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mardi 29 septembre 2015

L’enfant hypocondriaque

28/09/2015

J. VALLETEAU DE MOUILLAC*, LE HEUZEY M-F**, BOURILLON A**
* Paris
** Hôpital Robert-Debré, Paris


Le mot hypocondrie vient du grec « υπoχoνδρια» qui signifie « sous le cartilage des côtes » et implique donc un mal que l’on ne peut ni percevoir, ni palper. Ce sont des maux dont se plaignent certes de nombreux enfants et adolescents, mais peut-on les rattacher dans certains cas à une véritable hypocondrie et, si oui, comment ? Des questions qui posent le problème de l’existence même de ce symptôme chez l’enfant.

Épidémiologie

Les patients hypocondriaques représenteraient pour la presse grand public 2 à 4 % de la population générale (Le Point de février 2014), voire 13 % selon une enquête de l’IFOP (parue dans Le Parisien de février 2014) et seraient responsables de 30 à 40 % d’actes médicaux injustifiés (consultations et examens). Ces hypocondriaques sont de plus en plus nombreux, et se pose d’ailleurs la question de savoir si la multiplication des émissions de radio et de télévision à ce sujet en est la cause ou la conséquence. “ Le mot n’est-il pas galvaudé et le diagnostic trop vite porté ?” L’hypocondrie est le sujet de nombreux ouvrages récents et plus anciens ( dont la célèbre pièce de Molière, Le malade imaginaire ), de chansons, de films, etc., qui en font un véritable problème de société. Ce phénomène est amplifié par la fréquentation sans discernement de sites médicaux et de blogs sur internet, un comportement que certains nomment « cyberchondrie ». Les statistiques médicales chez l’adulte sont plus basses :
– sa prévalence est de 1 à 2 % dans la population générale ;
– elle représente 2 à 7 % des consultations en médecine ambulatoire sans différence entre les deux sexes, ni influence du statut social ou éducatif ;
– les premiers symptômes se manifestent surtout entre 20 et 30 ans.

Cependant, ce mot n’est-il pas galvaudé (du moins en général) et le diagnostic trop vite porté ou utilisé en médecine par méconnaissance ou interprétation  des définitions ?

Définition

On se reporte le plus souvent à la définition du DSM-IV (1994/2000) (1). L’hypocondrie y est incluse dans les troubles somatoformes de l’adulte et de l’enfant, caractérisés par :

– la présence de symptômes physiques évoquant une affection médicale ;
– des troubles non expliqués complètement par une affection médicale générale, ni par un trouble mental ;
– des troubles non contrôlés par la volonté et c’est ce qui les différencient des troubles factices et des troubles de simulation ;
– des troubles provoquant une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou autres ;
– des troubles qui durent plus de 6 mois.

Les autres troubles somatoformes

• Le trouble de somatisation : hystérie ou syndrome de Briquet, qui peut apparaître dès l’adolescence (avant 30 ans) ; polysymptomatique, il se traduit par des douleurs, des troubles digestifs, sexuels, pseudo-neurologiques.
• Le trouble de conversion, qui peut se voir chez l’enfant, rarement avant 10 ans, mime des symptômes ou des déficits de la motricité volontaire ou des fonctions sensitives ou sensorielles.
• Le trouble douloureux peut survenir à tout âge et se résume à une douleur +++ : céphalées de tension ? dorsalgies ?
• La peur d’une dysmorphie corporelle (dysmorphophobie). Débutant dans l’adolescence, parfois l’enfance, ce trouble est marqué par une préoccupation concernant un défaut de l’apparence physique réel mais disproportionné ou imaginaire.
• Le trouble somatoforme indifférencié. Il se rencontre à tout âge et se caractérise par une fatigue chronique, une perte d’appétit, des symptômes digestifs, génitaux ou urinaires.
• Le trouble somatomorfe non spécifié comme le Pseudocyesis ou la croyance erronée d’être enceinte.

