Lun. 5 mars 2018
Une enquête du Guardian révèle que 271 patients très vulnérables sont morts entre 2012 et 2017 après 706 échecs d'organismes de santé
Au moins 271 patients souffrant de troubles mentaux hautement vulnérables sont décédés au cours des six dernières années après des échecs dans les soins du NHS , a révélé une enquête du Guardian.
Les coroners ont été si alarmés par les manquements lors des enquêtes qu'ils ont émis des avertissements juridiques à 136 organismes du NHS, principalement des fournisseurs de soins, entre 2012 et 2017. Ils comprenaient des fiducies de santé mentale, des hôpitaux de soins aigus et ambulatoires.
Les militants de la santé mentale ont déclaré que les résultats étaient choquants et ont affirmé que de nombreux décès étaient évitables et constituaient une «tragédie».
"Il n'est pas acceptable que certaines fiducies échouent à certaines des exigences les plus fondamentales de fournir des soins, avec des conséquences catastrophiques", a déclaré Paul Farmer, chef de la direction de l'organisme de bien-être mental Mind.
"Chacun de ces décès est une tragédie, et il doit être profondément difficile pour les familles qui doivent déjà accepter de perdre un être cher d'apprendre que leur mort aurait pu être évitée", a ajouté Farmer, qui a présidé le groupe de travail de NHS England en 2015 -16 sur l'amélioration des soins de santé mentale.
Une enquête de Guardian a établi que les coroners en Angleterre et au Pays de Galles ont servi "un avis de prévention des décès futurs" (PFDNs) sur un ou plusieurs corps de NHS dans 271 cas. Les coroners ont identifié des problèmes tels que des erreurs, des erreurs de jugement, des processus défectueux, un manque de personnel ou de lits et une formation médiocre.
Les coroners sont tenus par la Loi sur les coroners et la justice de 2009 d'émettre un avis s'ils croient que les manquements d'une personne, d'une organisation ou d'un organisme public tels qu'une fiducie hospitalière, un conseil ou un ministère sont si graves que d'autres personnes peuvent mourir pour les attaquer.
L'analyse du Guardian de tous les avis publiés entre 2012 et 2017 impliquant des personnes recevant des soins du NHS pour des problèmes de santé mentale a révélé un total de 706 échecs parmi les 271 décès. Dans de nombreux cas, les patients ont pris leur propre vie.
Les divulgations sont de plus en plus préoccupantes quant à la capacité du NHS à répondre à la demande croissante de soins de santé mentale, en particulier chez les enfants, les jeunes et les personnes âgées. faire.
Des organismes tels que le comité de sélection de la santé de Commons, les fournisseurs de NHS, les organisations de personnel de santé mentale et les organismes de bienfaisance ont averti que les services du NHS ont trop peu de personnel. Il y a 6 000 infirmières en santé mentale en moins en Angleterre qu'en 2010 et le nombre de psychiatres pour les enfants et les adolescents est également en baisse.
La plupart des avis examinés par le Guardian mentionnaient une supervision inadéquate de quelqu'un qui était clairement suicidaire, ou du personnel du NHS ignorant les craintes des familles que leur proche leur prenne la vie. Dans des dizaines de cas, le personnel a fait des erreurs avec les médicaments du patient ou n'a pas évalué correctement le risque que le patient prendrait sa vie.
Les avis comprenaient également:
• Quarante-cinq cas dans lesquels les patients ont été libérés trop tôt ou sans soutien adéquat.
• Soixante-douze cas de soins inadéquats ou inappropriés.
• Quarante et un cas dans lesquels le traitement a été retardé.
Dans deux des cas les plus choquants, un patient en détresse aiguë est décédé après que le personnel du NHS qui s'occupait d'eux ait fait ce que les coroners ont trouvé étaient 12 types différents d'erreurs à chaque fois.
L'un d'entre eux était Michael, un enseignant de 50 ans atteint de trouble bipolaire et décédé en juillet 2013 après que sa voiture a heurté un arbre sur le Wirral dans le Merseyside. Michael, dont le nom complet est retenu par le Guardian à la demande de sa famille, a été qualifié par le coroner André Rebello de «respecté [et] très performant». Rebello a constaté que Michael s'était intentionnellement tué mais que «la cause de la mort était aggravée par la négligence».
