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mardi 4 juillet 2017

La kétamine pour les agités extrêmes aux Urgences, ça calme !

26/06/2017


Après l’échec des tentatives d’apaisement, de l’intervention des agents de sécurité, voire même de la contention physique, les urgentistes ont parfois besoin de calmer rapidement des patients agités, violents, psychotiques ou intoxiqués, qui représentent un danger pour eux-mêmes, pour autrui et pour les soignants. Les drogues habituellement préconisées dans cette indication ont leurs propres imitations : lenteur d’action, dépression respiratoire, variabilité de la réponse individuelle.

Osons sortir des sentiers tumultueux
L’objectif principal de cette étude nord-américaine monocentrique, prospective, observationnelle, était de comparer le délai d’obtention de la sédation après injection, selon des dosages préconisés au préalable, soit de : kétamine (4–6 mg/kg IM ou 1–2 mg/kg IV), de benzodiazépines (midazolam 5–10 mg IM ou 5 mg IV, lorazepam 1–2 mg IV ou IM), d’halopéridol (5–10 mg IM) seuls ou en association pour les deux derniers. L’objectif secondaire s’est attaché à comparer les fréquences et les posologies de réinjection de ces drogues, ainsi que leurs effets indésirables. Les niveaux d’agitation ont été mesurés par des scores d’agitation, (selon une échelle pré validée de 6 points) à 0, 5, 10 et 15 minutes après l’administration de la sédation chez des patients, âgés de 18 à 65 ans, présentant une agitation violente aiguë aux urgences.
Quatre-vingt-dix-huit patients, tous des hommes, pouvant bénéficier d’un monitorage cardiaque aux Urgences, ont été inclus de mai 2013 à janvier 2015. Ont été exclus, les prisonniers, les femmes enceintes et les individus ayant affaire avec les forces de l’ordre.

Kétamine, bonne mine

ll n’y avait pas de différence de niveau d’agitation initiale entre les groupes. Les patients ayant reçu de la kétamine (18/24 par voie IV), étaient significativement beaucoup plus jeunes (29, 19-58 ans) que ceux des autres groupes (p = 0,033) et ont été plus rapidement calmés à 5, 10 et 15 minutes (p = 0,001, p ≤ 0,001, p = 0,032). Ils ont nécessité des doses de réinjection, ont eu des modifications des paramètres vitaux et des effets indésirables en proportions tout à fait comparables avec celles des autres groupes. Deux patients ayant reçu de la kétamine ont du être intubés, un patient ayant reçu l’association midazolam-halopéridol a du l’être également.
Bien qu’il s’agisse de l’étude monocentrique d’une petite population ayant largement abusé de métamphétamine, paradoxalement compte tenu de sa mauvaise réputation sur « l’humeur » et des ses effets psychodysleptiques, la kétamine utilisée en première intention aux Urgences, semble contrôler plus rapidement les patients hautement agités et violents que les drogues habituellement recommandées. Ces résultats prometteurs demandent à être confirmés à large échelle parmi des patients plus représentatifs de ceux qui fréquentent les services d’Urgence français, plus souvent sous l’emprise de l’alcool.
Dr Bernard-Alex Gaüzère
RÉFÉRENCES
Ridell J et coll. : Ketamine as a first-line treatment for severely agitated emergency department patients. Am J Emerg Med., 2017; 35 : 1000-1004

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