Publié le 06/07/2020
J. STAGNARA*, J. JACQUEL**, A. DUQUESNE***
*Pédiatre, Lyon ; **Puéricultrice, association Courlygones, Villeurbanne ; ***Pédiatre, Lyon
Le nombre des consultations non programmées et médicalement injustifiées dans les structures d’urgence augmente. L’association Courlygones réalise une régulation en amont. Pour cela, elle a élaboré des algorithmes de réponse destinés aux parents et accompagnants d’enfants. Dans ce contexte, ces préconisations téléphoniques sont délivrées par des infirmiers et puéricultrices spécifiquement formés, via le SAMU C15. En 2017, le suivi des appelants montrent que 92,4 % se conforment aux recommandations.
Le nombre des consultations hospitalières ne cessent d’augmenter et il convient de redonner une place « raisonnée » aux consultations dites « d’urgence ». Par ailleurs, les parents parviennent de moins en moins à évaluer le niveau de gravité des symptômes et réclament très souvent une réponse rapide à leur inquiétude. Nos travaux à Lyon sur la consultation téléphonique pour les enfants en situation d’urgence (ressentie ou réelle), entrepris depuis 2002 reposent sur le constat de la saturation des services d’urgences pédiatriques par des pathologies ne justifiant pas toujours – loin s’en faut – le recours à des plateaux techniques hospitaliers. C’est pourquoi, au cours de toutes ces années, plusieurs fiches de conseils, destinées principalement aux parents et accompagnants, ont été rédigées grâce à la collaboration de professionnels de santé et de parents. Depuis 2005, ces derniers peuvent aussi consulter un site internet, régulièrement mis à jour, et contacter une plateforme téléphonique pour bénéficier de conseils standardisés et validés
La majeure partie de la saturation des services d’urgence, hospitaliers ou libéraux, s’explique par l’afflux toujours plus important de consultations non programmées vers ces structures(2). Malgré des efforts d’organisation et une augmentation de l’offre, on constate un accroissement quasi parallèle des « besoins exprimés » : le nombre de passages dans les différentes filières d’urgence pour enfants est en constante augmentation. Les services d’accueil d’urgence initialement dédiés à la prise en charge des patients les plus gravement atteints, sont devenus, pour l’essentiel, des centres de soins primaires de type consultations non programmées et ne justifiant pas, médicalement, la mobilisation d’un plateau technique aussi sophistiqué. Ce phénomène n’est pas seulement coûteux en termes de temps et de moyens, mais surtout il peut compromettre les modalités de prise en charge des « vraies urgences » au niveau de l’accueil et de la disponibilité des personnels. D’après un rapport récent de la Cour des comptes(3), l’augmentation de la fréquentation des services d’urgences n’est pas liée à une dégradation globale de l’état de santé de la population,
puisque 20 % seulement de ces visites aux urgences débouchent sur une hospitalisation, les autres patients retournant à domicile après examen. La pédiatrie n’échappe pas à cette évolution : au cours de la première année de vie de leur enfant, 48 % des parents ont recours, au moins une fois, à l’un ou l’autre des dispositifs d’urgence(4) . Sur le Rhône, on enregistre en 2017, près de 85 000 passages au SAUP (service d’accueil des urgences pédiatriques) de l’hôpital Femme-Mère-Enfant à Bron (Lyon).
L’association Courlygones
Pour tenter de restituer à la filière d’urgences pédiatriques sa mission première, à savoir la gestion des enfants en situation d’urgence (ESU), un groupe de médecins lyonnais a créé, en mars 2002, un réseau ville-hôpital, dénommé Courlygones (association loi 1901). L’objectif était d’essayer d’agir sur la demande de soins, notamment par le biais d’une information éducation des parents et des accompagnants d’enfants (5).
L’association Courlygones a souhaité intervenir à différents niveaux, en privilégiant notamment une meilleure collaboration entre les secteurs public et privé, une éducation raisonnée des parents susceptible d’améliorer les capacités de décision familiale et le confort des enfants. Dès l’origine, elle s’est préoccupée de mobiliser l’ensemble des professionnels de santé concernés par la prise en charge des situations d’urgences pédiatriques, mais également tous ceux qui ont la responsabilité de jeunes enfants.
