Stériliser les biberons, se coucher quand on a mal au dos, manger du pain sans sel en cas d’hypertension… Vous souvenez-vous de toutes ces injonctions médicales aujourd’hui abandonnées ?
Vrai hier, faux aujourd’hui : il est normal que les conseils de santé et les prescriptions évoluent avec l’avancée des connaissances. Toutefois, certains revirements peuvent surprendre quand on croyait dur comme fer au bienfait d’une consigne, d’un soin, d’un traitement et que ce n’est plus du tout ce qui est préconisé. Ces fluctuations témoignent parfois de l’assurance excessive et infondée avec laquelle certains médecins ont édicté en règle ce qui n’était qu’une supposition de leur part. Elles rappellent aussi que les recommandations actuelles ne sont pas gravées dans le marbre et qu’il est légitime de les mettre en doute, aussi officielles soient-elles.
PUÉRICULTURE • DES VOLTE-FACE
En matière de soins aux tout-petits, les directives changent à grande vitesse ! La stérilisation des biberons qui semblait incontournable il y a encore quelques dizaines d’années n’est plus jugée nécessaire, un lavage soigneux suffit. La supplémentation en fluor appartient au passé. La diversification alimentaire, dont le timing a beaucoup varié, s’est radicalement assouplie (voir ci-après sur les allergies). Des pratiques qui paraissaient relativement anodines sont désormais franchement décriées. Plus de biberon d’eau sucrée au moment du coucher sous peine de carier les dents de lait. Quant aux sirops calmants de type Théralène pour faire cesser les pleurs d’un bébé et l’endormir, ils sont passés du statut de remède de grand-mère à celui d’« infraction » et de fait divers.
Les bébés couchés sur le dos
Le changement qui démarque sans doute le plus les générations de parents est la position dans laquelle il convient de coucher les bébés. Jusqu’aux années 1960-70, la question se posait peu. Puis des pédiatres ont recommandé la position ventrale pour éviter les fausses routes chez les bébés souffrant de reflux gastro-œsophagien (RGO). Dans les années 1990, des études montrent un lien entre cette position et une hausse des cas de mort subite (ou inattendue) du nourrisson. Désormais, il faut coucher les bébés sur le dos, y compris en cas de RGO (à distinguer des banales régurgitations). La position sur le côté est aussi déconseillée : le bébé peut se retourner sur le ventre ou s’asphyxier si on le cale avec des coussins. L’histoire ne s’arrête pas là. En 2017, une association saisit la Haute Autorité de santé (HAS) au sujet des déformations crâniennes (plagiocéphalie ou crâne plat) dues à la position dorsale. Réponse de la HAS : la plagiocéphalie se corrige le plus souvent spontanément, il faut continuer à placer les bébés sur le dos.
IRM • LE PACEMAKER N’EST PLUS INCOMPATIBLE
Vous apprendrez peut-être quelque chose à votre médecin : oui, on peut passer une IRM (imagerie par résonance magnétique) tout en ayant un pacemaker à condition que celui-ci soit d’une génération récente, compatible avec l’examen. Il y a encore des praticiens qui l’ignorent. Et même sur les sites de certains cabinets de radiologie, on peut lire que le port d’un pacemaker est une contre-indication absolue à l’IRM. Entre le progrès des connaissances et leur mise en pratique, il peut s’écouler des années durant lesquelles les leçons apprises à la fac de médecine, les routines ou les certitudes dictent la conduite en dépit de leur obsolescence.
Pourquoi est-ce important de le savoir ?
En refusant l’accès à l’IRM à des patients qui en auraient besoin, surtout avec l’avancée en âge, on les prive d’un examen qui ne peut pas toujours être remplacé par une autre technique comme le scanner. L’IRM a des indications spécifiques, elle permet par exemple de mieux voir un organe comme le cerveau ou de caractériser plus précisément des tumeurs. À noter : l’examen est plus lourd que la normale puisqu’il doit être précédé et suivi d’un réglage du pacemaker par un cardiologue (rythmologue) présent sur place.
