Fraude à l'Assurance-maladie : les soignants et les hôpitaux en première ligne

PAR MARIE FOULT

  

- PUBLIÉ LE 01/10/2019

Crédit photo : AFP

Prestations fictives, facturations multiples, droits usurpés, contrefaçon d'ordonnances, triche aux IJ : en 2018, l'Assurance-maladie a détecté 261,2 millions d'euros de préjudices (subis ou évités) liés aux fraudes – dont 129 millions d'euros sur des prestations en nature (remboursements de soins de ville). C'est ce qu'ont révélé ce mardi les services de la Caisse nationale d'assurance-maladie (CNAM).

« Nous voulions faire le point sur ces fraudes à la suite des annonces faites récemment et qui ont évoqué des chiffres parfois très élevés », a cadré d'emblée le directeur général de la CNAM Nicolas Revel, faisant référence aux travaux menés par le sénateur Jean-Marie Vanlerenberghe et surtout à la mission des sénatrices Nathalie Goulet et Carole Grandjean.

Contrôles renforcés

Selon la CNAM, les fraudes repérées connaissent une évolution significative. Depuis 2005, 2,4 milliards d’euros de fraudes ont été détectés, stoppées et sanctionnées, dont 1,2 milliard d’euros rien qu'entre 2014 et 2018, contre 744 millions entre 2009 et 2013. « Est-ce parce qu'on détecte mieux la fraude ou parce qu'il y en a plus ? C'est difficile à dire, mais je pense que nous nous sommes améliorés, même si on ne détecte pas la totalité de la fraude qui existe sur le champ Assurance-maladie », précise Nicolas Revel.

Ces 261 millions d'euros de préjudices (qui regroupent les indus recouvrés et les préjudices évités, soit 55,9 millions euros) sont le fruit de 23 000 opérations de contrôle, atypies et signalements, suivis d'investigations voire d'une action contentieuse. « Cela concerne assurés, employeurs, prestataires de services, établissements et professionnels de santé, précise le Dr Catherine Bismuth, directrice du contrôle contentieux et de la lutte contre la fraude. En volume, la moitié de nos enquêtes concernent les assurés, mais en montant ce sont les offreurs de soins (professionnels de santé, prestataires de service) et les établissements qui représentent les trois quarts de la fraude. »

Ces fraudes ont débouché sur 8 411 actions contentieuses (+4,1 %) en 2018, en fonction de la gravité des faits. 3 716 pénalités financières ont été notifiées et 3 615 avertissements prononcés.

Par ailleurs, la CNAM recense 776 plaintes pénales (suivies éventuellement d'un signalement au procureur pour les faits les plus graves), 180 saisines des Ordres professionnels, 75 sanctions financières et 49 actions conventionnelles, pour les professionnels de santé disposant d'une convention avec l'Assurance-maladie.

Par exemple un médecin spécialiste qui facturait des actes fictifs ou facturait à des dates différentes des actes réalisés le même jour pour obtenir un remboursement majoré a été condamné à une amende de 75 000 euros et a dû rembourser le préjudice subi ,soit 52 000 euros.

L'AME, un non-sujet ?

L'Assurance-maladie a détaillé la façon dont ses contrôles sont menés, par exemple pour vérifier la résidence régulière en France des assurés, obligatoire pour détenir une carte Vitale. Le chiffre de 110 millions de cartes en circulation a parfois circulé évoqué dans la presse. « La certification de l'identité de l'assuré social se fait via l'INSEE, qui attribue un numéro de Sécurité sociale dès la naissance de toute personne en France. Les droits sont ensuite ouverts via la protection universelle maladie (Puma), et on arrive à trouver la résidence de la quasi-totalité des personnes, assure Pierre Peix, directeur délégué aux opérations à la CNAM. En 2018, il y avait 1,15 million d'assurés (sur les 43 millions inscrits au régime général) pour lesquels elle ne disposait pas d’informations récentes de résidence en France. »

Des échanges de données avec d’autres administrations (fisc, autres branches de la Sécu) ont permis de confirmer la résidence de près de 800 000 assurés, et 300 000 ont été contactés. « Cela a finalement donné lieu à 100 000 fermetures de droits en 2018. Et depuis 1998, il y a eu destruction de plus 40 millions de cartes en Vitale », indique Pierre Peix. La CNAM dénombre 59 millions de cartes Vitale actives, tous régimes confondus.

Quant à la fraude sur l'aide médicale d'État (AME), qui fait l'objet d'une mission conjointe de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et de celle des finances (IGF), et que le gouvernement souhaite réformer, le sujet serait minime, selon Nicolas Revel. Selon un bilan loco-régional, les fraudes à l'AME représentent 0,37 % du montant des fraudes (62 dossiers, 542 000 euros de préjudice). « Nous avons des programmes qui nous amènent à travailler sur le public de l'AME, et il arrive que nous faisions face à des fraudes, mais je ne suis pas sûr qu'il y ait un vrai sujet sur ce point », relativise le patron de l'Assurance-maladie.