La psychiatrie française en revue, etc.: Liste noire Les médicaments à éviter

vendredi 3 mars 2023

Liste noire Les médicaments à éviter

Publié le : 01/03/2023

Chaque année, la revue médicale Prescrire établit pour les soignants un bilan des médicaments à écarter. En voici une sélection, destinée aux patients.

Au début du XX^e siècle, la pharmacopée ressemblait encore à un grimoire de sorcière. Au côté de noms fleurant bon l’alchimie tel l’Élixir parégorique, ou l’exotisme telle la Yohimbine Houdé, on trouvait d’étranges potions comme le Vulcase – soufre lavé, extrait de bile, poudre de feuille de belladone et aloès pulvérisé, le tout additionné de réglisse – qui réussissait à être à la fois laxatif et constipant. Depuis, les choses se sont quelque peu rationalisées et un minimum de preuves d’efficacité est désormais exigé.

À partir des années 2000, plusieurs vagues de réévaluation ont eu lieu afin d’établir le « service médical rendu » (SMR) des médicaments, c’est-à-dire leur intérêt en termes d’efficacité et de danger en fonction de la gravité de la pathologie. Ce SMR a été jugé « insuffisant » pour plusieurs centaines d’entre eux, déremboursés pour la plupart en conséquence. Ce travail de réévaluation se poursuit. En 2022, la pholcodine, un sirop pour la toux qui provoquait des accidents mortels lors d’anesthésies, a enfin été retiré du marché. Pour autant, cette rationalisation est loin d’être totalement passée dans les mœurs. De nouveaux médicaments continuent d’être mis sur le marché alors qu’ils sont plus dangereux qu’utiles. En 2022, a ainsi été autorisé le Dropizal, un antidiarrhéique à base de teinture d’opium, aussi dangereux que le vieil Élixir parégorique.

METTRE RISQUES ET BÉNÉFICES EN BALANCE

Il faut garder en tête que tous les médicaments exposent à des dangers. La question est de savoir où se situe le point de bascule, autrement dit où le danger l’emporte sur l’utilité. Celui-ci dépend des propriétés du médicament, à savoir son efficacité et ses effets indésirables, mais aussi du contexte, c’est-à-dire le type de problème de santé que ce médicament vise et les autres options thérapeutiques existantes. C’est ce qu’on appelle la balance bénéfices-risques. Les Anglo-Saxons, qui n’ont pas la même culture du risque que nous, parlent de risk-benefit ratio. Ils commencent donc par les dangers !

Ainsi, il peut y avoir des médicaments très dangereux mais très utiles pour des pathologies graves. En voici deux exemples courants : les anticoagulants qui peuvent provoquer des hémorragies mortelles mais évitent des décès cardiovasculaires, et les anticancéreux dont les effets peuvent être dévastateurs mais qui méritent d’être pris quand leur efficacité est établie. À l’inverse, certains médicaments sont clairement plus dangereux qu’utiles. « Quand la maladie n’est pas grave du tout, comme un rhume, mais que le médicament expose à des risques qui, eux, sont très graves, c’est inacceptable », souligne Séverine Carré-Pétraud, directrice éditoriale de la revue Prescrire qui édite chaque année un bilan des Médicaments à écarter pour mieux soigner. En 2023, 88 spécialités figuraient dans cet état des lieux destiné aux soignants. Nous avons fait une sélection de celles qui concernent une majorité de patients et avons croisé les informations avec les avis de deux experts indépendants.

TOUT BEAU, TOUT NEUF ?

Beaucoup de ces médicaments plus dangereux qu’utiles sont des substances assez récentes qui ne soutiennent pas la comparaison avec des spécialités plus anciennes. D’une manière générale, un peu de circonspection prévaut toujours à l’arrivée d’une nouvelle molécule, nécessairement moins éprouvée. Les éditeurs du bulletin américain Worst Pills, Best Pills préconisent « la règle des 7 ans » après la mise sur le marché, période durant laquelle, estiment-ils, il vaut mieux s’abstenir. Au fil du temps, le profil de toxicité se précise. À terme, de nombreuses nouveautés pas plus performantes s’avèrent plus risquées. Par exemple, pour les diabétiques il est prudent d’éviter la famille des gliptines – sitagliptine (Janumet, Januvia, Velmetia, Xelevia), saxagliptine (Komboglyze, Onglyza), vildagliptine (Eucreas, Galvus) –, mises sur le marché dans les années 2000, en raison de risques de pancréatite et d’allergie. La vieille metformine, commercialisée depuis plus de 50 ans, est une meilleure option. De même, en prévention des fractures osseuses, le dénosumab (Prolia), qui provoque paradoxalement des fractures à l’arrêt du traitement, n’a aucun intérêt par rapport aux plus anciens bisphophonates, tel l’acide alendronique (Fosamax).