Elle regroupe :
– les médecins, pédiatres ou généralistes libéraux ;
– les professionnels intervenant au sein de services d’urgences pédiatriques et les médecins hospitaliers dans leur ensemble ;
– les acteurs susceptibles de jouer un rôle « d’aiguilleur » vers le réseau et/ou de vecteur de diffusion des messages à destination des parents : pharmaciens d’officine, personnels des structures collectives de garde d’enfants (crèches, halte-garderies), infirmières puéricultrices ou sages-femmes libérales, professionnels de la Protection maternelle et infantile (PMI) ;
– les usagers (« jeunes parents »). Un groupe de travail thématique (GTT), un comité scientifique et technique national indépendant, ainsi qu’un comité d’évaluation ont été mis en place afin de promouvoir les différents travaux initiés par Courlygones et de suivre l’avancée des projets. Ce réseau s’est chargé de : – concevoir des messages pertinents, simples et intelligibles, à l’attention du public le plus large, afin que chaque responsable d’enfant sache quelle conduite adopter et à quelle structure s’adresser en fonction de l’état réel de l’enfant. L’objectif est de faire entrer les parents dans une démarche de responsabilisation afin de promouvoir une gestion rationnelle et économe, mais performante et sécurisante, de situations ressenties comme urgentes par l’entourage. Les messages sont élaborés à partir de données actualisées de la médecine factuelle, puis validés par un comité scientifique national ;
– développer des campagnes de communication, afin de di f - fuser ces préconisations auprès du maximum de familles au moyen de supports médiatiques adaptés : presse écrite ou radio, télévision, affichage, sites internet ;
– mettre en place des actions de formation continue sur l’urgence pédiatrique à destination des professionnels de santé libéraux ;
– fournir à ces professionnels un retour sur leur pratique par la restitution des résultats des procédures d’évaluation.
Les fiches conseils
À ce jour, Courlygones (figure) a élaboré 13 fiches conseils dont une créée spécialement pour les professionnels afin d’améliorer la prise en charge de l’AVC (accident vasculaire cérébrale) chez l’enfant (6). La première plaquette s’intitule « Votre enfant a de la fièvre ». Au préalable, une importante enquête réalisée en 2001 par le Centre Rhône-Alpes d’épidémiologie et de prévention sanitaire (CAREPS), visait à établir la fréquence et à analyser les caractéristiques des consultations non programmées dans l’agglomération lyonnaise(7). Les chiffres relevés montrent que, dans un nombre non négligeable de cas, ce genre de consultations est déconnecté de la notion d’urgence : « dans 40 % des cas, les parents considéraient que le problème était a priori bénin ; au contraire, dans 14 à 17 % des cas, ils le considéraient a priori comme franchement sérieux, voire grave (n = 683) ». La gravité de la situation n’est, en tout cas, pas toujours l’élément pouvant justifier cette « non programmation ».
Figure. Exemples de fiches conseils réalisées par Courlygones
Néanmoins, dans plus de deux tiers des motifs de consultation, on retrouve la fièvre qui est connue pour être un symptôme inquiétant, voire angoissant pour les familles, qui apparaissent souvent dans l’incapacité d’en apprécier la dangerosité potentielle. Une deuxième enquête sur la même population a montré que, précisément en cas de fièvre, le recours médical est souvent trop précipité et intervient avant même la moindre mise en œuvre des mesures simples visant à préserver le confort de l’enfant(8) . Suite à ces résultats, s’est constitué, au sein du réseau Courlygones, un Groupe de travail thématique (GTT). Sa mission a été de travailler à la création d’un document sur la fièvre, destiné aux familles. Cet atelier pluridisciplinaire a regroupé des pédiatres, des généralistes, des médecins hospitaliers, des pharmaciens et des infirmières, sollicités pour leurs compétences dans le domaine considéré, indépendamment de leurs titres ou de leur niveau hiérarchique. Le travail rédactionnel s’est déroulé en appliquant la technique METAPLAN, tout en s’appuyant sur les données actuelles de la science. En fin d’élaboration, de jeunes parents concernés ont été intégrés au groupe de travail pour qu’ils formulent, en toute indépendance, leurs remarques ou critiques. La méthode de travail acquise au cours de la rédaction de cette ” première fiche a été réutilisée pour les suivantes, concernant des thèmes choisis en fonction des motifs de consultation les plus fréquents retrouvés au cours de nos enquêtes (la gêne respiratoire, la diarrhée, le traumatisme crânien, la crise d’asthme) ou réclamés par notre groupe de parents (les pleurs du nourrisson, l’allaitement maternel, le sommeil, la dermatite atopique, la constipation, les brûlures et bientôt le traumatisme dentaire). Faute de financement, Courlygones n’a pu, pour ces fiches, réaliser d’enquêtes locales préalables et a donc utilisé les résultats de rapports antérieurs à ses travaux.
