Par Delphine Roucaute Publié le 27 octobre 2021
De nombreuses femmes hésitent encore à se faire vacciner au cours de leur grossesse, alors que de nouvelles études montrent les bénéfices des vaccins.
« Les femmes enceintes sont les grandes oubliées de cette crise », soupire Chloé Poudens, designer graphique à Bordeaux. A huit mois de grossesse, la jeune femme de 28 ans considère qu’on n’en sait pas assez sur les conséquences à long terme de la vaccination contre le Covid-19 sur la santé des nouveau-nés et a fait le choix de ne pas se faire vacciner, quitte à prolonger son confinement de quelques mois pour éviter les contacts sociaux à risque. « On n’était pas dans les essais cliniques et pourtant on nous dit de nous faire vacciner », conteste la Bordelaise, dont la sage-femme l’a pourtant mise en garde, en avril : attention au troisième trimestre, le plus sujet aux complications.
Les données ont longtemps été parcellaires concernant les femmes enceintes face au Covid-19, ces dernières ayant été mises à l’écart lors des essais cliniques qui ont finalement conduit à l’approbation des vaccins à ARN messager de Moderna et Pfizer-BioNTech. « Il ne s’agit pas d’un événement isolé, car les femmes enceintes ont historiquement été exclues de la majorité des essais cliniques, limitant leur représentation dans le développement de traitements », regrettent ainsi trois chercheurs américains dans un texte publié le 19 octobre dans Science Translational Medicine.
Campagne de sensibilisation
Malgré cette lacune initiale, depuis le début de la pandémie, de nombreuses études populationnelles ont été menées et convergent toutes dans le même sens : attraper le Covid-19 pendant sa grossesse augmente les risques d’accouchement prématuré et d’admission en réanimation, à la fois pour la mère et l’enfant. A contrario, parmi les onze études menées dans cinq pays différents incluant un total de 81 458 femmes enceintes vaccinées – selon un décompte de Viki Male, maîtresse de conférences à l’Imperial College –, on n’a jamais noté d’augmentation des fausses couches, des naissances prématurées ou des anomalies congénitales à la suite de la vaccination.
Le risque de complication est si élevé en fin de grossesse que le National Health Service (le service de santé britannique) a lancé mi-octobre une campagne de sensibilisation en direction des femmes non vaccinées attendant un enfant. Selon les données britanniques, entre juillet et octobre 2021, les femmes enceintes représentaient près d’un tiers (32 %) des femmes âgées de 16 à 49 ans sous oxygénation extracorporelle en soins intensifs, contre seulement 6 % au début de la pandémie, en mars 2020. Cette thérapie est utilisée dans les cas les plus graves, lorsque les poumons d’un patient sont tellement endommagés par la maladie qu’un ventilateur ne suffit plus à maintenir les niveaux d’oxygène. Au même moment, une étude israélienne publiée le 10 octobre dans The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, montrait que les femmes enceintes atteintes de Covid-19 sont plus susceptibles de souffrir de diabète gestationnel, d’une baisse du nombre de globules blancs et d’une respiration plus lourde pendant et après la naissance. La maladie peut également augmenter le risque pour les nouveau-nés de troubles respiratoires.
« Morbidité maternelle »
En France, une étude menée lors de la première vague sur une cohorte de femmes enceintes malades du Covid-19 et admises dans dix-huit maternités montrait déjà un taux de prématurité très élevé, à 42 %, dont certains cas entre vingt-trois et trente-deux semaines de grossesse. Après l’accouchement, 17 % des patientes ont été admises en unité de soins intensifs et 13 % ont dû recevoir une assistance respiratoire. Des résultats qui « suggèrent que le Covid-19 est associé à une morbidité maternelle et un recours aux soins intensifs significatifs », selon les auteurs.
« On a tous eu des cas de femmes enceintes en service de réanimation avec des prises en charge très lourdes », souligne Hawa Keita-Meyer, chef des unités d’anesthésie pédiatrique ambulatoire et obstétricale à l’hôpital Necker (APHP-Paris) et principale autrice de l’étude. « C’est pourquoi les autorités sanitaires ont tout de suite dit, dès 2020, qu’elles faisaient partie des populations à risque », se souvient-elle, même si cela a pris plus de temps pour les prioriser au niveau de la vaccination.
C’est la Haute Autorité de santé qui a ouvert le bal, dans un avis du 2 mars 2021, en stipulant que « l’administration des vaccins contre le Covid-19 chez la femme enceinte n’est pas contre-indiquée ». Un mois plus tard, le conseil d’orientation de la stratégie vaccinale va plus loin en « recommandant la vaccination (…) à partir du deuxième trimestre de grossesse ». Mais il faudra attendre le 21 juillet pour qu’il admette qu’« il n’y a aucun argument pour considérer qu’une vaccination plus précoce présenterait un danger pour l’embryon/le fœtus ». Un message enfin transmis, dix jours plus tard, à tous les professionnels de santé dans une note urgente de la direction générale de la santé. Malgré tout, nombreux sont encore les professionnels – médecins, sages-femmes ou gynécologues – à ne pas recommander la vaccination dès le premier trimestre, comme l’a montré la centaine de messages reçus dans le cadre d’un appel à témoignages de femmes enceintes sur Lemonde.fr.
