Psychotiques en Ehpad: «Des fois, ils ne s’adaptent jamais, et certains vont jusqu’à se laisser couler»

par Lucie Beaugé  publié le 17 avril 2022

A cause de la réduction du nombre de lits dans les hôpitaux psychiatriques, les malades de plus de 60 ans sont pris en charge dans des Ehpad. Dans ces établissements, le personnel, non formé à la pathologie, manque de temps et de moyens pour s’occuper d’eux.

Dans une maison de retraite parisienne en 2012. (manolo Mylonas/Divergence)

«Sa psychopathie a éclaté le quatrième jour. Elle est descendue en furie. Elle s’est jetée sur une résidente en fauteuil et lui a arraché la bouche avec ses dents. On était quatre autour d’elle pour qu’elle desserre la mâchoire. Les pompiers sont venus la chercher et l’ont placée en psychiatrie.» Jean Arcelin, ancien directeur d’Ehpad, n’oubliera jamais les détails de cette scène sanglante survenue un samedi matin de 2017 dans le salon de son établissement. «C’est l’un des derniers événements indésirables graves qui ont fait que je suis parti», affirme-t-il auprès de Libération. Cet épisode dramatique, l’ancien du groupe Korian le raconte d’ailleurs dans son livre Tu verras maman, tu seras bien, paru en 2019.

Si, comme Victor Castanet dans son livre-enquête sur Orpéa les Fossoyeurs, il dénonce un business du grand âge et la maltraitance de nombreux seniors, Jean Arcelin évoque également un tout autre sujet problématique : la présence de psychotiques en Ehpad. Schizophrènes, bipolaires, maniacodépressifs… «Ils ont un rapport au temps, à l’espace et aux autres qui est modifié, avec la manifestation d’hallucinations, de délires paranoïaques et de pulsions destructrices», définit pour Libé Georges Jovelet, ancien chef de pôle de psychiatrie du sujet âgé à l’Etablissement public départemental de santé mentale de l’Aisne.

Pour ce spécialiste, également auteur de l’ouvrage Ces psychotiques qui vieillissent (2017), il ne faut pas confondre «les troubles psychotiques chez des patients Alzheimer» et les résidents «qui ont une psychose et qui vieillissent». Il estime, «à partir de recoupements et projections», que les psychotiques représentent 5% des habitants en Ehpad, soit 30 000 résidents sur 600 000 que compte le pays. Tous ne sont évidemment pas dangereux. Mais pourquoi ont-ils atterri en maison de retraite médicalisée alors que leur pathologie relève de la psychiatrie ?

«Une réduction de 75% des lits»

Première raison : les hôpitaux psychiatriques (HP) publics sont en crise. Dans un rapport d’information de 2019, les députées Caroline Fiat et Martine Wonner tirent la sonnette d’alarme : «Entre 1990 et 2016, le nombre de lits d’hospitalisation en psychiatrie pour 100 000 habitants en France a diminué de moitié.» Pour Georges Jovelet, cette politique de suppression des lits est même bien plus ancienne. Grâce aux chiffres fournis par le Livre blanc de la psychiatrie française, daté de 1965, il a comparé l’offre de soins avec celle annoncée par le ministère de la Santé dans un rapport de 2018. En cinq décennies, «on est passé de 120 000 lits en hospitalisation continue à 32 000, soit une réduction de 75%», s’inquiète le géronto-psychiatre.

Il ajoute : «En 1965, pour résorber l’encombrement des services par des patients chroniques, on envisageait la création d’hospices spécialisés en psychiatrie. Mais ils n’ont pas vu le jour.» Le premier Ehpad psychiatrique français vient seulement d’être créé au Puy-en-Velay, en 2021. En conséquence, depuis les années 60, les patients les plus âgés ont progressivement été envoyés dans les maisons de retraite «classiques», dès l’âge de 60 ans, palier à partir duquel les établissements médicalisés acceptent les résidents (55 ans en cas de dérogation du département).