La version de la CIM 10 de 2014 (classification internationale des maladies) répertorie l’hypocondrie dans la catégorie « trouble hypocondriaque », des troubles somatoformes (avec la dysmorphophobie non délirante, la névrose hypocondriaque, la peur d’une dysmorphie corporelle et la nosophobie, peur de contracter une maladie), comme le syndrome de l’étudiant en médecine. La définition de l’hypocondrie est identique à celle du DSM-IV mais y sont incluses la notion de dépression ou d’anxiété marquée. Dans le CFTMEA R-2012 5e édition (classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent), l’hypocondrie est aussi incluse avec la nosophobie et la peur d’une anomalie corporelle dans les troubles à expression somatique, dans la catégorie « troubles hypocondriaques » ainsi définis : « préoccupation persistante concernant la présence éventuelle d’un ou plusieurs troubles somatiques, se traduisant par des plaintes somatiques persistantes ou par une préoccupation durable concernant la normalité physique. Des sensations et des signes physiques normaux ou anodins sont souvent interprétés par le sujet et par son entourage comme étant anormaux », en excluant les troubles psychosomatiques comme les troubles psycho-fonctionnels.

Le point de vue du pédopsychiatre
M.-F. LE HEUZEY, Hôpital Robert-Debré, Paris
Parmi les définitions dites « classiques », Henri Ey la caractérise comme une « estimation péjorative de l’état de santé ou d’intégrité du corps ». Selon le Littré, il s’agit d’une « sorte de maladie nerveuse qui fait croire aux malades qu’ils sont attaqués par les maladies les plus diverses de manière qu’ils passent pour des malades imaginaires tout en souffrant beaucoup ». Jules Cotard ajoute à ces critères que le patient a une tendance maladive à rechercher les causes de son mal. Les psychiatres ont aussi essayé de différencier les hypocondries névrotiques (au sein desquelles figure la névrose hypocondriaque ou arganisme, du nom d’Argan, le malade imaginaire de Molière) et les hypocondries psychotiques observées dans la mélancolie, la schizophrénie ou les délires chroniques.
Plus proche de nous, le DSM-IV(1) donne une définition somatoforme de l’hypocondrie (voir plus haut) : préoccupation centrée sur la crainte ou l’idée d’être atteint d’une maladie grave fondée sur l’interprétation erronée par le malade de symptômes physiques. Car, en effet, l’hypocondrie du DSM-IV se situe au sein de la catégorie des troubles somatoformes, en compagnie d’autres troubles : somatisation, conversion, troubles douloureux, dysmorphophobie (2,3).
• Deux notions importantes doivent être rappelées
• L’absence de cause médicale ne veut pas dire psychiatrie ; la psychiatrie a une sémiologie et elle ne se définit pas seulement en négatif, l’absence de lésion peut se voir en dehors de la psychiatrie (migraine, par exemple).
• Un trouble psychiatrique peut coexister avec une pathologie médicale; l’un n’exclut pas l’autre.
Clinique pédiatrique
Les pédopsychiatres sont rarement sollicités pour un diagnostic d’hypocondrie. Dans les études pédiatriques, telle que celle de S. Bujoreanu et coll.(4), menée sur 161 enfants hospitalisés pour troubles somatoformes de 3 à 18 ans, 50 % d’entre eux souffraient de troubles douloureux et 26 % de conversion.
Les enfants sont décrits comme de « bons enfants » sans trouble du comportement mais pourtant avec un absentéisme scolaire (55 %), des  troubles des apprentissages (36 %), et des comorbidités psychiatriques, essentiellement troubles de l’humeur (42 %) et troubles anxieux (29 %). Dans l’étude de C.M. De Gusmao (5) réalisée sur 27 enfants hospitalisés pour troubles fonctionnels neurologiques, les symptômes étaient essentiellement des pseudo-épilepsies (33 %), des paresthésies (12 %) ou des formes mixtes (43 %). L’accent était mis, là aussi, sur l’absentéisme scolaire.
Un point intéressant de cette étude est que, contrairement à ce qui est souvent écrit, on ne retrouvait pas toujours de stress majeur à l’origine des symptômes.
Clinique pédopsychiatrique
De nombreux enfants et adolescents expriment des plaintes physiques, et pourtant le diagnostic d’hypocondrie est exceptionnel. Voici quelques exemples de plaintes :
