Le lithium est le traitement le plus efficace du trouble bipolaire mais le risque de développer une insuffisance rénale chronique est un obstacle majeur à sa prescription. Dans une méta-analyse de 2012, le risque d’insuffisance rénale chronique terminale était cependant jugé faible (0,5 à 1 %), mais la plupart des études analysées évaluaient ce risque sur une durée courte. Les facteurs influençant ce risque demeurent peu connus.
Près de 2 fois plus d’insuffisances rénales modérées…
Dans le Lancet, Shine et al. présentent une analyse rétrospective de bilans biologiques effectués entre 1985 et 2014 chez 650 000 personnes de plus de 18 ans vivant dans l’Oxfordshire au Royaume-Uni. Etaient considérés comme exposés au lithium tous les patients ayant réalisé au moins 2 dosages de lithium (2 785 sujets au total). Les contrôles étaient les patients de même âge et même sexe non exposés au lithium (c’est-à-dire sans lithiémie retrouvée).
Après ajustement sur l’âge en début de traitement, le sexe, et le diabète, la prise de lithium apparaît significativement associée à l’insuffisance rénale chronique de stade 3 (débit de filtration glomérulaire inférieur à 60 ml/mn/1,73m2 selon la formule de MDRD) avec un Hazard ratio [HR] de 1,93 (intervalle de confiance à 95 % [IC] 1,76–2,12 ; p < 0,0001), l’hypothyroïdie (TSH > 5,5 mU/l) avec un HR à 2,31 (IC 2,05–2,60 ; p < 0,0001), et l’augmentation de la calcémie totale (supérieure à 2,6 mmol/l) avec un HR à 1,43 (IC 1,21–1,69 ; p < 0,0001), mais pas corrigée par l’albumine (HR = 1,08, p = 0,4602). Dans cette analyse, le lithium n’était pas associé au risque d’hyperthyroïdie de façon significative (HR = 1,21, p = 0,1010). Le risque d’insuffisance rénale est particulièrement élevé parmi les femmes de moins de 60 ans (HR = 2,05, p < 0,0001) alors que les hommes de moins de 60 ans ne semblent pas présenter de sur-risque (HR = 1,13, p = 0,083).
Le groupe des patients ayant une concentration médiane de lithiémie supérieure à la médiane générale dans cette population (0,60 mmol/l) a un risque d’insuffisance rénale plus élevé par rapport aux autres patients prenant du lithium (HR = 1,62, p < 0,0001). Et de façon surprenante, les patients prenant du lithium depuis plus de 3 ans (et n’ayant pas développé d’insuffisance rénale auparavant) ont un risque moindre d’apparition d’une insuffisance rénale (HR = 0,50 p < 0,0001) que les autres patients prenant du lithium, de même pour l’hypothyroïdie, l’hyperthyroïdie et l’hypercalcémie.
Risque plus élevé pendant les premières années du traitement
La prise de lithium est donc associée à un risque de déclin de la fonction rénale, à l’hypothyroïdie et dans une moindre mesure à l’augmentation de la calcémie. L’intérêt majeur de cette étude est de mettre en évidence des facteurs de risque de toxicité rénale : le fait d’être une femme jeune, et des concentrations élevées de lithium. Par ailleurs, le déclin de la fonction rénale semble plus rapide durant les premières années de traitement.
L’étude ne permet pas de répondre à certaines questions, telles que le risque d’insuffisance rénale terminale, le rôle de l’association à d’autres traitements, ou encore de la forme prescrite (libération immédiate ou prolongée). Et bien entendu, le caractère rétrospectif de l’étude ne permet pas de contrôler certains facteurs de confusion, comme par exemple le diagnostic ayant conduit à la prescription du lithium ou la fonction rénale avant le traitement.
Les principaux messages de cette étude sont donc de surveiller la fonction rénale, thyroïdienne et la calcémie régulièrement pour les patients traités par lithium (annuellement selon les recommandations), en particulier pour les femmes jeunes dans les premières années du traitement. La nécessité d’une concentration minimale efficace est également ici mise en avant.
Dr Alexandre Haroche
Aucun commentaire:
Enregistrer un commentaire