DIABÈTE • LE FRUCTOSE, BON PUIS MAUVAIS
Le fructose a longtemps été conseillé aux diabétiques pour remplacer le sucre classique (saccharose). Il existe ainsi du fructose cristallisé, des confitures ou du chocolat au fructose qui leur sont, entre autres, destinés. Principalement métabolisé par le foie, ce sucre élève effectivement peu la glycémie et ne provoque pas de sécrétion d’insuline. Il a aussi un pouvoir sucrant supérieur à celui du saccharose (on en met moins pour obtenir la même saveur) et jouit d’une image relativement saine puisque c’est le sucre dominant dans les fruits et le miel.
Trop beau pour être vrai
La consommation de fructose a beaucoup augmenté à partir des années 1980, car ce sucre a été ajouté à quantité de boissons et aliments industriels sous forme de sirop de glucose-fructose élaboré à partir de l’amidon du maïs. Des études ont montré qu’à hautes doses, le fructose pouvait avoir des effets néfastes sur la santé, parmi lesquels une plus grande résistance à l’insuline qui est justement caractéristique du diabète de type 2. Le fructose des fruits consommés entiers n’est pas mis en cause parce que les teneurs sont limitées, qu’on en consomme rarement excessivement et qu’il est associé à des fibres et à des antioxydants. Aujourd’hui, le fructose n’est plus du tout recommandé aux diabétiques.
CHECK-UP • PAS D'EFFICACITÉ DÉMONTRÉE
Tout va bien, mais vous passez régulièrement des examens – prise de sang et sa batterie d’analyses, imagerie médicale, électrocardiogramme... – avec l’idée qu’en détectant le plus tôt possible une anomalie, vous aurez toutes les chances de mieux vous en sortir. Des études ont montré que ces bilans « à l’aveugle », sans symptômes ni facteurs de risque particuliers, n’améliorent pas forcément la santé et peuvent même avoir des inconvénients.
Ce constat est difficile à comprendre tant la notion de dépistage est associée à un meilleur pronostic. C’est vrai pour certaines maladies comme le cancer colorectal. Mais pour d’autres, le fait de traiter en amont n’est pas plus avantageux pour le patient que de le faire après l’apparition des symptômes. La multiplication des examens peut aussi aboutir à des excès de diagnostic. Des lésions identifiées comme à risque de cancer pourraient rester stables et ne jamais occasionner de symptômes du vivant de la personne. Mais une fois qu’elles sont repérées, il est inconcevable, la plupart du temps, de ne pas explorer plus avant, puis de traiter si nécessaire. S’ajoutent des dépistages qui n’appellent pas de réponse thérapeutique. Si une ostéodensitométrie révèle que vous présentez une ostéoporose, aucun traitement ne vous sera normalement prescrit sauf facteur de risque spécifique (antécédent de fracture de fragilité, traitement long par corticoïdes, ménopause précoce…).
Que faut-il faire ?
Les bilans de santé sont efficaces lorsqu’ils sont ciblés, en fonction de vos antécédents, vos facteurs de risque et vos symptômes. Habituellement, des consultations classiques chez le médecin suffisent sans qu’il soit nécessaire de se soumettre à des check-up complets. D’ailleurs, l’assurance maladie, qui a longtemps proposé des bilans gratuits à tous ses assurés, les destine maintenant en priorité aux personnes éloignées du système de santé et en situation de précarité, ne bénéficiant pas d’un suivi médical régulier.
HYPERTENSION • ON N'ÉVINCE PLUS LE SEL
Le premier régime réduisant drastiquement le sel date des années 1940 avec la diète à base de riz de Walter Kempner, médecin allemand installé aux États-Unis. Réservée au début à des hypertensions graves (malignes) ou à l’insuffisance cardiaque terminale, cette restriction sévère a très vite été proposée aux hypertendus en général, car il n’existait à l’époque aucun autre traitement pour abaisser la pression artérielle. L’apparition dans les années 1960 des diurétiques, premiers antihypertenseurs, a changé la donne. Le régime strict, jugé plus nuisible que bénéfique, est alors abandonné. Difficile, voire impossible à tenir, il induit divers troubles, notamment une perte d’appétit avec un risque de dénutrition, une fatigue et une déshydratation, surtout si des diurétiques sont pris en même temps. L’objectif est désormais de modérer les apports pour parvenir à 4-6 g de sel par jour au lieu des 8 g consommés en moyenne en France. À noter : la restriction de sel ne fait pas baisser la pression artérielle chez tous les hypertendus, probablement pour des raisons génétiques.
