L’Assurance-maladie a remboursé, en 2016, 18,5 milliards d’euros de traitements délivrés en officine. En analysant la base de donnée Open Medic, « Le Monde » a identifié les dix plus onéreux.
En France, en 2016, les médicaments délivrés en officine ont coûté 18,5 milliards d’euros en remboursements à l’Assurance-maladie, l’une des branches de la Sécurité sociale. Une goutte d’eau dans les dépenses de santé de la France (près de 200 milliards d’euros), mais qui bénéficie de toute l’attention des autorités. Le ministère de la santé veut en effet réduire la facture de 1,5 milliard d’euros l’an prochain.
Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2018 – qui revient en seconde lecture à l’Assemblée les 28 et 29 novembre – prévoit diverses mesures pour y parvenir, dont des baisses de prix (480 millions), le développement de « copies » moins onéreuses que les médicaments « de marque » (380 millions) ou encore un contrôle plus strict des prescriptions (320 millions).
Pour identifier les molécules qui ont coûté le plus cher aux finances publiques en 2016, Le Monde a analysé la base de données Open Medic qui recense toutes les informations sur les médicaments remboursables. Elle offre un éclairage précieux sur les maladies les plus onéreuses, les habitudes de prescriptions des médecins, mais aussi la complexité des arbitrages financiers lorsqu’il s’agit de molécules très innovantes dont il est difficile de se passer.
Des copies peu prescrites
Les dix premiers médicaments remboursés par la Sécurité sociale en 2016 lui ont coûté plus de 2,5 milliards d’euros. La médaille d’or revient à l’Humira, prescrit pour traiter des maladies inflammatoires, dont la polyarthrite rhumatoïde. Il représente un peu plus de 460 millions d’euros remboursés. Son concurrent, l’Enbrel, figure en cinquième position, avec un coût total de 235 millions. Lancées il y a près de quinze ans, « ces molécules ont révolutionné la prise en charge de la maladie. Dans trois quarts des cas, on constate une amélioration importante, voire une rémission », constate le professeurMarie-Christophe Boissier, rhumatologue à l’hôpital Avicenne de Bobigny (Seine-Saint-Denis).
La polyarthrite rhumatoïde touche environ 200 000 personnes en France. Très invalidante, elle entraîne une destruction des articulations et se manifeste le plus souvent autour de 45 ans. Un mois d’Humira coûte 815 euros, un mois d’Enbrel 790 euros. « Le problème est qu’une fois la maladie déclarée le traitement doit être poursuivi et on ne sait pas encore très bien dans quelles conditions il pourrait être arrêté », souligne le médecin.
Ces médicaments ayant perdu leur brevet, des copies sont désormais disponibles, dont le Benepali, 15 % moins cher que l’Enbrel. Ils sont pourtant peu prescrits. « Il s’agit de médicaments biologiques, fabriqués par des bactéries dans des incubateurs. Contrairement aux génériques, les biosimilaires ne sont pas 100 % identiques à la molécule initiale et, chez certains patients, l’effet ne sera pas le même », justifie le Pr Boissier, qui réserve le Benepali aux nouveaux malades.
De la même façon, le Lantus, une insuline commercialisée par Sanofi, en sixième position avec près de 225 millions remboursés, est désormais concurrencé par l’Abasaglar, une copie lancée il y a deux ans. Mais le biosimilaire ne décolle pas : bien qu’il soit 20 % moins cher, il n’est quasiment pas prescrit, avec moins de 1 million d’euros remboursés en 2016. En dixième position avec 175 millions remboursés, l’Aranesp, un médicament indiqué en cas d’insuffisance rénale, est tombé dans le domaine public en 2016, mais, dans ce contexte, l’arrivée d’un biosimilaire ne devrait donc pas changer la donne tout de suite pour les finances publiques.
Des recommandations peu suivies
En deuxième et troisième positions figurent deux médicaments qui ont mis les autorités de santé dans l’embarras : le Lucentis (322 millions remboursés) et l’Eylea (259 millions). Lancés il y a dix ans, ils sont prescrits pour soigner la DMLA (dégénérescence maculaire liée à l’âge), une maladie oculaire liée à l’âge qui peut entraîner la cécité. Environ 1,5 million de personnes sont atteintes en France. A raison de 740 euros la seringue de Lucentis et 680 euros celle d’Eylea, la facture a vite grimpé. Il existe pourtant une alternative bien moins onéreuse, l’Avastin, un anticancéreux développé par le Suisse Roche qui coûte seulement 100 euros. Le Lucentis, commercialisé par son compatriote Novartis, est un fragment de l’Avastin et de nombreux pays utilisent indifféremment l’un ou l’autre.
