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vendredi 9 décembre 2016

Psychiatrie Des recos pour les dépressions résistantes

09.12.2016
Nouvelles recommandations pour les dépressions résistantes, pistes pharmacologiques du sevrage cocaïnique, dernières prises en charge des insomnies chroniques, le Congrès français de psychiatrie a donné un coup de projecteur sur une spécialité qui bouge.
Le Congrès français de psychiatrie qui vient de fermer ses portes à Montpellier (23-26 novembre 2016) a fait le point sur la prise en charge des dépressions résistantes en présentant les nouvelles recommandations de l’Association française de psychiatrie biologique et neuropharmacologique (AFPBN).
La résistance aux thérapeutiques antidépressives représente une problématique majeure dans la mesure où la rémission ne peut être obtenue que dans 35 à 40 % des cas après un premier traitement antidépresseur bien conduit.
De nombreuses recommandations pour la pratique clinique ont été  élaborées par différentes sociétés savantes. Elles sont souvent hétérogènes, et les niveaux de preuve fréquemment limités au-delà de la deuxième ligne de traitement. « C’est dans cet esprit qu’un partenariat a été créé entre l’AFPBN et la fondation Fondamental pour élaborer de nouvelles recommandations portant sur les troubles dépressifs résistants », a souligné le Dr Thomas Charpeaud (CHRU, Clermont-Ferrand), qui les a présentées. « Ces recommandations, purement pharmacologiques, ne précisent pas la place respective du généraliste et du psychiatre dans le suivi et la prise en charge du patient ayant une dépression résistante », ajoute le spécialiste. Mais à ce propos, les recommandations de la HAS (2009) relèvent que le psychiatre intervient avant la mise en œuvre d’un nouveau plan de traitement, à la fin de ce traitement et à tout moment au cours de la prise en charge en cas de difficulté thérapeutique, d’échec du traitement, de comorbidité difficile à traiter, de psychothérapie structurée.
Six mois minimum
La durée minimale recommandée de traitement antidépresseur est de six mois une fois la rémission clinique obtenue. Une durée plus longue est recommandée dans les situations suivantes : antécédents d’au moins deux épisodes dépressifs caractérisés antérieurs, présence de symptômes psychotiques, risque suicidaire élevé, résistance à une ligne de traitement bien conduite, présence d’un délai long avant rémission, antécédent de rechute après un arrêt de traitement antidépresseur, présence d’une comorbidité psychiatrique. L’hospitalisation est recommandée en cas de risque suicidaire élevé, de symptômes psychotiques, d’épisode dépressif sévère, de résistance à trois lignes de traitements, de nécessité de convulsivothérapie.
Inefficacité à la 4e/6e semaine
La stratégie de changement de molécule antidépressive est recommandée lorsque au bout de 4 à 6 semaines, il existe une absence totale de réponse au traitement initial, une mauvaise tolérance de ce traitement, ou qu’il y a un antécédent de réponse au nouveau traitement.
Dès lors, en première intention, les changements de classe pharmacologique sont recommandés. Lorsque le médicament initial est un ISRS, les médicaments de 2e ligne, en 1re intention sont la duloxétine et la venlafaxine et en
2e intention un autre ISRS, le minalcipran, un antagoniste α-2 (mirtazapine, miansérine), l’agomélatine et la clomipramine.

En revanche, si le traitement initial est un IRSNA, on emploie en 2e ligne en 1re intention l’escitalopram et la sertaline, et en 2e intention, le citalopram, la fluoxétine, la fluvoxamine, la paroxétine, un autre IRSNA, l’agomélatine, un antagoniste α-2,la clomipramine, l’imipramine.
Lorsque la première molécule est un imipraminique, les choix de 2e ligne sont l’escitalopram, la duloxétine, la venlafaxine et, en 2e intention, le choix se fait entre : le citalopram, la fluoxétine, la fluvoxamine, la paroxétine, la sertraline, le milnacipran, un antagoniste α-2, un autre imipraminique et l’iproniazide.
Enfin, quand le premier traitement était un antagoniste α-2, les molécules de deuxième choix sont l’escitalopram, la fluoxétine,la paroxétine, la sertraline, la duloxétine, le venlafaxine et, en 2e intention, le citalopram, la fluvoxamine, le milnacipran, l’agomelatine, la clomipramine.
Les associations
Les antidépresseurs ne  sont associés qu’en cas de réponse partielle au traitement initial.
Et les seules stratégies d’association recommandées en première intention sont : ISRS+ antagoniste α-2, IRSNA+ antagoniste α-2, imipraminique+ antagoniste α-2. Les associations ISRS ou IRSNA ou imipraminique avec l’agomélatine sont possibles en 2e intention. Le maintien de l’association doit durer 6 mois une fois la rémission obtenue.
Par ailleurs, les molécules devant être utilisées à visée potentialisatrice du traitement antidépresseur sont le lithium et la quétiapine en 1re intention ; l’aripiprazole, l’hormone thyroïdienne T3 ou la lamotrigine en 2e intention.
Prévenir les rechutes
Enfin, quelles sont les stratégies de prévention de la rechute dépressive ? L’utilisation d’un traitement préventif de la rechute dépressive (avant guérison) est recommandée dès le premier épisode dépressif, et un traitement préventif de la récidive dépressive (après guérison) à partir du troisième épisode dépressif caractérisé.
Les stratégies considérées comme efficaces pour prévenir la récidive dépressive sont, l’électroconvulsivothérapie de maintenance et la lithiothérapie, en association à un antidépresseur.

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