Des indications rares
Le régime sans sel strict (en réalité autour d’un minimum incompressible de 2 g par jour) reste parfois nécessaire chez des patients souffrant d’insuffisance cardiaque ou rénale très sévère, de cirrhose très évoluée ou lors de certaines corticothérapies.
Remèdes • Les disparus des pharmacies familiales
Finies les taches rouges de Mercurochrome sur les genoux écorchés, la cuillerée d’huile de foie de morue avalée à contrecœur et l’odeur du pipiol qui calmait les démangeaisons des piqûres de moustique. Quelques explications pour les nostalgiques.
L’huile de foie de morue, détestée pour son mauvais goût, était donnée aux enfants pour sa bonne teneur en vitamine D à même de prévenir le rachitisme. À partir des années 1960, des médicaments et des compléments prennent le relais. Plus faciles à absorber, ils ne contiennent que cette vitamine alors que l’huile de foie de morue est également riche en vitamine A pouvant être nocive à haute dose. Sans compter que le foie peut concentrer les polluants de la mer. Néanmoins, l’huile connaît un petit retour en grâce (sous forme de gélules) pour ses apports en acides gras oméga 3.
La petite bouteille rouge de Mercurochrome (merbromine) que l’on utilisait comme antiseptique a été interdite en France en 2006 en raison du risque d’intoxication par le mercure. La vente de thermomètres au mercure avait, elle, été proscrite en 1998, le danger provenant des cassures accidentelles. Aujourd'hui, la marque Mercurochrome vend des produits de premiers soins.
Le flacon bleu d’éther, grand classique des armoires à pharmacie, servait comme solvant pour retirer les traces de pansement et était fréquemment utilisé, à tort, comme antiseptique. Sa vente est soumise à ordonnance non renouvelable depuis 1984 en raison d’usages détournés à des fins de toxicomanie (inhalation). De plus, l’éther est une substance toxique, qui peut pénétrer dans l’organisme par voie respiratoire et cutanée.
Le flacon de pipiol, un antiprurigineux appliqué sur les piqûres de moustique, n’est plus commercialisé depuis 2006. En cause : un de ses principes actifs, le formaldéhyde, substance irritante et cancérogène par inhalation.
La poudre de talc a permis à des générations de parents de conserver les fesses des bébés au sec et ainsi prévenir l’érythème fessier. Suspectée d’être toxique, elle est aujourd’hui déconseillée en raison du risque d’inhalation.
« Mal de dos ? Le bon traitement, c’est le mouvement. » En 2017, l’assurance maladie lançait une campagne de sensibilisation pour lutter contre une idée reçue : quand on a mal au dos, il faut éviter de bouger. Le repos strict, au lit, était autrefois recommandé, surtout en cas de lumbago (douleur soudaine en bas du dos) et de sciatique aiguë. Dans les années 1985-1990, des études ont montré que l’alitement avait, au contraire, tendance à entretenir et prolonger la douleur. S’ajoutent les méfaits de l’immobilisme : fonte musculaire, risque de phlébite, déprime, voire dépression liée à l’inactivité. Désormais, sauf dans des cas particuliers ou s’il y a un blocage important, le mouvement est recommandé pour accélérer la guérison et prévenir les récidives.
Comment bouger quand on souffre ?
L’immobilisme est une réaction naturelle guidée par la peur d’avoir mal. Dans la majorité des cas, on ne bouge pas pour ne pas réveiller la douleur et non parce qu’on est dans l’incapacité de le faire. La prise d’un médicament antalgique a deux objectifs : soulager, bien sûr, mais aussi permettre le maintien des activités. Il n’est pas interdit de s’allonger ponctuellement si la douleur est trop forte et l’idée n’est pas de se forcer à bouger au-delà de la douleur. Mais le repos n’est plus considéré comme un élément du traitement, car il n’apporte qu’un apaisement momentané. Poursuivre ses activités du quotidien (faire ses courses, travailler, entretenir sa maison…), c’est déjà bien. Bouger plus avec un peu de marche, de vélo, de natation ou de gymnastique, c’est encore mieux. Les conseils d’un médecin ou d’un kinésithérapeute sont aussi utiles pour adopter les bons gestes et réaliser des exercices adaptés à la prévention du mal de dos.