– « J’ai mal au ventre, mon estomac rétrécit, j’ai une intolérance au gluten, j’ai une allergie à la viande, je ne peux pas avaler, etc. ». Cet enfant ou cette adolescente a perdu du poids, plusieurs kilos. Le diagnostic est celui d’une anorexie mentale ;
– « Je suis fatigué, j’ai pas faim, laissez-moi mourir, je suis foutu… ». Le diagnostic de dépression est probable. “ Le diagnostic d’hypocondrie est exceptionnel” Et dans les formes majeures, type mélancolie avec syndrome de Cotard, les plaintes somatiques sont à type de négation d’organe :
– « Mon estomac a disparu, mon cerveau se déplie, j’ai 100 ans, etc. » ;
– « J’ai des taches sur les bras, il y a des microbes partout, mes couverts sont mal lavés, j’ai touché la cuvette des WC, j’ai attrapé le sida ». C’est le diagnostic de trouble obsessionnel compulsif qu’il faut explorer ;
– « Je ne peux pas aller à l’école, car j’ai mal au ventre, j’ai la diarrhée, j’ai vomi ce matin, j’ai du mal à respirer, j’ai le cœur qui s’accélère, etc. ».
Le tableau clinique est celui d’un refus scolaire anxieux ; les signes somatiques ne surviennent que les jours d’école, jamais le dimanche ou lors des vacances. Il faudra déterminer quel est le (les) trouble(s) anxieux en cause : anxiété de séparation, anxiété généralisée, phobie, anxiété posttraumatique, etc. Parfois, le trouble anxieux prend la forme d’une attaque de panique : crise brutale associant tremblement, sensation d’étouffement,  peur de  mourir, vertige, peur de devenir fou, etc.  “ Les limites entre délire et anxiété/hypocondrie peuvent être difficiles à cerner à l’adolescence” Un début de schizophrénie peut se manifester par des idées délirantes centrées sur le corps : « J’ai le crâne qui s’enfonce, touchez j’ai un trou » ou « J’ai des parasites sous la peau »ou encore « Mes intestins pourrissent ». Parfois, les sensations physiques peuvent paraître «bizarres » et les limites entre délire et anxiété/hypocondrie peuvent être difficiles à cerner à l’adolescence, d’autant que l’usage de cannabis peut favoriser les expériences de dépersonnalisation (6).
Le trouble de conversion est un trouble somatoforme s’exprimant par un ou des symptômes ou déficits touchant la motricité volontaire ou les fonctions sensitives ou sensorielles suggérant une affection neurologique ou médicale générale.
Classiquement, on estime que des facteurs psychologiques sont associés parce que la survenue ou l’aggravation est précédée par des conflits ou d’autres facteurs de stress. Nous avons vu précédemment que le stress n’était pas toujours présent.
Mais alors que dans l’hypocondrie l’expression anxieuse est manifeste, dans le trouble de conversion on observe souvent chez l’enfant (comme chez l’adulte) une « belle indifférence ».
Dans ce tour d’horizon des manifestations et plaintes médicales, il est fondamental de repérer un trouble intentionnel :
• la simulation telle que la thermo-pathomimie doit être évoquée. La simulation est motivée par des incitations extérieures (éviter d’aller à l’école ou faire des taches domestiques, par exemple) et il y a une discordance importante entre l’incapacité ou la souffrance rapportée et les résultats objectifs de l’examen ;
• le trouble factice est différent, en ce sens que la production intentionnelle de symptômes est motivée par le besoin de jouer le rôle de malade. Soit l’enfant ou l’adolescent est lui-même dans cette perspective, soit c’est un parent et l’on est alors dans le cadre d’un trouble factice par procuration (syndrome de Münchhausen by proxy), forme de maltraitance.
Évaluer le contexte familial
Quel que soit le type du trouble, l’évaluation de l’environnement familial (7) fait partie intégrante du bilan, car l’attitude parentale influe sur le vécu et l’évolution des symptômes.
• Les parents sont-ils hypocondriaques eux-mêmes ?
• Sont-ils d’une anxiété excessive avec de nombreuses peurs (pollution, agression, etc.) ;
• Sont-ils hyperprotecteurs et encouragent-ils leurs enfants au repos et à l’absentéisme scolaire ?
• Sont-ils même inducteurs ? « Tu n’es pas assez rétabli… »
