Dans son rapport sur l'organisation territoriale de l'État, la Cour des comptes invite à renforcer le rôle du Conseil national de pilotage des ARS pour accroître notamment le lien fonctionnel entre agences et ANSM, aujourd'hui quasi inexistant. Encore faudrait-il que la ministre de la Santé y siège davantage...
Si le Conseil national de pilotage (CNP) des ARS s'avère "un mode opératoire qui a fait ses preuves", il gagnerait pourtant à affirmer son rôle de pilotage global de gestion du risque maladie vis-à-vis non seulement des agences mais aussi de l'assurance maladie, note la Cour des comptes dans son rapport sur l'organisation territoriale de l'État rendu public ce 11 juillet. De même, plaide-t-elle pour que le CNP assure "le lien fonctionnel" pour la surveillance de la sécurité des produits de santé entre les ARS et l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Ces dernières relations sont en effet "pratiquement inexistantes". Encore faudrait-il, pour que ce "rôle renforcé" du CNP prenne corps, que "la ministre chargée de la Santé, qui en est le président de droit, le préside effectivement de manière suffisamment fréquente", ironise la cour.
Une hétérogénéité statutaire "difficilement tenable"
En outre, si le CNP a su favoriser "un dialogue plus étroit entre administrations centrales et a sans doute amélioré la cohérence des instructions adressées aux ARS", la Cour des comptes déplore qu'il n'ait pas joué un rôle de filtre suffisant, notamment sur le volume d'instructions produites. Par ailleurs, le conseil "n'a pas permis une redéfinition plus stratégique des politiques de santé à conduire à l'échelon régional, non seulement en termes d'organisation des soins mais aussi de pilotage des dépenses d'assurance maladie". Autre écueil pointé dans le rapport, l'hétérogénéité des situations statutaires et des conditions de travail au sein des agences, celles-ci mêlant des agents sous fonction publique de l'État à d'autres sous convention collective des organismes de Sécurité sociale. Pour la Cour des comptes, ces différences de situations sont "difficilement tenables dans la durée", ce mélange de personnels de diverses origines ravivant, selon elle, "un sentiment d'inégalité préjudiciable au bon fonctionnement des services".
Supprimer les "chevauchements" ARS/départements
Concernant les délégués territoriaux, la cour constate qu'ils ne disposent que rarement d'une délégation de signature, pour un "rôle (...) en général réduit" car sous l'emprise directe du directeur général de l'ARS. Pour autant, pondère-t-elle, "le système semble bien fonctionner". Enfin, sur le suivi du secteur médico-social, la Cour des comptes estime que l'articulation reste "insuffisante" entre ARS et Directions départementales de la cohésion sociale (DDCS), car trop imprécise et illisible. De même, la cogestion entre départements et ARS sur la fixation du prix de journée en structure d'hébergement aboutit souvent à une signature tardive des arrêtés, parfois même après le début de l'exercice budgétaire. Pour les gestionnaires des établissements, cela tend à les inciter à "jouer" entre les deux signataires, conclut la cour. Et de souhaiter par conséquent que soit mis fin, dans ce secteur, aux "chevauchements de compétences" entre agences et conseils généraux.
Thomas Quéguiner
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