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mardi 28 février 2017

Nés aux limites de la viabilité, que deviennent-ils ?

23/02/2017


Les extrêmes prématurés [EP], qui naissent à < 25 semaines, soulèvent toujours le même dilemme : peut-on améliorer leur taux de survie sans accroître le taux de séquelles neuro-développementales ?  Une étude nord-américaine décrit le devenir à moyen terme de 4 274 EP de 22 à 24 sem., nés vivants de 2000 à 2011, dans 11 centres périnatals de niveau 3, universitaires (1).
A l’âge corrigé de 18-22 mois, deux tiers des EP étaient décédés, et le tiers restant a passé un examen neurologique et les tests des échelles de Bayley (version II, puis III à partir de 2006) afin d’identifier d’éventuelles séquelles neuro-développementales.

Pour dégager des tendances, les EP ont été « ventilés » en trois périodes : 2000-2003 /2004-2007 /2008-2011, et en trois catégories : décédés/ survivants avec séquelles neuro-développementales/ survivants sans séquelles neuro-développementales.
La distribution des âges gestationnels, des poids de naissance et des sexes était similaire au cours des trois périodes, mais il y avait plus d’hypotrophies au cours de la 3e période.
De 2000-2003 à 2008-2011 le taux de survie global a augmenté de 30 % à 36 % (p <0 15="" 16="" 20="" 23="" 24="" a="" augmentation="" autre.="" avec="" brale="" c="" centre="" ces="" chang="" cit="" d="" de="" des="" deux="" diff="" e.="" ep="" est="" et="" exception="" fi="" fr="" handicap="" l="" la="" le="" lement="" les="" mental="" n="" p="" parall="" paralysie="" pas="" profonde="" provenant="" quelles="" quence="" qui="" r="" rar="" rents="" rest="" retard="" s="" sans="" sem.="" stable="" sultats="" surdit="" survie="" taux="" types="" un="" varient="">

Un peu plus de chances de survie sans séquelles

Après ajustement sur les caractéristiques de base, et par comparaison avec les décès, les chances de survie tout court et de survie sans séquelles ont un peu augmenté durant la période la plus récente (pour la survie tout court, Risque Relatif ajusté [RRa] : 1,27, Intervalle de Confiance à 95% [IC 95 %] de 0,99 à 1,65 ; pour la survie sans séquelles, RRa : 1,59, IC 95 % de 1,28 à 1,99). On obtient des résultats similaires quand l’analyse est restreinte aux EP pris en charge activement en salle de naissance (22 % des 22 sem.; 71 % des 23 sem. et 95 % des 24 sem.).
Pour parer à la critique du changement des échelles de Bayley en 2006, qui a fait passer le seuil du score cognitif « normal » de 70 à 85, le devenir des EP nés de 2006 à 2011 a été analysé isolément. Par rapport aux décès, les taux de survie sans et avec séquelles ont augmenté au même rythme annuel (RRa : 1,08 par année, avec des IC 95 % de 1,04 à 1,13 et de 1,03 à 1,13, respectivement). Il n’y a pas eu de changement significatif du taux de survie sans séquelles par rapport au taux de survie avec séquelles (RRa = 1,00 ; IC 95 % : de 0,96 à 1,05).
L’augmentation du taux de survie sans séquelles des EP de 23-24 sem. peut traduire l’amélioration des soins périnatals, comme le suggère la baisse de fréquence de certaines complications : les hydrocéphalies post-hémorragiques dérivées, les entérocolite ulcéro-nécrosantes, les infections néonatales tardives et les rétinopathies du prématuré.
Pour les auteurs, les résultats de l’étude peuvent aider à conseiller les parents et à décider de la conduite à tenir devant un accouchement imminent à un terme < 25 sem.
L’éditorialiste estime que ces résultats ne sont pas extrapolables à d’autres centres des USA et pas comparables à d’autres études (2). Les sujets ne représentent que 4-5 % des EP nés aux USA de 2000 à 2011. Les critères de jugement ne sont pas standardisés et les soins périnatals évoluent… Ajoutons qu’à 2 ans, il est trop tôt pour se faire une opinion définitive sur le devenir des survivants.
On retiendra de cette étude que la prise en charge des EP est toujours grevée par une forte mortalité et un fort taux de séquelles neuro-développementales (64 % de décès et 43 % de séquelles chez les survivants de 2 ans, au cours de la période la plus récente), et que de plus celle des EP de 22 sem. semble déraisonnable.
Dr Jean-Marc Retbi
RÉFÉRENCES
1. Younge N et coll. : Survival and neurodevelopmental outcomes among periviable infants. N Engl J Med., 2017 ; publication avancée en ligne le 16 février. Doi: 10.1056/NEJMoa1605566
2. Shah PS. Neonatal intensive care: the only constant is change. N Engl J Med., 2017 ; publication avancée en ligne le 16 février. Doi: 10.1056/NEJMe161539

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