• Sont-ils insécurisants ? « Tu vas te casser quelque chose » « Tu vas me rendre folle », etc.
• Au maximum, disqualifient-ils ouvertement les médecins : « Les médecins sont tous nuls ; ils n’ont pas été capables de trouver ce que tu as… on va aller en voir un autre… ». En revanche, il a été montré que la maltraitance pendant l’enfance ne favorise pas le développement de l’hypocondrie à l’âge adulte(8).
Évaluer l’environnement
L’évaluation de l’environnement est également très importante, en particulier l’utilisation des nouvelles technologies. La facilité avec laquelle chacun peut recueillir des informations sur internet sur les nombreux sites médicaux permet aux anxieux d’alimenter leurs convictions. Il a été montré que l’usage de ces informations sur le net augmente les symptômes hypocondriaques chez les adultes, mais il est probable que les adolescents et les enfants friands des écrans fréquentent également les sites médicaux et peuvent être victimes de cybercondrie(9). À ce phénomène d’internet et des réseaux sociaux, se surajoute ce que certains ont intitulé « l’effet Docteur House » : ce médecin de série télévisée est celui qui est capable de diagnostiquer la maladie que ses confrères n’ont pas su trouver, et de nombreux hypocondriaques rêvent que leur maladie soit enfin reconnue par un praticien tel que lui. À l’heure où le terme de cybercondrie apparaît, celui d’hypocondrie disparaît de la nomenclature psychiatrique (10,11). En effet, le DSM-V a totalement rema nié les troubles somatoformes, pour garder deux grandes catégories. En conclusion
Il semble bien difficile d’apprécier l’importance du phénomène d’« hypocondrie » chez l’enfant. Une enquête danoise (12) a interrogé les parents de 1 323 enfants âgés de 5 à 7ans sur l’existence chez leurs enfants d’une anxiété liée à la santé : 17,6 % de ces enfants étaient anxieux à propos de leur santé. Pour 2,4 % d’entre eux, l’anxiété était de forte intensité et ils sont en moins bonne santé. Nous devrions certainement être plus attentifs à cette forme d’anxiété chez les enfants y compris chez les plus jeunes. Pour ce faire, nous devrions améliorer le climat environnemental afin qu’il soit moins anxiogène : images parentales  plus sécurisantes, images médicales plus rassurantes, et… est-ce possible ? images sociétales moins paniquantes (messages par les média sur Ebola, le sida, etc.). 
Références
1. American  Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text revision (DSM IV- TR) Washington DC, 2000.
2. Dell ML, Campo JV. Somatoform disorders in children and adolescents. Psychiatr Clin N Am 2011 ; 34 : 643-60.
3. Gandhi B, Cheek S, Campo JV. Anxiety in the pediatric medical setting. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 2012 ; 21 : 643-53.
4. Bujoreanu S et al. Characteristics of medically hospitalized pediatric patients with somatoform diagnoses. Hosp Pediatr 2014 ; 4(5) : 283-90.
5. De Gusmao CM et al. Functional neurological symptom disorders in a pediatric emergency room :diagnostic accuracy, features and outcome. Pediatr Neurol 2014 ; 51 : 233-8.
6. Simon AE et al. Cenestopathy in adolescence: an appraisal of diagnostic overlaps along the anxiety-hypochondriasis– psychosis spectrum. Compr Psychiatry 2014 ; 55(5) : 1122-9.
7. Schulte IE, Petermann F. Somatoform disorders: 30years of debate about criteria! What about children and adolescents? J Psychosom Res 2011 ; 70 : 218-28.
8. Bailer J et al. Childhood maltreatment is associated with depression but not with hypochondriasis in later life. J Psychosom Res 2014 ; 77(2) : 104-8.
9. Muse K et al. Cyberchondriasis : fact or fiction ?A preliminary examination of the relationship between health anxiety and searching for health information on the Internet. J Anxiety Disord 2012 ; 50(4) : 189-96.
10. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM V) Washington DC, 2013.
11. Dimsdale JE et al. Somatic symptom disorder: an important change in DSM. J Psychosom Res 2013 ; 75 : 223-8. 1
2. Rask CU et al. Parental-reported health anxiety symptoms in 5-to 7-year old children: the Copenhagen Child Cohort CCC 2000. Psychosomatics 2012 ; 53(1) : 58-67.

