Que faire en cas d'événement indésirable ? Un e-learning aide les professionnels à « démystifier » leurs erreurs

Camille Roux

| 02.02.2019

Capture d'écran/La Prévention médicale

Les médecins n'ont pas encore assez le réflexe de déclarer les événements indésirables graves (EIG) associés aux soins survenant dans leur exercice. Les déclarations d'EIG en médecine libérale remontées par les Agences régionales de santé (ARS) à la Haute autorité de santé (HAS) se comptent en effet sur les doigts de deux mains (9 EIG l'an passé).

Un décret issu de la loi de santé de 2016 oblige pourtant les professionnels de santé à déclarer leurs erreurs. Dans les faits, les médecins négligent trop souvent l'importance d'en parler (lire aussi notre dossier sur les erreurs médicamenteuses). Forte de ce constat, l'association La Prévention médicale (MACSF) vient de lancer une formation d’e-learning intitulée "Images"  à destination des professionnels pour mieux identifier les EIG et inciter les professionnels à les signaler. 

Aller au-delà des a priori

« Il est important de prévenir la peur d'être sanctionné et accompagner les professionnels au niveau local pour améliorer les chiffres des déclarations », a expliqué le Dr Marie-Christine Moll, directrice scientifique de l'association et médecin expert de la gestion des risques dans la prise en charge des patients. Ce module en ligne de 3 heures, éligible au Développement professionnel continu (DPC) au tarif de 110 euros, a été pensé pour les médecins qui n'ont pas forcément le temps de faire une formation complète sur le sujet. Le praticien peut l'effectuer de chez lui, à son rythme et en plusieurs fois, au fil des courtes vidéos, exposés thématiques, quiz et autres jeux destinés à enseigner une « culture positive de l'erreur » (voir modules ci-dessous).

Le décret définit un événement indésirable grave comme « un événement inattendu au regard de l'état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d'un déficit fonctionnel permanent y compris une anomalie ou une malformation congénitale ». S'ils sont déclarés, les EIG sont donc de véritables outils d'amélioration des pratiques. Cette formation a donc pour but de « démystifier » l'erreur et faire qu'elle ne se reproduise pas. Les EIG sont à l’origine de 5 % des hospitalisations et 40 % d’entre eux seraient évitables.

Les modules du programme : 1) Les définitions - 2) Les enjeux du retour d’expérience - 3) Savoir traiter les EIG - 4) Que dit la loi ? - 5) La déclaration sur la plateforme (volet 1 et volet 2) - 6) Méthode des TEMPOS - 7) RMM (préparer, réaliser, agir) 7) Plateau de jeux : réalisation d’analyse de cas cliniques.