| 20.06.2018
Le rapport très attendu de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) sur le décès de Naomi Musenga a été rendu public ce mercredi. Ses conclusions dénoncent la procédure générale de régulation appliquée par le SAMU de Strasbourg, jugée « pas conforme aux recommandations de bonnes pratiques » et « source de risque pour les patients ».
De fait, la plateforme de régulation des appels n'aurait pas respecté ce jour-là les recommandations de bonnes pratiques de la Haute Autorité de santé (HAS). La jeune femme de 22 ans est morte en décembre dernier, son appel n'ayant pas été pris au sérieux par une opératrice du SAMU.
Un ton dur et intimidant
Sans préciser si le décès de Naomi Musenga aurait pu être évité, l'IGAS pointe d'abord un manquement à la procédure conforme de régulation qui stipule que tout appel médical doit être transmis à un médecin régulateur, ce qui n'a pas été fait. Deux praticiens étaient pourtant bien présents sur la plateforme. Une faute que le directeur de l'hôpital avait déjà reconnue dans les colonnes du « Quotidien ».
Ce n'est qu'au troisième appel de SOS Médecins – les deux premiers provenant de la victime et de l'un de ses proches – qu'un médecin régulateur est sollicité et déclenche l'envoi d'un SMUR. Au total, le rapport évalue à 2 h 20 le retard accumulé dans la prise en charge de la jeune femme en raison des réponses « non adaptées » de l'assistante de régulation médicale.
Mais plus inquiétant, il semble que cette pratique (de non-régulation médicale systématique) soit monnaie courante au SAMU de l'hôpital alsacien. « La procédure en vigueur au SAMU de Strasbourg permettait aux assistants de régulation médicale, dans certains cas, de traiter seuls ce type d’appels », notamment en cas d'« absence d'urgence vitale avérée ou potentielle » ou de besoin de réponse médicale immédiate. Or, cette pratique dérogatoire n'est pas conforme aux recos de la HAS, ni au référentiel de la Société française de médecin d'urgence (SFMU). Un médecin missionné par l'IGAS pour réécouter des enregistrements étrangers a l'affaire Musenga a confirmé la récurrence de ce type de pratiques.
Toutefois, la procédure établie au SAMU de Strasbourg prévoyait quand même une « transmission au médecin régulateur en cas de douleurs abdominales », ce qui n'a pas été fait. De surcroît, aucune question pemettant d'éclairer l'état clinique de la patiente n'a été posée. Quant au ton de l'opératrice du SAMU employé avec Naomi Musenga, il est jugé « dur, intimidant et déplacé face à des demandes d'aide réitérées ».
Autre problème : le décès de Naomi Musenga n'a pas donné lieu à déclaration formelle, selon la procédure prévue pour les événéments indésirables graves, alors que les éléments de qualification étaient réunis. Quant aux suites données par le responsable du SAMU, « elles n'ont pas été à la hauteur de la gravité de la situation ». La suspension définitive de l'opératrice n'est intervenue qu'un mois plus tard, après que le directeur des Hôpitaux de Starsbourg a eu connaissance de l'évenement...
Harmoniser et mieux former
Ces conclusions valident les recommandations des urgentistes en matière de régulation. Convoqués par la ministre de la santé pour une réunion de crise au lendemain de la révélation de cette affaire, les professionnels appelaient déjà à une harmonisation des procédures. Le Dr François Braun, président de SAMU-Urgences de France, préconise également une meilleure formation des assistantes de régulation médicale (ARM).
En conséquence, l'IGAS presse le SAMU 67 à mettre en place un plan d'action. « Ce travail devra inclure non seulement la refonte des procédures mais aussi un renforcement du contrôle interne », indique le rapport.
D'ores et déjà, le responsable du Samu strasbourgeois a démissionné mercredi dans la foulée de la publication de ce rapport (qui recommandait d'accepter cette démission).
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