Avant d’atterrir en Ehpad, tous n’ont pas vécu dans des structures psy longue durée. Il y a ceux qui ont réussi à se maintenir à domicile, grâce à l’aide des proches. Il y a ceux qui ont œuvré, en échange d’un logement, dans des établissements et services d’aide par le travail, réservés aux personnes en situation de handicap et visant leur insertion sociale et professionnelle. Il y a ceux qui ont passé leur vie dans des appartements associatifs ou thérapeutiques, suivis par un psychiatre.

Point commun entre les trois : la vieillesse a fini par être un frein, l’amélioration des soins leur permettant aussi de vivre plus longtemps. Soit les proches aidants ont perdu en autonomie et ne pouvaient plus s’occuper d’eux. Soit les structures les accueillant les ont jugés trop âgés. «Il y a souvent un problème d’engorgement, qui amène à réserver des places pour les jeunes», constate Georges Jovelet. Là se trouve donc la deuxième raison de leur transfert vers les Ehpad. Les psychotiques vieillissants subissent une double ségrégation, entre la vieillesse et la maladie mentale, peinant à trouver un lieu alternatif aux maisons de retraite.

Un décalage avec les autres résidents

Dans l’établissement de Jean Arcelin, ces psychotiques se comptaient sur les doigts d’une main. «Ils avaient la soixantaine pour la plupart, n’étaient pas en perte d’autonomie, pouvaient se débrouiller seuls», relève-t-il. Or, la moyenne d’âge d’entrée dans les Ehpad est de 85 ans, selon le ministère de la Santé. Ce qui induit un premier gros décalage : ils vivent avec des résidents ayant l’âge de leurs parents, voire de leurs grands-parents s’il y a des centenaires. Mais surtout, les psychotiques côtoient des personnes âgées dépendantes, qui n’ont pas les mêmes pathologies qu’eux.

«Très souvent quand ils entrent en Ehpad, il y a une perte de capacités motrices et intellectuelles assez importante. C’est un peu l’effet miroir avec d’autres résidents Alzheimer, confie Rose (1), une ancienne soignante en Ehpad privé. Mais c’est aussi le fait de les sortir de leur environnement habituel : les psychotiques ne perçoivent pas bien l’espace-temps. Si on les bouge, ils deviennent perdus. Les voisins sont nouveaux, la chambre est différente, les heures de repas aussi… Des fois, ils ne s’adaptent jamais, et certains vont jusqu’à se laisser couler, refusant de manger et de se laver. Ils arrivent au stade où ils ne peuvent plus marcher.»

D’autant que les troubles psy peuvent être confondus avec les troubles cognitifs. Certains symptômes sont en effet similaires, comme les pics d’agressivité et les difficultés relationnelles avec les autres. «On a énormément de mal à faire reconnaître la maladie de ma mère de 85 ans», témoigne Claire, une habitante de Béthune (Pas-de-Calais). Bipolaire, maniacodépressive, elle a longtemps vécu à domicile, accompagnée de son mari. Il y a quatre ans, la situation est devenue intenable. Après avoir enchaîné différents Ehpad, sa mère a fini par s’installer durablement dans un établissement privé associatif à Nœux-les-Mines, à quelques kilomètres de Béthune. «Je n’ai rencontré qu’une seule fois une gériatre qui séparait la bipolarité d’Alzheimer», regrette Claire.

Maltraitance médicamenteuse

En plus d’un manque de temps et de moyens qui se répercute sur tous les résidents, les soignants ne sont pas formés à la psychiatrie, sauf les rares prévoyant de travailler à terme dans des structures dédiées. Des psychologues sont présents dans les Ehpad, mais ils ne sont souvent là «qu’à mi-temps», et doivent aussi «s’occuper des familles et assister aux réunions d’équipes, en plus de passer du temps avec les résidents», constate Georges Jovelet.