Des médicaments autorisés puis interdits
Si des médicaments disparaissent, ce n’est pas seulement parce qu’ils sont remplacés par d’autres plus performants, loin de là. Des effets secondaires ignorés ou sous-estimés au moment de leur mise sur le marché peuvent être découverts a posteriori. Les préjudices, parfois très graves ou disproportionnés par rapport au bienfait attendu, conduisent les autorités de santé à retirer un médicament du circuit dans un délai souvent très long (28 ans de commercialisation pour l’Agréal, un neuroleptique donné pour les bouffées de chaleur à la ménopause) ou à réviser la notice (risques liés à la prise de Dépakine en cas de grossesse).
À côté d’affaires retentissantes (Distilbène, Vioxx, Mediator…), des médicaments qui paraissent pourtant dignes de confiance sont régulièrement retoqués (c’est le cas du Glifanan, un antidouleur largement prescrit jusqu’à sa suspension en 1992). Chaque année depuis 10 ans, la revue Prescrire publie une liste de médicaments plus dangereux qu’utiles. Ils sont au nombre de 89 dans le bilan 2022, preuve que la pharmacovigilance française reste perfectible.
ALLERGIES • ÉVITER L’ÉVICTION TOTALE
Lorsque l’allergène en cause est omniprésent dans l’alimentation, comme l’arachide, le lait et les œufs, l’éviction totale peut être très contraignante et surtout anxiogène. Des études menées dans les années 2000-2010 ont montré que non seulement cette suppression stricte était souvent inutile, mais qu’elle pouvait aussi aggraver la maladie.
Chez certains allergiques, l’éviction totale s’accompagne d’une baisse du seuil de réactivité à l’allergène. Autrement dit, pour une dose équivalente d’allergène (ingéré accidentellement), les symptômes seront plus sévères qu’avant l’éviction. Dans bien des cas, l’enfant (la majorité des allergies alimentaires concernent des enfants et elles peuvent disparaître avec le temps) pourrait tolérer une certaine quantité d’allergène sans développer de signes, mais cette tolérance se perd (ou n’est jamais acquise) si l’aliment n’est jamais consommé. C’est la raison pour laquelle les recommandations de diversification ont changé : il est désormais conseillé d’introduire d’emblée et assez tôt (entre 4 et 6 mois) tous les aliments, y compris les allergènes fréquents.
Une nouvelle stratégie
En réintroduisant progressivement l’allergène à des doses minimes, sous contrôle médical, il est possible d’obtenir une tolérance à une quantité définie de l’aliment. L’objectif est de réduire le risque de réaction grave en cas d’ingestion accidentelle et d’assouplir le régime.
AUTISME • LES MÈRES INNOCENTÉES
Peut-être vous souvenez-vous de Bruno Bettelheim (1903-1990) et des documentaires consacrés à son travail sur l’autisme qui furent diffusés à la télévision en 1974. Ce psychologue américain considérait que le contexte familial était responsable du trouble. Les mères, surtout, étaient accusées d’être froides et dépourvues d’attention ou d’affection à l’égard d’un enfant que, plus ou moins consciemment, elles ne souhaitaient pas avoir. Les approches psychanalytiques ont perduré en France, qu’elles s’inspirent de Bettelheim ou d’autres praticiens comme Jacques Lacan (1901-1981) ou Françoise Dolto (1908-1988). En parallèle, la recherche montrait pourtant l’existence d’une composante génétique et d’anomalies du développement neurologique. Depuis 2013, l’autisme (ou trouble du spectre de l’autisme selon la terminologie actuelle) est classé parmi les troubles du neurodéveloppement.
Des méfaits d’une théorie fumeuse
En plus du chagrin causé par le handicap de leur enfant, les mères ont dû pendant des années s’entendre dire plus ou moins explicitement qu’elles étaient toxiques, trop froides, trop fusionnelles, etc. Mais cette influence de la psychanalyse a surtout causé du tort aux enfants en participant au retard de la prise en charge de l’autisme en France et au manque de structures et d’éducateurs spécialisés.