L'avis de prévention des décès futurs a déclaré que le «risque réel et immédiat» pour la vie de l'enseignant n'a pas été reconnu à la suite de «défaillances [par la fiducie de fondation NHS Cheshire et Wirral partenariat] pour prendre des mesures qui auraient pu éviter ce risque ".
Il a ajouté: "Sa mort a été facilitée et facilitée en partie par le fait que le mauvais état de sa santé mentale [la veille du décès de Michael] n'avait pas été pleinement apprécié, ses soins, son traitement et sa supervision n'étaient pas adéquats et il n'a pas été écouté. à."
Rebello a ensuite énuméré 26 exemples distincts de défaillances qu'il appelait «tous des facteurs contribuant plus que minimalement ou trivialement à un degré moindre ou supérieur [dans] la mort de Michael».
Les travaillistes ont déclaré que le gouvernement devrait tenir une enquête sur ces morts, étant donné l'appel de Theresa May pour que le NHS améliore les soins de santé mentale dans le cadre de sa croisade sur "les injustices brûlantes".
Le député libéral-démocrate Norman Lamb, militant en santé mentale et ancien ministre de la Santé, a déclaré que les enquêtes avaient révélé «des pertes de vie tout à fait inacceptables». J'écrirai à Jeremy Hunt [le secrétaire à la santé et aux services sociaux], soulignant l'analyse du Guardian, et lui demandant d'examiner comment le système peut être réformé pour s'assurer que chaque avis émis par un coroner est suivi afin que les leçons soient toujours apprises "
L'analyse du Guardian a trouvé deux fiducies avec un nombre de décès particulièrement élevé. La confiance du NHS du Partenariat pour la santé mentale d'Avon et Wiltshire et la fondation de NHS de Camden et Islington à Londres ont chacun eu 14 décès de ce type au cours des six années.
Deux des PFDN envoyés à la fiducie Avon concernaient la mort en 2014 de Charlotte Bevan, qui est morte d'Avon Gorge à Bristol quatre jours après avoir donné naissance à sa fille Zaani Malbrouck, qui était dans ses bras. L'affaire a attiré une large publicité après que des images de vidéosurveillance aient émergé de Bevan, qui souffrait de schizophrénie, laissant l'hôpital St Michael transporter Zaani.
Le Dr Rebecca Eastley, directrice médicale de la fiducie Avon, a déclaré: «Chaque décès par suicide est une perte de vie tragique et la réduction du nombre de personnes qui se suicident dans la zone que nous couvrons est une priorité pour notre confiance. La prévention du suicide est une tâche complexe et nous nous engageons à tirer des leçons de chaque cas. »Les améliorations apportées aux soins depuis 2012 ont réduit le taux de suicide de la fiducie de 31%, a-t-elle ajouté.
Dans un communiqué, Camden et Islington Trust ont déclaré qu'il "fournit des soins dans une région de Londres avec l'une des plus hautes demandes de soutien en matière de santé mentale dans le NHS. La mort de tout utilisateur de service est une source de grande préoccupation et de tristesse pour tout le personnel impliqué dans le traitement de cette personne. Nos cliniciens examinent chaque décès conformément aux directives nationales et examinent les éventuelles défaillances, le cas échéant, de la qualité des soins prodigués. "
Le nombre total de décès dans lesquels le NHS a été trouvé responsable serait plus élevé que 271 si les décès de détenus en prison où le personnel de service de santé a fourni les soins médicaux ont été inclus.
Hunt a précisé que les fiducies du NHS devraient mettre en œuvre les recommandations complètes faites par les coroners afin de réduire le risque de décès supplémentaires.
"Chaque décès évitable est une tragédie, qui engendre une détresse inimaginable tant pour les familles que pour le personnel, alors lorsque les coroners recommandent des mesures spécifiques pour éviter de futures tragédies, j'espère que les organes du NHS agiront sans délai".
«Le premier ministre et moi-même avons fait des services de santé mentale une priorité personnelle: des dépenses records, à notre ambition zéro suicide, à la nouvelle loi sur la parité d'estime, nous constatons des progrès, mais il reste encore du travail à faire: est tout simplement inacceptable. "
• Au Royaume-Uni, les Samaritains peuvent être contactés au 116 123. Aux États-Unis, la ligne de vie nationale de prévention du suicide est le 1-800-273-8255. En Australie, le service de soutien à la crise Lifeline est de 13 11 14. D'autres lignes internationales d'aide au suicide peuvent être trouvées sur www.befrienders.org.
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