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jeudi 30 janvier 2020

Les psychothérapies augmentées, alliance de la chimie et de l’empathie

Une approche audacieuse vise à renforcer l’effet des psychothérapies en leur associant une drogue psychédélique ou un médicament.
Par   Publié le 28 janvier 2020

Séverin Millet

Un air de Woodstock souffle à l’hôpital. « Certains de nos collègues s’étonnent : “Vous voulez mettre vos patients sous ecstasy ?” », témoigne Alexandre Salvador, psychiatre au centre hospitalier Sainte-Anne, à Paris. Il appelle de ses vœux une alliance thérapeutique inédite, celle de la chimie et de l’empathie. Une approche qui scelle, au fond, un pacte entre des prises en charge psychologiques et des drogues psychédéliques ou des médicaments – ces derniers étant administrés au patient avant, pendant ou après les séances de psychothérapie. Ce pari pourrait permettre de traiter des dépressions rebelles aux traitements classiques, des états de stress post-traumatique (ESPT)…
Cette approche, c’est celle des « psychothérapies augmentées ». Un terme proposé par Roland Jouvent, ancien chef du service psychiatrie de la Pitié-Salpêtrière, à Paris. Il s’agit donc de renforcer l’effet des « thérapies de l’âme » par une molécule pharmacologiquement active : LSD, MDMA (le principe actif de l’ecstasy), psilocybine (le principe actif de certains champignons hallucinogènes), ou encore un bêta-bloquant. Avec cet espoir : que cette molécule remodèle les réseaux neuronaux, de façon non pas à suppléer le déficit supposé d’un neuromédiateur, mais à faciliter l’impact des psychothérapies.

Un nombre croissant d’essais thérapeutiques

L’approche inspire un nombre croissant d’essais thérapeutiques. Autres signes récents de l’intérêt grandissant à son égard : une session lui était consacrée, le 22 janvier, à Paris, lors du 18e congrès de l’encéphale. Et le 21 janvier, la puissante agence du médicament américaine, la Food and Drug Administration, autorisait un « accès étendu » à la MDMA, associée à une psychothérapie, pour traiter l’état de stress post-traumatique.
Cette décision fait suite aux résultats favorables d’études préliminaires randomisées et contrôlées (de phase 2) menées aux Etats-Unis. En mai 2019, une revue de six d’entre elles a été publiée (Mithoefer et al., Psychopharmacology). Au total, 72 patients souffrant d’un ESPT ont reçu de la MDMA (75 mg à 125 mg), durant 2 ou 3 séances de psychothérapie augmentée de huit heures. Ces séances étaient précédées et suivies de 3 ou 4 séances de psychothérapie simple. Verdict : 54 % des patients du groupe MDMA n’avaient plus d’ESPT, contre 22 % de ceux du groupe placebo. Un essai de phase 3 est en cours aux Etats-Unis, au Canada et en Israël. En 2019, une autre étude a montré qu’une telle psychothérapie augmentée avait un effet deux ou trois fois plus important que la paroxétine ou la sertraline, deux antidépresseurs classiquement proposés contre l’ESPT (Feduccia et al., Front Psychiatry).
Le concept, en réalité, n’est pas neuf. Ainsi, dès les années 1950, le LSD a été utilisé pour favoriser la parole des patients face à leur psychiatre ou à leur psychothérapeute. Plus de 1 000 articles scientifiques ont été publiés, rapportant, en particulier, une efficacité importante dans la prise en charge de l’addiction à l’alcool. Autre exemple : de 1950 à 1967, le professeur Jean Delay, qui dirigeait alors le service de psychiatrie de l’hôpital Sainte-Anne, a développé une série d’auto-expérimentations pour explorer le potentiel thérapeutique de la mescaline (un hallucinogène présent dans plusieurs variétés de cactus), du LSD et de la psilocybine. Mais la méthodologie de tous ces essais n’était guère conforme aux standards modernes. Dans les années 1960, à mesure que les interdictions sur les psychédéliques se sont multipliées, ces recherches ont été progressivement abandonnées.

