi des actions d'accompagnement et des supports d'informations. En lien avec les sociétés savantes, elle informe établissements et professionnels, à l'aide de fiche profil, et les équipe pour initier une démarche proactive d'amélioration de la pertinence des sois. Enfin, elle informe l'usager via des documents expressément rédigés à son attention.
Et d’illustrer son propos d’exemples. S’agissant de l’appendicite, une trentaine d’établissements pour lesquels des atypies de prise en charge ont été identifiées se sont vus présenter en 2012 un profil de leurs pratiques. Un an plus tard, constat a été dressé d'une diminution des recours à des pratiques inadaptées plus importante par rapport à la moyenne nationale. Une démarche similaire est actuellement menée avec la Société française d’anesthésie-réanimation (Sfar) autour des recommandations qu’elle a érigées en 2012 quant aux analyses réalisées avant une intervention chirurgicale. Quelque 3,5 millions d’examens pré-anesthésiques inutiles seraient en effet réalisés, soit une économie potentielle de 17 millions d’euros pour l'Assurance maladie. Dès lors afin de favoriser une juste prescription, un nouveau mode d'accompagnement a été initié. Des profils d'activité accompagnés d'un mémo d'information résumant les principaux constats de l'étude ont été adressés par courrier à l'ensemble des établissements pour leur permettre de s'auto-évaluer et, si nécessaire, d'engager une démarche d'amélioration. La nouveauté réside dans la possibilité offerte à ceux qui le souhaitent de faire appel à un expert de la Sfar pour les accompagner. Et une campagne d'affichage à destination des patients a été mise en place dans les salles d'attente des consultations de chirurgie et d'anesthésie. Autre exemple fourni par Mathilde Lignot-Leloup, celui d'une enquête sur le terrain avec retour au dossier lancée actuellement auprès de 101 établissements tirés au sort (30 dossiers par structure) pour décrire et évaluer les pratiques de chirurgie du cancer du sein en fonction du stade de la tumeur. Un travail mené avec l’Institut national du cancer (Inca), qui a défini des recommandations sur la chirurgie du cancer du sein. L’analyse bénéficiera ensuite à la France entière.
La DGOS et la Cnamts viennent de débuter un travail sur la pertinence des examens d'imagerie. D'autres domaines se déploieront également : la prescription et l'utilisation des médicaments, les parcours de soins et hospitalisations potentiellement évitables, les orientations et prises en charge en SSR.
Pia Hémery

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