En Europe, des soupçons d’entente pèsent sur les deux groupes. Les autorités italiennes les ont déjà condamnés en 2014 à 182 millions d’euros d’amende, estimant qu’ils avaient « artificiellement distingué » leurs médicaments. L’Autorité de la concurrence française les soupçonne, de son côté, « d’avoir mis en œuvre des pratiques anticoncurrentielles » et mène l’enquête depuis trois ans. En attendant ses conclusions, la Haute Autorité de santé (HAS) a validé l’utilisation de l’Avastin contre la DMLA, mais ce feu vert n’a que peu changé les habitudes de prescription. « Pour l’utiliser, nous devons le reconditionner, faire signer un consentement au patient et assumer le risque », souligne un ophtalmologue qui préfère rester anonyme. « Dans ces conditions, il est évident que nous choisissons l’option la plus simple, qui est d’utiliser le Lucentis et l’Eylea. »
Des médicaments comme le Crestor, en quatrième position, racontent une autre version de cette histoire : l’engouement très français pour les marques. Remboursé à hauteur de 240 millions d’euros, cet anticholestérol appartient à la classe des statines, qui comprend de nombreuses molécules quasiment identiques et qui existent toutes sous forme générique. Une étude menée en 2013 par l’Assurance-maladie a montré qu’il n’existait « pas de différence significative d’efficacité » entre elles… si ce n’est le prix. Une boîte de trente comprimés de Crestor 20 mg coûte un peu plus de 26 euros alors qu’une boîte équivalente de simvastatine coûte seulement 7 euros.
Pour limiter la prescription du Crestor, l’Assurance-maladie a mis en place il y a trois ans un dispositif exceptionnel : avant d’initier un traitement, les médecins doivent solliciter une autorisation préalable. Et, pourtant, un tiers des 6 millions de personnes traitées avec des statines sont toujours sous Crestor, un médicament qui n’est quasiment pas prescrit ailleurs en Europe.
Des progrès au prix fort
En septième position avec 216 millions remboursés, le Xarelto illustre des arbitrages médicaux et financiers bien plus complexes. Ce médicament appartient à une nouvelle classe d’anticoagulants – les NACO dans le jargon – qui, en quelques années, ont pris le pas sur des molécules anciennes et bon marché – les antivitamines K. Ces traitements sont destinés à prévenir les embolies et les phlébites chez les personnes à risque, qui sont un peu plus de 3 millions.
« En termes de progrès médical, il n’y a pas de doute. Ces molécules ne nécessitent pas de suivi biologique, alors qu’auparavant les patients devaient faire une prise de sang toutes les trois semaines. Pour un patient de 90 ans, c’était toute une expédition ! » rappelle le Pr Gilles Montalescot de l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière à Paris. « La cardiologie a longtemps vécu avec des médicaments peu chers, et je suis le premier à regretter que le prix des nouveaux traitements soit élevé, mais c’est aux autorités de négocier », insiste-t-il.
La question se pose avec tous les nouveaux traitements pour les maladies rares, les cancers ou les maladies infectieuses comme l’hépatite C ou le VIH. L’arrivée de médicaments très efficaces pour traiter des maladies chroniques laisse peu de marge de manœuvre aux autorités.
Le Glivec, neuvième médicament le plus remboursé, a ainsi coûté 190 millions à l’Assurance-maladie. Prescrit aux personnes atteintes de certaines leucémies rares, il coûte un peu plus de 1 840 euros par mois. En descendant un peu dans le classement, on trouve deux traitements contre la sclérose en plaques, une maladie neurodégénérative qui touche 100 000 personnes en France, et cinq molécules contre le VIH, une maladie avec laquelle vivent 150 000 patients.
Une overdose de prescriptions
En huitième position, une star des pharmacies françaises : le Doliprane, un antalgique à base de paracétamol commercialisé par Sanofi, quasiment pas connu hors de nos frontières. Bien que disponible sans ordonnance, il reste très prescrit, avec 202 millions remboursés. Il bénéficie d’une protection historique, car contrairement à ce qui se passe avec les autres médicaments de marque, les pharmaciens n’ont pas le droit de lui substituer un générique. La plupart des médecins continuant d’écrire « Doliprane » sur les ordonnances plutôt que paracétamol, les ventes atteignent année après année des sommets.
C’est aussi le cas du Dafalgan (75 millions) et de l’Efferalgan (29 millions d’euros), deux autres paracétamols du laboratoire Upsa. En 2014, le gouvernement avait tenté de remédier à cette situation d’oligopole mais avait dû faire marche arrière. Les deux industriels, qui possèdent des usines à Lisieux (Sanofi) et Agen (Upsa), avaient mis des milliers d’emplois dans la balance.
De façon générale, les Français s’avèrent « accros » aux médicaments contre la douleur avec 823 millions remboursés à 43 millions de patients. Au-delà des dix médicaments les plus coûteux, deux grosses enveloppes sont aussi révélatrices de l’addiction des Français aux pilules : les calmants et somnifères (582 millions d’euros pour 11,4 millions de patients) ainsi que les antidépresseurs et autres psychoanaleptiques (373 millions pour 5,7 millions de patients).
Malgré les nombreuses campagnes de l’Assurance-maladie, la facture des antibiotiques demeure aussi très élevée : 552 millions d’euros remboursés pour 29,9 millions de patients. En France, la consommation est 50 % plus élevée que dans la moyenne de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), un club de pays riches, et trois fois plus importante qu’aux Pays-Bas.
Top 10
HUMIRA - 463 375 837
LUCENTIS - 322 977 911
EYLEA - 259 004 529
CRESTOR - 240 101 532
ENBREL - 235 640 805
LANTUS - 224 183 613
XARELTO - 216 294 157
DOLIPRANE - 202 550 181
GLIVEC - 190 177 220
ARANESP - 175 508 061
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