La conférence des présidents de CME de CH spécialisés en Provence-Alpes-Côte d'Azur (Paca) demande un "gel immédiat" du mécanisme de péréquation financière des dotations aux établissements en psychiatrie. Celui-ci mettrait en difficulté certains d'entre eux. L'ARS annonce des "ajustements" au cas par cas pour les hôpitaux les plus pénalisés.
En Provence-Alpes-Côte d'Azur (Paca), les représentants de commissions médicale d'établissement (CME) de CH spécialisés (CHS) en psychiatrie tirent la sonnette d'alarme sur le mécanisme de péréquation "appliqué depuis trois ans" aux établissements. La conférence régionale des présidents de CME de CHS a en effet voté récemment une motion dans laquelle est explicitement demandé "le gel immédiat" de cette péréquation "trop sévère", explique à Hospimedia le 23 avril le président de la conférence, Thierry Guichard — qui exerce au CH Henri-Guérin à Pierrefeu (Var). "Sa mise en œuvre a des effets négatifs qui déstabilisent les établissements. Du fait du manque de critères communs dans la saisie des actes ambulatoires, elle entraîne une disparité" entre hôpitaux, développe la conférence.
Effets économiques "intenables"
L'ampleur de la péréquation, "qui prend en compte in fine la totalité de la dotation annuelle de financement (Daf), a des conséquences économiques intenables pour [les CHS]", poursuivent les représentants des psychiatres. Les EPSM sont davantage touchés que les hôpitaux dits "généraux" ayant une activité de psychiatrie, souligne Thierry Guichard, en raison notamment des différences de charges structurelles. Et de rappeler que les mesures d'économie en établissement impactent forcément et directement la masse salariale, qui représente environ 80% des dépenses d'un EPSM.
Depuis plusieurs années remontent régulièrement en région et au niveau national les doléances d'acteurs de la psychiatrie publique pour dénoncer les insuffisances du système actuel de financement de la discipline. Et dans l'attente d'une réforme (dont les travaux ont été relancés de manière un peu plus dynamique en 2017 par le ministère de la Santé, lire notre article), plusieurs ARS ont développé leurs propres systèmes de modulation des dotations (lire aussi notre analyse). C'est notamment le cas de l'ARS Paca. Le système, initié en 2015, est prévu pour s'appliquer progressivement sur huit ans. La péréquation intègre des critères "fixes" pour un tiers du total (données populationnelles, contraintes géographiques) et des critères "dynamiques" pour deux tiers (file active, activité), précisent à Hospimedia la conférence et l'ARS.
Un volume financier "relativement limité"
Contactée le 26 avril, la direction générale de l'ARS tient à rappeler tout d'abord que la mise en place de ce mécanisme de péréquation a été "largement concertée, de façon consensuelle, avec l'ensemble des acteurs concernés", notamment les présidents de CME et directeurs de CHS. Les objectifs principaux sont de corriger les inégalités historiques de dotations, dynamiser certaines prises en charge, notamment ambulatoires, et améliorer la qualité et l'exhaustivité des données d'activité. Au bout de trois ans de mise en œuvre, ce système a permis "une bonne dynamique sur le développement" de l'ambulatoire (+8% de la file active ambulatoire en Paca sur 2014-2016, soit "un point de plus qu'au national", +16% des actes en ambulatoire versus +6% au national) et une "meilleure connaissance de l'activité, par l'amélioration du codage", souligne la direction.
Elle indique également que le volume global des sommes "transférées" au gré de la péréquation représente moins de 0,5% de la Daf totale allouée en région, soit une enveloppe "relativement limitée". Elle signale qu'un mécanisme amortissant les effets de la péréquation existe pour compenser ses effets sur certains établissements. "Chaque année, on recalcule le positionnement de chaque établissement en fonction de l'activité qu'il a produite et de sa file active", précise-t-elle. Par ailleurs, "le directeur général décide du montant d'accompagnement [en trésorerie] pouvant être attribué au CH afin de lui permettre d'ajuster son fonctionnement". Enfin, des budgets sur certaines activités sont sanctuarisés, par exemple des missions de service public extra-sectorielles telles que les équipes mobiles de psychiatrie-précarité.
Des "ajustements" annoncés par l'ARS
L'ARS est consciente néanmoins qu'il existe "pour quelques établissements des effets qui peuvent être délétères" et assure qu'elle partage les préoccupations de la conférence. "Nous allons procéder à des ajustements pour faire en sorte que les impacts sur [les hôpitaux plus pénalisés par cette péréquation] soient atténués voire neutralisés", annonce la direction. Et ceci lorsque "la configuration ou la situation individuelle" de l'établissement le justifie. Elle précise qu'un tiers des établissements spécialisés de la région se trouverait pénalisé par ce dispositif et deux tiers seraient au final bénéficiaires.
Les ajustements vont être travaillés en interne au sein de l'agence et concertés avec les établissements, "au moment où l'on reçoit la circulaire budgétaire — donc l'enveloppe globale allouée [...] — qui devrait arriver courant mai", puis devront être validés par le DG au terme d'une réunion stratégique. C'est à cette période, assure l'agence, que de toute façon, "chaque année, sont reconcertées avec les parties prenantes les modalités d'application du dispositif".
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