Les éditorialistes de JAMA Psychiatry commentent une publication [1] consacrée à l’évaluation de 61 méta-analyses (portant sur 852 essais cliniques et plus de 137 000 participants) afin de comparer l’efficacité des interventions psychothérapeutiques ou pharmacologiques (avec groupes de sujets-contrôles) et l’impact des monothérapies à celui des traitements combinés. Une « lacune importante » de ces méta-analyses concerne le « manque d’informations sur des patients individuels. » Les données présentées restent en effet des moyennes incluant à la fois des patients qui répondent aux traitements et d’autres améliorés seulement à la marge, ou même dont l’état s’aggrave.
Les auteurs estiment qu’il faudrait des méta-analyses « de nouvelle génération », susceptibles d’intégrer cette hétérogénéité et d’assurer entre les divers essais thérapeutiques une meilleure compatibilité facilitant des comparaisons mieux justifiées. La psychiatrie souffre, rappellent-ils, de « l’absence d’étiologies connues » comme de la faible disponibilité ou de la médiocre fiabilité de « critères prédictifs. » Néanmoins, ce type d’études renforce l’idée que les traitements proposés en psychiatrie (médicaments et psychothérapies) « ne sont pas pires que dans d’autres spécialités médicales. » Toutefois, les recherches futures devraient combler certaines insuffisances persistantes. Par exemple, on manque de méta-analyses destinées aux « troubles de la personnalité autres que les personnalités borderline », comme de travaux sur les « troubles du contrôle de l’impulsivité autres que la trichotillomanie » ou les « addictions autres que l’alcoolisme ou la dépendance aux opiacés. »
Quant à répondre à la question précise, « faut-il privilégier la parole ou le médicament ?», les auteurs considèrent cette opposition inutile, dans la mesure où les patients peuvent répondre aussi bien aux psychothérapies qu’aux traitements pharmacologiques, et qu’il faudrait ainsi « encourager des stratégies thérapeutiques associant ces deux démarches», dans la perspective de nouveaux essais requis pour « mieux comprendre l’efficacité relative des interventions » médicamenteuses et psychothérapeutiques, utilisées seules ou de façon combinée.
[1] M Huhn et coll.: Efficacy of pharmacotherapy and psychotherapy for adult psychiatric disorders: a systematic overview of meta-analyses [published online April 30, 2014]. JAMA Psychiatry. doi:10.1001/jamapsychiatry.2014.112.
Dr Alain Cohen
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