Comment le décès d'une patiente en attente de soins a-t-il pu passer inaperçu auprès de toute une équipe médicale, samedi 15 février, au coeur du service des urgences de l'hôpital Cochin, à Paris ? Pour répondre à cette question, l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) rend publiques, vendredi 28 février, les conclusions de l'enquête interne lancée huit jours plus tôt. Une façon d'essayer de couper court aux critiques de certains syndicats, qui avaient lié ce décès à une « sursaturation » de ce service après la transformation, en novembre 2013, des urgences de l'hôpital de l'Hôtel-Dieu en centre de consultation 24 heures sur 24.
Le rapport écarte toute erreur individuelle des membres de l'équipe médicale ainsi que tout problème de sous-effectif. Il liste cependant une méconnaissance des procédures à suivre et plusieurs failles dans l'organisation, révélatrices de tensions structurelles au sein des services d'urgence. « Rien ne correspond à une faute grave en soi, c'est une succession de petits dysfonctionnements qui ont abouti à un événement indésirable grave », estime le professeur Pierre Carli, président du Conseil national de l'urgence hospitalière et coauteur des recommandations annexées au rapport.
Amenée par les pompiers à 16 h 30 pour une blessure au pied, la patiente de 61 ans est examinée dix-huit minutes plus tard par l'infirmière d'accueil et d'orientation. Mais le système informatique ne lui permet pas de savoir que la femme a déjà été hospitalisée en avril 2012, après une venue aux urgences. La patiente se voit attribuer une priorité 3 et doit donc être vue par un médecin dans les soixante minutes. Elle est placée dans un fauteuil devant les brancards, en face du poste de l'infirmière d'accueil, qui souhaite pouvoir la surveiller. Cette zone est « extrêmement passante puisque c'est le lieu d'entrée dans la zone de soins ».
« ORIGINE CARDIAQUE » PRÉSUMÉE DU DÉCÈS
Ce n'est que plus de quatre heures plus tard, entre 21 h 30 et 21 h 40, qu'un médecin charge une externe de l'examen. Celle-ci va chercher et appeler la patiente dans différentes salles d'attente et même dehors, où certains patients vont fumer. Une interne reprend ensuite la recherche avant d'informer le médecin de son insuccès. La patiente est alors considérée comme « sortie sans avis médical ». Des sorties « fréquentes dans un contexte d'attente longue », avec 7 à 12 cas par jour, relève le rapport. A 23 heures, une aide-soignante remarque que cette patiente, « entourée de quatre personnes dont aucune n'a fait spontanément mention d'une demande ou d'une plainte », est « blanche ». Un médecin constate le décès. S'il ne se prononce pas sur ses causes (la famille n'a pas autorisé d'autopsie), le rapport présume qu'il est « d'origine cardiaque ».
En quoi la forte fréquentation a-t-elle empêché l'équipe médicale de s'interroger plus tôt sur cette femme prostrée ? Au moment où elle est appelée, 54 patients sont aux urgences, dont plus de 30 attendent d'être examinés. Pour Pierre Carli, « le service tourne à plein régime, c'est l'heure de pointe, mais on ne peut pas parler de saturation ». Selon lui, les effectifs sont adaptés à cette fréquentation. Le rapport décrit pourtant un service « en cours de réorganisation », où l'un des médecins est occupé à plein temps à chercher des lits où transférer ses patients jusqu'à 2 h 30 du matin. Il souligne aussi que le service de consultation courte destiné à « fluidifier les passages de patients sans besoin de soins médicaux complexes » ne fonctionne pas.
« IL FAUT RÉDUIRE LES DÉLAIS »
Pour Martin Hirsch, directeur général de l'AP-HP, « Cochin n'est pas un endroit où il faut rajouter trois médecins de plus ». « Il faut réduire les délais avec une organisation différente », assure-t-il, en s'engageant à mettre rapidement en oeuvre dans les hôpitaux dont il a la charge les différentes recommandations qui concluent le rapport.
Parmi celles-ci, une vérification systématique des bracelets des patients présents dans les zones de surveillance en l'absence de réponse à un appel nominal, un interrogatoire des voisins ou encore une meilleure maîtrise des outils informatiques. D'autres recommandations, telle une meilleure gestion de l'amont comme de l'aval des urgences, figurent parmi les chantiers déjà lancés pour réduire les temps d'attente aux urgences.
Dénonçant des « salles d'attente de la honte », le docteur Gérald Kierzek, le fer de lance de la contestation à la fermeture des urgences de l'Hôtel-Dieu, avait réclamé la semaine passée la remise en route du service de l'île de la Cité, où selon lui, ce samedi-là, « des équipes attendaient des malades ». « La sursaturation, ça tue des malades », déclarait-il, assurant que ce drame « aurait pu être évité ». Martin Hirsch s'est engagé à dresser au printemps un bilan chiffré de la réorganisation des urgences parisiennes.
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