Un site internet : www.pediasante.net
Afin de s’affranchir des coûts d’impression et de la pesanteur de la diffusion postale des plaquettes, mais surtout dans le désir d’être plus accessible au grand public et aux professionnels de santé, un site internet a été créé. Il a récemment évolué et changé de nom (www.pediasante.net) afin d’être à disposition du plus grand nombre. Les publications, régulièrement mises à jour, sont devenues dès lors librement téléchargeables. En 2016, un partenariat a été établi entre une société de diffusion (9) et Courlygones afin de créer des vidéos pédagogiques qui reprennent les messages des fiches. Une première réalisation sur la gêne respiratoire, avec un focus sur la technique du mouchage, est actuellement diffusée dans les cabinets médicaux équipés. D’autres vidéos sont en cours d’expérimentation au service d’accueil des urgences pédiatriques de l’hôpital Femme Mère-Enfant de Bron (69) et concernent la fièvre, le traumatisme crânien et la diarrhée. La mise en place d’une plateforme téléphonique dédiée au traitement des urgences est l’une des solutions testée pour rechercher un équilibre entre cette demande croissante de consultations et l’offre forcément limitée des moyens de structures d’urgence.
De la fiche conseil papier aux messages de santé standardisés téléphonés
Dans le souci constant de diffuser des référentiels de prise en charge adaptés et éviter ainsi le recours inapproprié aux systèmes de soins d’urgence, il a paru judicieux d’emprunter un nouveau canal de transmission. Le choix s’est porté sur l’installation d’une plateforme téléphonique en dérivation sur le système utilisé pour la régulation des appels au SAMU 69 (10) .
Notre hypothèse est que la présence au Centre 15 de répondants Courlygones capables de donner des conseils adaptés et des recommandations précises peut faire diminuer le nombre des demandes inappropriées de recours aux urgences pédiatriques. Un dispositif original, nécessitant des aménagements techniques du Centre de réception et de régulation des appels (CRRA) du Centre 15, a été mis en place à Lyon en 2008, grâce à des financements du Programme de recherche en qualité hospitalière (PRQH) et des Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS). Ces installations, mises en place lors de l’étude de faisabilité, sont toujours opérationnelles à ce jour. Précisons, avant toute chose, qu’en conformité avec les exigences réglementaires actuelles de notre pays, les répondants Courlygones n’interviennent qu’en deuxième ligne, après évaluation « classique » de la situation par le médecin régulateur, qui conserve intacte la prérogative de fixer la conduite à tenir immédiate. La chaîne de gestion des appels au Centre d’urgence reste donc inchangée. Le CRRA du SAMU 69 dispose d’une régulation médicale hospitalière répondant aux urgences lourdes relevant de l’aide médicale urgente et d’une régulation libérale qui gère les urgences plus légères de médecine générale dans le cadre de la permanence des soins. “ Il s’agit d’une conversation réelle entre l’appelant et l’infirmier répondant, dont le contenu est standardisé Le premier travail a été de transformer nos messages écrits en version téléphonée. Il ne s’agit en aucun cas d’une consultation par téléphone, ni d’un serveur vocal, mais d’une conversation réelle entre l’appelant et l’infirmier répondant, dont le contenu est voulu standardisé. Pour cela, un guide structuré de conversation (nommé algorithme en interne) a été créé en amont pour chacun des thèmes, afin de guider le discours des répondants et proposer des réponses validées aux questions des appelants. Plusieurs interruptions avec leur réponse ont également été imaginées. Toutes ces données ont été éprouvées et évidemment améliorées au cours de la période initiale de notre expérimentation(11). Le cas échéant (apparition de nouveaux symptômes, dégradation de la situation, etc.), le répondant peut rebasculer l’appel vers le médecin régulateur. L’ensemble des répondants (puéricultrices, infirmières ou sages-femmes, au nombre de 30 à ce jour) a reçu une formation théorique spécifique et a été entraîné à la réponse téléphonique par des mises en situation. Par ailleurs, les répondants doivent avoir une attestation de formation aux gestes et soins d’urgence (AFGSU) de niveau II, avoir suivi des stages en service d’accueil d’urgence pédiatrique (SAUP), ainsi qu’au CRRA (Centre de réception et de régulation des appels, dit « Centre 15 »). Ces compétences sont capitales pour une efficacité optimale dans la gestion de ces appels. Les répondants se trouvent souvent face à des parents/appelants démunis qu’il est parfois nécessaire de « canaliser » face à une trop grande anxiété. D
