Mutuelle : ce qui se cache derrière l'appellation « responsable »

Le Monde.fr | 09.04.2015 | Par Eric Leroux

Lorsqu'ils souscrivent une mutuelle, les particuliers ont le choix entre deux grandes familles de complémentaires santé : les contrats « responsables », et ceux qui ne le sont pas. Derrière le terme « responsables », les pouvoirs publics ont cherché à définir des contrats qui couvrent un socle de base, respectent le parcours de soins et ne poussent pas à la dépense.

En plafonnant le remboursement de certains actes médicaux, ils visent aussi à inciter les professionnels de santé à réguler leurs tarifs. Pour faire simple, un particulier consultant un médecin pratiquant des dépassements d'honoraires élevés sera moins bien remboursé, ce qui pourrait l'inciter à aller voir un autre professionnel. Ces contrats étant moins coûteux à la collectivité, ils sont moins taxés et sont donc à garantie égale moins cher de 5,6 % pour le particulier.

Triple objectif

Depuis le 1er avril, la définition de ces contrats responsables a beaucoup évolué sous l'impulsion des pouvoirs publics. L'objectif est triple : garantir le contenu de la couverture en fixant des planchers de prise en charge, réguler les dépassements d'honoraires et réduire le coût de l'optique.

Pour être responsable, une complémentaire santé ne doit pas soumettre ses prospects à un questionnaire de santé et s'interdit de résilier un contrat pour quelque motif que ce soit. Ces règles, valables dès 2004, restent en vigueur. Pour être bien remboursés, les particuliers doivent respecter les modalités du parcours de soin. Les assurés doivent aussi s'acquitter de la participation financière prévue pour les consultations chez le médecin (1 euro) et les boîtes de médicament (0,50 euro par boîte).

D'autres critères s'y ajoutent désormais. Ces mutuelles doivent :

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• garantir le remboursement du ticket modérateur (par exemple : 30% du prix de la consultation chez le médecin) en médecine de ville, sur les soins dentaires, l'hospitalisation (en plus du forfait journalier) et pour l'optique.

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• intégrer au minimum deux actes de prévention par an, à choisir parmi une liste (bilan du langage de l'enfant, certains vaccins et dépistages…).

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• limiter les plafonds de prise en charge qui ne peuvent dépasser des maxima fixés par la loi : 125 % du tarif de convention (remboursement de la Sécurité sociale compris) pour les dépassements d'honoraires des médecins. Soit 51,75 euros  de remboursement maximum. Ce pourcentage passera à 100 % (soit 46 euros) en 2017. Pour les spécialistes, le plafond de prise en charge est fixé à 56,5 euros.

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• pour les lunettes, les remboursements ne pourront pas dépasser 470 euros pour des verres simples, et jusqu'à 800 euros pour les verres les plus onéreux. Le remboursement au titre de la monture ne pourra, quand à lui, être supérieur à 150 euros.

Différences de prix importantes

Cette standardisation devrait en théorie entraîner une certaine homogénéité de l'offre des mutuelles et donc permettre au particulier de mieux comparer. Las. « Ces dispositions n'ont pas entraîné de standardisation et les différences de prix pour un profil donné restent importantes d'une société à l'autre », observe Roxanne Delamare, chez le courtier Acommeassure.

Quant aux tarifs, ils ne devraient pas augmenter pour les contrats déjà responsables et à large couverture. En revanche, les contrats dits modulables (c'est à dire ceux sur lesquels on peut choisir des remboursements majorés, par exemple : 1 000 euros de prise en charge pour des lunettes) deviennent non responsables. « Résultat : leurs prix vont mécaniquement augmenter de 6 % », poursuit Roxanne Delamare.

Les complémentaires santé qui ne couvrent qu'un risque bien spécifique, par exemple l'hospitalisation (le plus gros risque financier pour les assurés sociaux), resteront cantonnées à la famille non-responsable et sont donc plus cher. Mais les prix de ces formules étant bien inférieurs à ceux d'une complémentaire classique, elles pourraient continuer à séduire des assurés désirant se couvrir uniquement contre les plus gros risques.

Ces critères s'appliquent aussi aux contrats collectifs souscrits par les entreprises. Dès le 1er janvier 2016, tous les salariés bénéficieront d'un contrat responsable dans le cadre de l'Accord national interprofessionnel signé en 2014 par les partenaires sociaux.