Un « facteur de risque erroné » : c’est ainsi que la HAS qualifiait en 2010 la théorie selon laquelle l’autisme serait lié à « la perception d’affects maternels négatifs »conduisant l’enfant à « se replier pour se protéger ». En 2012, elle recommandait la mise en place de mesures éducatives et comportementales qui, détail intéressant, doivent être élaborées avec le soutien et l’accompagnement des parents.
CANCER DE LA PROSTATE • UN DÉPISTAGE CATASTROPHIQUE
Le dépistage de ce cancer repose sur deux examens : le toucher rectal et le dosage du PSA (antigène prostatique spécifique) dans le sang. En 2010, le professeur américain Richard Ablin, découvreur du PSA en 1970, publiait un avis dans le New York Timesdénonçant l’usage inapproprié de son propre test et qualifiant le dépistage généralisé de « catastrophe de santé publique ». Dans un rapport de 2012, la HAS conclut à l’absence d’intérêt du dépistage chez les hommes ne présentant aucun symptôme. Pourtant, ce dosage reste largement prescrit et des campagnes ou des émissions de télévision encouragent régulièrement les hommes à se faire dépister via le toucher rectal (« Ne passez pas à un doigt du diagnostic ») et le PSA.
Les dangers du surdiagnostic
Le taux de PSA n’est pas un marqueur spécifique du cancer puisqu’il augmente aussi en cas d’hypertrophie ou d’inflammation de la prostate, par exemple. Mais avec un résultat positif (anormal), les patients devront bien souvent subir une biopsie, examen invasif. Il existe aussi des faux négatifs : un taux normal n’exclut pas le cancer. Le toucher rectal donne quant à lui une orientation, mais il est tout aussi inefficace dans le dépistage de ce cancer que le dosage du PSA. Cependant, le méfait principal du dépistage est le surdiagnostic : la détection de nombreux cancers à évolution très lente, qui n’auraient jamais fait souffrir ni affecté la vie des patients. Dès lors qu’ils sont découverts, des traitements sont fréquemment entrepris avec des effets indésirables ou des séquelles souvent très lourdes telles l’incontinence et l’impuissance.
En l’absence de symptômes évoquant un cancer de la prostate, aucun dépistage n’est recommandé. Pour les autorités de santé, « aucun homme ne doit s’engager dans une démarche de dépistage sans avoir été tenu informé, au préalable, de l’ensemble des bénéfices, des limites du dosage du PSA et des risques éventuels du traitement du cancer de la prostate lui permettant de prendre une décision éclairée ».
Histoire • Que reste-t-il de la médecine du temps de Molière ?
La saignée conserve quelques rares indications qui répondent aussi au principe d’évacuation d’un trop-plein : éliminer l’excès de globules rouges dans la maladie de Vaquez ou celui du fer dans l’hémochromatose, notamment.
Les lavements, ou clystères, consistaient à introduire de l’eau ou un mélange médicamenteux dans le rectum pour évacuer les matières fécales. On les retrouve de nos jours avec les poires de lavement employées contre la constipation ou à des fins d’hygiène, et avec les pratiques détox dites « hydrothérapie » ou « irrigation » du côlon, qui n’auraient pas déplu aux médecins de Molière. Plus sérieusement, les lavements restent utiles seulement chez ceux à risque de fécalome (bouchon de selles) et en cas de diarrhées récidivantes dues à la bactérie Clostridium difficile lorsqu’une transplantation de microbiote est jugée nécessaire.
La purge à l’aide de remèdes vomitifs n’a pas d’équivalent thérapeutique de nos jours, mais des laxatifs végétaux comme le séné ou l’huile de ricin restent utilisés contre la constipation. Attention : ce ne sont pas des laxatifs de premier choix et ils ne doivent pas être pris sur le long terme en raison de leurs effets indésirables. Autre usage : avant une coloscopie, le patient doit boire une solution laxative pour nettoyer le côlon et améliorer ainsi sa visibilité.
Experts consultés : Dr Pierre Ambrosi, cardiologue ; Dr Philippe Foucras, généraliste ; Dr Jean-Yves Maigne, rhumatologue ; Dr Jean-Louis Schlienger, professeur honoraire de nutrition et de médecine interne.
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