’un autre côté, ils doivent toujours être vigilants pour ne pas laisser passer une situation pathologique authentique. Ces professionnels de santé, détachés sur cette plateforme, prennent en charge les appels éligibles transmis par les médecins régulateurs afin de délivrer des recommandations pour une surveillance adaptée, à domicile. Les pathologies retenues sont fréquentes en pédiatrie, habituellement bénignes mais perçues comme inquiétantes par l’entourage. Cinq motifs d’appels sont concernés : la fièvre (sauf moins de 3 mois), les pleurs non fébriles (de 0 à 4 mois), la diarrhée, la gêne respiratoire et le traumatisme crânien. Plusieurs tranches horaires ont été testées durant la période de faisabilité. Les répondants sont opérationnels de 11 h à 23 h chaque jour (semaine, week-end et jours fériés). L’équipe est actuellement hébergée au sein du Centre 15 69 (Rhône). Des démarches ont été entreprises afin de régionaliser le système sur l’Auvergne et le Rhône-Alpes. Des transferts d’appels sont effectués depuis le Centre15 01 (Ain) et le 73 (Savoie) mais en quantité moindre. Le principal frein reste l’éloignement physique entre répondant et médecin régulateur (relation moins fluide, attente lors du transfert d’appel).
Une évaluation systématique
À ce jour, la faisabilité technique et logistique de ce système a été démontrée. Deux systèmes d’évaluation sont en place. Une équipe d’enquêtrices indépendantes rappellent 8 jours après le contact initial afin de prendre connaissance du parcours post appel et de la satisfaction des appelants. Un comité d’analyse des situations (CAS) se réunit chaque trimestre. En présence de répondants et responsables, une réécoute des appels est faite de manière anonyme. Ceux-ci sont tirés au sort ou inclus d’office si l’éventualité d’un incident a été signalée (hospitalisation ou autre). Entre septembre 2012 et mai 2018, 9 482 appelants ont été conseillés. Cette plateforme est bien accueillie par les usagers, qui se disent, à 98 %, satisfaits de ce nouveau système. La fièvre représente plus de la moitié des appels, suivie du traumatisme crânien. Les thèmes diarrhée, gêne respiratoire et pleurs sont moins sollicités. La durée moyenne de l’appel est moins longue pour les thèmes les plus représentés, l’expérience de prise en charge et la fréquence d’appel facilitant la fluidité du discours. Tous thèmes confondus, on constate que 54,5 % des familles ont sollicité un nouvel avis médical. Mais ces consultations sont, dans 70 % des cas, médicalement justifiées, le plus souvent du fait de la persistance de la symptomatologie, et la majorité (53 %) se fait sur rendez-vous. Il y a donc bien, du moins secondairement, un recours plus approprié aux structures de soins, à la fois à l’hôpital et en ambulatoire(12) . Le taux d’hospitalisation ou passage au SAUP après prise en charge reste stable entre 1 et 2 % selon les années. La ré - écoute des appels a démontré l’impact non délétère de la plateforme. Ce rappel ne permet pas de connaître l’impact de cette plateforme téléphonique sur le nombre de consultations, non programmées et médicalement injustifiées ou épargnées. En effet, bien qu’un rappel systématique à 8 jours nous donne des indications sur le devenir des enfants ayant bénéficié de la plateforme téléphonique, nous ne pouvons pas savoir ce que cette population aurait fait si elle n’avait pas bénéficié de cette prise en charge originale(13) . Pour tenter de démontrer que la dispensation de conseils téléphoniques standardisés, adaptés à la pédiatrie, peut réduire le nombre de consultations non médicalement justifiées dans les structures d’urgence, nous allons donc entreprendre un essai contrôlé randomisé. Il comparera la proportion de cas ayant eu recours aux services d’urgences ou à une consultation non programmée, selon qu’ils auront ou non bénéficié des conseils téléphoniques des infirmiers de la plateforme. À l’heure actuelle, une étude observationnelle de cohorte multicentrique sur l’apport de la plateforme téléphonique de conseils en cas de traumatisme crânien bénin de l’enfant a permis de dégager, une tendance à la diminution du nombre de consultations médicales secondaires, lorsque le conseil téléphonique est standardisé(14) .