Cependant, même dans cette dernière classification spécifique à la pédiatrie, il n’y a aucune référence à l’âge de survenue chez l’enfant comme chez l’adolescent. Peut-on alors appliquer ces définitions pour évoquer le diagnostic chez l’enfant, voire l’adolescent, chez qui cela serait plus réaliste ?

L’enfant hypocondriaque et la littérature scientifique

Il n’existe d’ailleurs quasiment pas d’articles dans la littérature sur l’hypocondrie dans l’enfance. Une recherche de ces publi cations sur PubMed retrouve 43 articles, en général très psychanalytiques et anciens, ou portant surtout sur les « événements survenus dans l’enfance » qui ont pu être impliqués dans l’appa rition d’une hypocondrie chez l’adulte : traumatismes physiques ou psychiques, mala dies chroniques personnelles ou familiales. On trouve aussi 3 publications traitant de l’hypochondrie by proxy qui serait une hypocondrie induite, dont les symptômes sans pathologie sont créés ou prorogés par une angoisse parentale majeure (souvent maternelle) conduisant à une perturbation grave de la vie sociale. Il faut la distinguer du Münchhausen par procuration dans lequel l’enfant est victime d’un « abuseur ». “ L’hypocondrie by proxy serait une hypocondrie induite,créée ou prorogée par une angoisse parentale majeure” C’est le sujet d’un article de Gérard Szwec (2) intitulé : L’enfant - organe hypocondriaque de sa mère, mais aussi de la thèse de Michel Selin, L’hypocondrie chez l’enfant (3), qui précise que le trouble ne peut apparaître que lorsque l’enfant a l’âge de la parole et surtout à l’adolescence, la mère et l’enfant formant un « couple hypocondriaque », celle-ci ne trouvant jamais satisfaction auprès des médecins qu’elle consulte. Ces deux publications sont cependant antérieures à la publication du DSMIV. Dans une thèse beaucoup plus récente sur « les facteurs impliqués dans l’anxiété à l’égard de la santé chez l’enfant » (4), MarieChristine Houde-Charron évoque une série d’études réalisées en Allemagne sur la prévalence et la comorbidité des troubles somatoformes auprès des jeunes. En appliquant les critères du DSMIV, elle ne diagostique aucun cas d’hypocondrie sur 1 305 jeunes de 12 à 17 ans et 1 cas sur 3 021 jeunes de 14 à 24 ans. Cette série confirme l’absence de données scientifiques sur l’hypocondrie et son existence chez l’enfant et l’adolescent. Il en est de même dans Somatoform Disorders in Children and Adolescents (5).

De l’hypocondrie à l’anxiété à l’égard de la santé (DSM-V)(1)

La somatisation

C’est ainsi qu’est apparu le concept de somatisation (5), qui toucherait 4 à 11 % des adolescents et se caractérise par :
– une expérience individuelle subjective, avec plainte de symptômes physiques, pour lesquels aucune pathologie organique, aucune blessure n’existe ou ne peuvent être diagnostiquées par les procédures et investigations usuelles ; 
– terme utilisé aussi quand le niveau de souffrance ou de handicap est disproportionné par rapport aux symptômes ;
– avec chez les enfants et les adolescents un risque de déficit fonctionnel, de retrait social, d’accidents iatrogènes ou de dépenses de santé excessives. Les auteurs de cet article insistent sur la difficulté d’utiliser les définitions du DSM-IV pour réunir des symptômes qui peuvent coexister dans différentes catégories et s’associent souvent avec des troubles anxieux et de l’humeur. La notion de MUS (symptômes médicalement non expliqués) leur paraît plus réaliste incluant cliniquement : céphalées, douleurs abdominales fonctionnelles récurrentes, syndrome du côlon irritable, vomissements cycliques (migraines), syndrome de fatigue chronique (< 1 % des adolescents, mais 50 % d’entre eux se plaignent au moins 1 fois par semaine de fatigue), mais aussi dyspnée, syndrome d’hyperventilation, douleurs thoraciques, du dos, des cuisses, etc. Dans un contexte d’anxiété, de stress, de dépression ou d’antécédents familiaux de maladie chronique, mais aussi (et il faut y penser) de harcèlement physique ou moral, ou d’abus sexuel, ces symptômes sont récurrents chez 11 % des filles et 4 % des garçons de 12 à 16 ans dans l’Ontario, mais 15 % dans d’autres études. La moitié des enfants d’âge scolaire auraient au moins une fois l’un de ces symptômes.