Le récit du traumatisme

Retour sur l’époque actuelle. Dès les années 2000, l’équipe d’Alain Brunet, de l’université McGill à Montréal (Canada), a conçu et validé un protocole contre l’état de stress post-traumatique. La méthode associe une psychothérapie sur six semaines à l’administration de propranolol, un bêta-bloquant (médicament prescrit en cardiologie). Le patient prend un comprimé de propranolol avant chaque séance de psychothérapie. Lors de la première séance, il écrit le récit de son traumatisme, qu’il lira au thérapeute à chaque séance ultérieure. Au terme du traitement, le texte ne doit plus correspondre à son ressenti. En France, l’équipe de Bruno Millet, de la Pitié-Salpêtrière, évalue à son tour l’effet d’un protocole analogue, sur 400 patients souffrant d’ESPT après les attentats du 13 novembre 2015.
« Le propranolol diminue spécifiquement le rappel des souvenirs émotionnellement chargés, mais non celui des souvenirs neutres », raconte Alexandre Salvador. Mais cette molécule ne fonctionne pas seule : elle doit être couplée à une procédure de remémoration du traumatisme. D’où les séances de psychothérapie.
« L’oubli n’est pas la solution du psychotraumatisme », a expliqué Roland Jouvent, au congrès de l’encéphale. Pour guérir, « le patient doit parvenir à accepter sémantiquement ce qu’il a vécu tout en changeant de point de vue. Le bêta-bloquant permet sans doute la resédimentation du souvenir traumatique, avec un passage du mode “acteur” au mode “spectateur”. Les neurosciences ont rendu possibles ces nouvelles approches en démontrant les synergies entre ce type de molécules et les psychothérapies ».
Grâce à la psilocybine, une baisse importante de l’anxiété, de la dépression et du désespoir
Autre champ prometteur pour cette approche : les dépressions résistantes aux traitements standards et les troubles anxieux et dépressifs chez les patients atteints d’un cancer engageant le pronostic vital. Chez ces derniers, les antidépresseurs ne montrent pas de bénéfices clairs. Entre 2011 et 2016, plusieurs études randomisées contrôlées ont évalué l’utilisation de psilocybine ou de LSD associée à une intervention psychologique, avec des résultats encourageants. Une étude publiée en 2020 (Agin-Liebes et al., Journal of Psychopharmacology) a suivi des patients traités par une séance unique de huit heures de psychothérapie sous psilocybine, précédée et suivie de 3 séances de deux heures de psychothérapie simple. Résultats : une baisse importante de l’anxiété, de la dépression et du désespoir, « qui perdurait trois ans, parfois plus de quatre ans après ce traitement, fondé sur une seule prise de psilocybine ! », s’étonne Alexandre Salvador.
Quid des effets indésirables ? Contrairement à la morphine, les psychédéliques ne créent pas de dépendance immédiate. « Le problème vient surtout de leur utilisation dans des contextes festifs, qui favorisent les complications, estime Alexandre Salvador. Dans une psychothérapie augmentée, ces produits sont utilisés sous supervision constante, dans un environnement calme, avec un nombre de séances très limité et sans possibilité d’abus ou de surdosage intentionnel. » A Sainte-Anne, le pôle de Raphaël Gaillard étudie l’apport de la kétamine dans le traitement de la dépression. Et réfléchit aux moyens d’explorer le potentiel thérapeutique des psychédéliques.
Un bémol toutefois : « Ces protocoles posent un problème en termes d’organisation des soins », admet Alexandre Salvador. Comment affecter, par exemple, un ou deux thérapeutes, durant quatre à huit heures, pour la séance de psychothérapie sous psychotrope ? Un vrai défi, dans le contexte actuel.

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