En conséquence, les soignants se retrouvent face à des situations ingérables, notamment lorsqu’un psychotique est en crise. «Un résident bipolaire et paranoïaque a fait une énorme crise en journée. Il venait de casser le pouce d’une soignante quand l’infirmière a décidé d’appeler les urgences psy. Il n’y avait pas de place à l’hôpital psychiatrique. On l’a donc sédaté très lourdement, raconte en colère Rose (1). Quand je suis arrivée pour prendre le relais et faire la nuit, il avait les jambes et les bras attachés au siège, grâce à des draps. C’était pour éviter qu’il se réveille et soit violent avec nous. Il a passé la nuit comme ça, assis. Mais c’était une scène de torture.»

Parce que la cohabitation est parfois difficile avec les autres résidents, Rose fait état d’une autre forme de maltraitance, cette fois médicamenteuse : «Nos possibilités étaient : soit les shooter pour qu’il n’y ait pas de problème, soit baisser les doses au risque de stresser et énerver les autres.» Nombreuses sont par ailleurs les familles à se plaindre des résidents bruyants, dont peuvent faire partie les psychotiques. «Quand ils voyaient une personne âgée crier dans le salon, ils me demandaient : “Pourquoi il n’est pas à l’asile, lui ?”» se souvient Rose. Elle l’admet : «Souvent, on mettait ces résidents à côté de ceux qui ne savent pas parler.»

«Sédatés par manque de moyens»

Certes, les HP n’ont plus de place pour accueillir les psychotiques, et les structures alternatives dédiées au handicap sont également saturées. Mais pourquoi les Ehpad, s’ils n’en ont pas les capacités, les accueillent-ils ? S’il est difficile d’apporter une réponse exhaustive, Jean Arcelin évoque une certaine pression commerciale dans les établissements privés. «Si je n’ai pas atteint mon taux de remplissage [100 % de chambres occupées, ndlr], je peux être tenté de remplir mon Ehpad avec des résidents psy», rapporte l’ancien directeur.

Dans le cas de la personne âgée mordue, qui est morte quelques jours après l’agression «sans doute à cause du choc traumatique», Jean Arcelin assume toutefois son entière responsabilité, celle d’avoir regardé avec négligence le dossier médical de la nouvelle résidente psychotique. «C’est moi qui ai décidé, j’avais le dernier mot.» Preuve ultime d’un système défaillant, elle a fini par sortir de l’hôpital psychiatrique, où les pompiers l’avaient emmenée après l’agression. «Deux ou trois semaines plus tard, j’ai reçu l’appel d’une collègue d’un autre établissement Korian. Elle m’a demandé : “Est-ce que tu connais cette dame ?”»

Ces psychotiques seraient-ils, au final, plus heureux dans des structures psychiatriques ? Pour Rose, il est difficile de se prononcer, mais elle fait le constat qu’«ils sont plus sédatés en Ehpad par manque de moyens». «Au début, on se dit que la prise médicamenteuse est en cas de besoin, mais cela finit par devenir systématique», ajoute-t-elle sans équivoque.

Il existe tout de même des alternatives en France, comme les unités pour personnes handicapées vieillissantes (UPHV), sorte de «bulle» au sein de l’Ehpad. Ces unités fleurissent peu à peu «depuis le milieu des années 2010», indique dans sa thèse Yann Bastide, doctorant à l’université de Limoges, «avant tout pour répondre au manque de places en foyers pour adultes». Pour Georges Jovelet, les UPHV permettent surtout de leur consacrer plus de temps. «Le psychiatre intervient une fois par semaine en plus des psychologues. C’est bien qu’ils se retrouvent entre eux car la prise en charge est adaptée.» Quant à l’Ehpad psychiatrique du Puy-en-Velay, fraîchement inauguré, le gériatre salue l’initiative. Il y voit une solution d’entre-deux car «il n’y a plus ce clivage entre le sanitaire [Ehpad] et le médico-social [HP]». Cette structure n’héberge, pour l’heure, qu’une vingtaine de résidents.

(1) Le prénom a été modifié.