La « peur de la santé »

Pour Marie-Christine Houde Charron (4), l’hypocondrie est associée à une insatisfaction à l’égard des soins de santé, la consultation de plusieurs médecins, la détérioration des relations interpersonnelles, mais aussi à des risques de complications iatrogènes causées par des procédures diagnostiques excessives ou répétées, alors que l’anxiété à l’égard de la santé fait référence aux peurs et croyances liées à la santé. Ces dernières sont basées sur l’interprétation erronée d’un ou plusieurs symptômes physiologiques comme étant les signes précurseurs d’une maladie grave, et elles persistent malgré un examen médical approfondi et rassurant. M.-C. Houde-Charron insiste sur les conséquences de cette anxiété sur le fonctionnement scolaire, social et familial, c’est-à-dire le risque d’induire une grave détresse psychologique, mais surtout que ce trouble puisse perdurer, s’aggraver avec le temps, avec les perturbations que cela peut entraîner chez l’adulte. Le rôle des parents est à cet égard déterminant : l’acceptation ou le rejet peuvent majorer la mésestime et l’angoisse de l’enfant, mais une surprotection peut encourager la dépendance aux parents. C’est dire la difficulté de la prise en charge de cette forme d’hypocondrie par le praticien.

L’anxiété des enfants et des adolescents

Les troubles anxieux (12 selon le DSM-IV dont le trouble anxieux dû à une affection médicale générale) sont les troubles psychiatriques qui affectent le plus les enfants et les adolescents. On estime que 10 à 20 % des enfants développeront un trouble anxieux. Les craintes médicales coexistent souvent avec d’autres troubles anxieux comme la panique, les TOC (troubles obsessionnels du comportement), la phobie de la maladie, le trouble anxieux généralisé, etc. De plus, l’interprétation erronée des symptômes physiques n’est pas spécifique à l’hypocondrie. C’est ainsi que la réalité de l’hypocondrie est remise en question. De nombreux auteurs estiment que l’hypocondrie est une forme d’anxiété à l’égard de la santé qui n’est cependant pas reconnue dans le DSM-V (mai 2013) comme un trouble anxieux, mais comme un « trouble de symptômes somatiques » complexe ou une anxiété à l’égard de la maladie s’il n’y a aucun symptôme somatique.

Conclusion et questions

Le mot « hypocondrie » est certainement très souvent utilisé à tort et n’existe plus dans le DSMV, ce qui ne veut pas dire que l’enfant hypocondriaque existait auparavant. Quelle est la place réelle de l’anxiété sur la santé chez l’enfant et l’adolescent ? Quelles en sont les comorbidités et conséquences ? Quel est l’impact de l’environnement social et familial ? Quelle est la place du médecin de l’enfance dans le diagnostic et la prise en charge ? Autant de questions qui nécessitent sûrement pour y répondre des études plus poussées au regard des nouvelles définitions.

Références

1. DSM-IV et DSM-V. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders de l’American Psychiatric Association : www.dsm5.org.
2. Szwec G. L’enfant - organe hypocondriaque de sa mère. Revue française de psychosomatique 2002 ; 2(22) : 65-83.
3. Selin M. L’hypocondrie chez l’enfant. Thèse en médecine. Nantes, 1977.
4. Houde-Charron M-C. Les facteurs impliqués dans l’anxiété à l’égard de la santé chez l’enfant. Thèse pour le doctorat en psychologie, Université du Québec 2013.
5. Dell ML, Campo JV. Somatoform disorders in children and adolescents. Psychiatr Clin North Am 2011 ; 34(3) : 643-60.

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