C’est notamment le cas de Sarah Chouia, qui, à 32 ans, attend son deuxième enfant. Malgré ses réticences à l’égard du vaccin, elle était prête à sauter le pas en septembre, face aux restrictions du passe sanitaire, mais sa grossesse a changé la donne. Son médecin traitant lui a conseillé d’attendre le deuxième trimestre pour ne pas interférer dans l’organogenèse, l’étape durant laquelle apparaissent les principaux organes, entre la cinquième et la huitième semaine de grossesse. Atteinte de diabète gestationnel précoce, elle se sait désormais doublement à risque face au Covid-19, mais « ne veut pas imposer ça à [s]on enfant », inquiète d’éventuelles malformations cardiaques et des conséquences à long terme sur sa santé. « Est-ce que je suis plus égoïste en décidant de me faire vacciner ou en ne me faisant pas vacciner ? Je ne sais plus », s’interroge la jeune femme.
« Dès le premier trimestre »
Pour Olivier Picone, gynécologue obstétricien à l’hôpital Louis-Mourier de Colombes, dans les Hauts-de-Seine, et président du Groupe de recherche sur les infections pendant la grossesse, il est évident qu’il faut « prôner au maximum de se faire vacciner à toutes les étapes de la grossesse car c’est un moyen simple d’éviter les formes graves du Covid-19 ». « Il y a de la pédagogie à faire auprès des collègues, mais la grande majorité reste favorable à la vaccination dès le premier trimestre », assure-t-il. Au CHU de Lille, sur 20 femmes enceintes admises en réanimation depuis mars 2020, aucune n’était vaccinée. Trois césariennes pour prématurité ont dû être programmées, dont une en raison de la transmission de la maladie de la mère à l’enfant, à travers le placenta. Après leur accouchement, trois autres femmes ont transmis le Covid-19 à leur nouveau-né. « Entre professionnels, on considère aujourd’hui que le principal facteur de risque des femmes enceintes, c’est la non-vaccination », appuie Charles Garabedian, gynécologue obstétricien au CHU de Lille.
La vulnérabilité des femmes enceintes s’explique en partie par la modification de leur immunité qui s’opère pour maintenir la greffe fœtale, mais aussi par leur volume abdominal, qui les rend plus sensibles aux infections graves. En conséquence, il leur est déconseillé de se faire injecter des vaccins conçus à base de virus vivants atténués, comme le vaccin ROR contre la rougeole, les oreillons et la rubéole ou celui contre le rotavirus, qui peuvent théoriquement se reproduire dans l’organisme. Mais ce n’est pas le cas des vaccins à ARN messager, recommandés aux femmes enceintes et dépourvus de pouvoir infectant.
Depuis mai, en France, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé a mis en place une cohorteafin de surveiller le déroulement des grossesses post-vaccination et jusqu’à la naissance de l’enfant. Selon l’enquête de pharmacovigilance parue le 22 octobre, « un risque [de fausse couche] lié à la vaccination ne peut être conclu », soulignant que des études récentes « portant sur d’importants effectifs permettent d’être rassurants quant au risque de fausse couche en cas d’exposition en début de grossesse ». Une analyse des données des Centers for Disease Control, qui forment ensemble l’agence américaine pour la santé, parue le 14 octobre dans The New England Journal of Medicine, suggère notamment que « le risque d’avortement spontané après vaccination, avant la conception ou pendant la grossesse, est cohérent avec le risque attendu d’avortement spontané », de 12 à 20 % des grossesses selon les études.
Pas de recul sur les risques à long terme
Concernant d’éventuels risques de malformation congénitale, l’analyse d’une cohorte de parturientes accueillies au St George’s Hospital, un des plus grands centres hospitaliers universitaires du Royaume-Uni, entre le 1er mars 2020 et le 4 juillet 2021, montre que les femmes vaccinées « ont connu des résultats de grossesse similaires à ceux des femmes enceintes non vaccinées », aussi bien au niveau des morts à la naissance, anomalies fœtales, hémorragies post-partum, césariennes ou taille du nouveau-né. Qu’en est-il alors d’éventuels risques à long terme ? « Il est certain que nous ne disposons pas encore de recul sur les conséquences à long terme sur la santé de l’enfant, la campagne vaccinale étant trop récente, admet Hawa Keita-Meyer. Mais il faut plutôt penser aux risques des grossesses en cours. » Et l’on connaît très bien les séquelles à court et long termes d’une naissance très prématurée.
La couverture vaccinale parmi les femmes enceintes, près de 900 000 personnes par an, reste une grande inconnue en France, Santé publique France n’ayant pas mis en place de suivi spécifique de cette population. Mais logiquement, la part de femmes enceintes non vaccinées devrait se résorber à mesure qu’avance la campagne vaccinale chez les 18-49 ans. « Les femmes ayant un projet de grossesse devraient se faire vacciner dès maintenant »,conseille Olivier Picone, afin d’éviter tout dilemme futur. D’autant plus que la vaccination n’induit pas non plus de problème de fertilité.
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