PETIT EFFET, GROS RISQUE

Parmi les médicaments plus dangereux qu’utiles, figurent aussi ceux qui ne sont pas ou peu efficaces. Quand les bénéfices ne pèsent quasiment rien dans la balance, le plateau des risques s’alourdit très vite. On trouve dans cette catégorie tous les médicaments autorisés dans la maladie d’Alzheimer. Le donépézil (Aricept), la galantamine (Reminyl), la mémantine (Ebixa) et la rivastigmine (Exelon) n’ont pas fait la preuve de leur capacité à ralentir l’entrée dans la dépendance. Pourquoi, dans ces conditions, s’exposer aux troubles neuropsychiques qu’ils induisent ? D’autres médicaments peuvent avoir une petite efficacité mais des risques disproportionnés au regard du problème traité. Le finastéride (Propécia) provoque ainsi chez certains hommes des dépressions et des idées suicidaires, difficiles à justifier alors que l’effet sur la perte de cheveux est modeste et passager.

Pour la revue Prescrire, ces molécules ne devraient tout simplement plus être sur le marché. Il est normal qu’il y ait des médicaments différents et que certains soient moins bons que d’autres : cela permet d’avoir un large éventail. Mais ceux-là sont vraiment trop mauvais.

TOUJOURS COMMERCIALISÉS !

Pourquoi alors ont-ils été acceptés ? Pourquoi n’ont-ils pas été retirés ? « Il faudrait demander aux autorités, répond Séverine Carré-Pétraud. Ce qui est clair, c’est que nous, à Prescrire, nous n’avons aucun lien avec les firmes pharmaceutiques. Nous ne nous contentons pas d’étudier le dossier fourni par les fabricants, mais nous cherchons d’autres sources et nous portons une grande attention aux effets indésirables non seulement connus mais aussi prévisibles. » C’est ainsi que la revue avait régulièrement souligné que le Mediator était un anorexigène amphétaminique et qu’il risquait de ce fait d’entraîner les effets indésirables liés à ce type de molécule. Quant aux autorités de santé, elles n’ignorent pas toujours la faiblesse des médicaments présents sur le marché. Les déremboursements témoignent du fait que la molécule ne mérite pas d’être prise en charge. Autres signes : les restrictions au niveau des indications (c’est-à-dire les raisons médicales de prendre un médicament) ou des médecins qui peuvent les prescrire.

Ainsi en 2012, la trimétazidine (Vastarel) a été déremboursée et son autorisation contre les vertiges et acouphènes été supprimée ; en 2016, elle a été classée sur la liste I des substances vénéneuses (ce qui rend impossible son renouvellement sans ordonnance à jour) ; en 2017, sa prescription initiale a été réservée aux cardiologues ; en 2011 déjà, la commission d’autorisation du médicament votait à l’unanimité (22 voix sur 22) contre son maintien (pour son retrait donc)… Pourtant, en 2023, elle est toujours là !

De même, les vasoconstricteurs contre le rhume font l’objet depuis près de 20 ans de demi-mesures et de circonvolutions réglementaires pour en minimiser l’usage. Interrogée sur la pertinence de garder de tels médicaments en vente (sans ordonnance, qui plus est !), l’Agence du médicament (ANSM) se dédouane en indiquant que « les vasoconstricteurs sont autorisés et commercialisés dans de nombreux autres pays européens, ce qui ne permet pas d’envisager des mesures unilatérales de retrait ou de suspension au niveau français ». Pour autant, la pseudoéphédrine par exemple n’est pas présente aux Pays-Bas, preuve en pratique que l’on peut s’en passer.

DIALOGUER AVEC SON MÉDECIN

Si vous prenez un des médicaments cités dans ce dossier, le mieux est d’en parler avec votre médecin afin de voir si un autre traitement, médicamenteux ou non, ne serait pas préférable. D’une manière générale, l’intérêt d’un médicament doit être régulièrement remis en question. Cette démarche est cruciale à des périodes clés : grossesse, avancée vers le grand âge, altération de l’état de santé (insuffisance rénale par exemple) ou ajout d’un nouveau médicament. Dans tous les cas, l’enjeu est le même : ne pas être rendu plus malade par un médicament qu’on ne le serait si on ne l’avait pas pris.