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samedi 25 février 2017

Plaidoyer pour un accouchement physiologique

 15/02/2017

Le Collège américain des gynéco-obstétriciens (ACOG) propose régulièrement des mises au point définissant les conduites à tenir. Une nouvelle livraison est publiée dans Obstetrics and Gynecology de février. On y trouve des recommandations concernant l'accouchement des femmes ne présentant aucun risque et ayant débuté spontanément le travail à terme.
L'équipe obstétricale peut aider les patientes à accoucher de manière physiologique en ne faisant appel qu'à un nombre limité d'interventions, ce qui a toutes les chances d'augmenter la satisfaction des parturientes. De nombreuses pratiques passées dans la surveillance de routine ne présentent qu'un bénéfice limité ou incertain pour les femmes en travail spontané et sans risque particulier, et les décisions devraient être le plus souvent partagées entre la patiente et les professionnels.

Des interventions inutiles, et parfois néfastes…

L'admission trop précoce en salle d'accouchement en phase de latence semble s'accompagner d'hypocinésie, de recours à l'ocytocine et à la césarienne plus fréquents. De récentes études suggèrent d'ailleurs que la phase active du travail ne commence pour de nombreuses patientes qu'à une dilatation de 4 à 6 cm.
La présence en continu d'un membre de la famille est un élément fondamental qui permet, selon une revue Cochrane, de raccourcir la durée du travail en accélérant la vitesse de dilatation.
Chez la femme avec un travail normal sans aucun signe de souffrance fœtale, la rupture artificielle des membranes n'est pas nécessaire car elle ne raccourcit pas la durée du travail.
L'utilisation du monitorage en continu n'améliore nullement le pronostic néonatal chez les parturientes sans risque particulier. En revanche, toujours selon une méta-analyse Cochrane, on observe davantage de césariennes et d'extractions instrumentales dans ce cas.
De nombreuses techniques, pharmacologiques ou non, peuvent être utilisées pour apaiser la douleur du travail. Les femmes ayant un travail normal ne nécessitent pas de perfusion intraveineuse en continu, d'autant que le cathéter limite leurs mouvements. Pour la plupart d'entre elles, aucune position ne doit être imposée ni interdite. Chez la primipare ayant une péridurale, à condition qu’il n’y ait aucune indication à précipiter la naissance, il est légitime d'attendre une à deux heures à dilatation complète avant de commencer les efforts expulsifs. Quant à la technique de poussée glotte fermée, elle ne montre aucun avantage par rapport à la poussée glotte ouverte.
En conclusion, selon les auteurs, l'équipe obstétricale qui entoure les parturientes en travail spontané à terme sans risque particulier devrait s'interroger sur la pertinence de ses interventions et les choisir avec discernement en tenant compte du bien fondé de celles-ci ainsi que de l'avis de la patiente, et s'habituer à une approche moins interventionnelle de l'accouchement.
Dr Charles Vangeenderhuysen
RÉFÉRENCES
Committee Opinion No. 687: Approaches to Limit Intervention During Labor and Birth. Obstetrics & Gynecology 2017; 129, e20–e28

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