Conclusion
Le travail de création et de diffusion de messages de santé, entrepris par Courlygones depuis plus de 15 ans, n’est pas une volonté isolée. Les recommandations sur la télémédecine et le téléconseil (15) est venue soutenir la démarche de nos équipes. Ceci est complété par le PRS (projet régional de santé) 2018-2028 : « la bonne utilisation des services d’urgences : le bon patient, au bon endroit, en utilisant les bonnes ressources ». Ce type de travail s’attache à délivrer une information simple mais non simpliste, compréhensible par tous, reposant sur des sources d’information validées. Plus largement, ces documents contribuent à associer les professionnels de santé à cette action et à uniformiser leurs messages. Les fiches Courlygones constituent par ailleurs des « visuels » synthétiques et pertinents facilitant le dialogue avec les familles et complétant les préconisations destinées au jeune patient, en vue d’améliorer la prise en charge des symptômes pédiatriques les plus fréquents. La plateforme téléphonique, installée au Centre 15 du SAMU 69, a été mise en place pour voir si elle ne pourrait pas être une réponse à la demande croissante de soins non programmés de la part de la population, notamment en pédiatrie. Elle offre en effet aux usagers une réassurance face aux symptômes courants de leur enfant. Elle devrait par ailleurs en réduisant les recours non justifiés aux structures d’urgence, contribuer à améliorer non seulement l’accueil des situations morbides à risque vital élevé, mais aussi les conditions de travail des personnels de ces services.
Références
1. Assathiany R et al. Activité téléphonique en pédiatrie ambulatoire (Telephone activity in outpatient pediatric practice). Arch Pediatr 2003 ; 10 : 689- 93.
2. Baubeau D et al. Les passages non programmés aux urgences de 1990 à 1998 : une demande croissante de soins non programmés. Direction de la recherche des études de l’évaluation et des statistiques (DREES). Études et résultats, 2000, N° 72, 1-8.
3. Rapport annuel de la Cour des comptes. Synthèse 2007.
4. Stagnara J et al. Urgences pédiatriques et consultations non programmées – enquête auprès de l’ensemble du système de soins de l’agglomération lyonnaise. Arch Pediatr 2004 ; 11 : 108- 14. Recueil des communications libres, Congrès AFPA Strasbourg juin 2012
5. Stagnara J et al. Organization of outof the-hospital continued care]. Arch Pediatr 2005 ; 12(6) : 709-11.
6. Courlygones. « Courlygones : Association Réseau Ville-Hôpital » www.pediasante.net, 2012.
7. Stagnara J et al. L’attitude des parents face à la fièvre de leurs enfants – une enquête transversale des résidents de l’agglomération lyonnaise (202 cas). Presse Med 2005 ; 34 : 1129-36.
8. Prise en charge des consultations pédiatriques non programmées dans l’agglomération lyonnaise (Enquête en médecine libérale et dans les structures d’hospitalisation publiques et privées). Pour Courlygones, Rapport Careps n° 337, mai 2002.
9. Canal 33. http://www.canal33.fr/ (mars 2018).
10. Stagnara J et al. Information et éducation des familles des enfants en situation d’urgence : diffusion téléphonique des messages. Arch Pédiatr 2010 ; 17(6) : 854-5.
11. Stagnara J et al. Réduction des consultations non programmées et non justifiées dans le cadre des urgences pédiatriques grâce à une plateforme téléphonique. Presse Med 2010 ; 39(11) : e258-63.
12. Stagnara J et al. Information et éducation des familles des enfants en situation d’urgence : suivi d’intervention. Arch Pédiatr 2010 ; 17(6) : 856-7.
13. Racine AD et al. Effect of Telephone Calls from Primary Care Practices on Follow-up Visits After Pediatric Emergency Department Visits. Arch Pediatr Adolesc Med 2009 ; 163(6) : 505-11.
14. Masdupuy C. Thèse Traumatisme crânien bénin de l’enfant : apport d’une plateforme téléphonique de conseil. Faisabilité d’une étude observationnelle de cohorte multicentrique soutenance prévue en 2018.
15. Décret n° 2010-1229 du 19/10/2010 relatif à la télémédecine.
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