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jeudi 10 décembre 2015

La Ritaline, efficace en toute rigueur

30/11/2015


Le trouble de déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) est le trouble neurocomportemental le plus fréquent chez l’enfant. Selon une étude réalisée en 2015, sa prévalence serait en moyenne de 3,4 % dans le monde. Associant inattention, hyperactivité et impulsivité, le TDAH est à l’origine de perturbations dans le développement de l’enfant et dans son intégration sociale. Depuis une cinquantaine d’années, le traitement consiste en l’administration de méthylphénidate (Ritaline®). Son utilisation est basée sur les résultats de nombreux essais thérapeutiques et méta-analyses.

Les essais passés au crible de Cochrane

Une équipe de la revue Cochrane remarque toutefois que, sur les 15 revues déjà publiées consacrées aux effets du méthylphénidate sur les symptômes du TDAH chez les enfants et les adolescents, aucune n’est conduite selon la rigoureuse méthodologie Cochrane et nombreuses sont celles qui ne suivent pas non plus les recommandations dites PRISMA (preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses). Aucune de ces analyses n’est donc exempte de risque de biais. C’est pourquoi une nouvelle revue des essais et une méta-analyse ont été réalisées par cette équipe de la Cochrane.
Les auteurs ont retenu 38 essais en bras parallèles (n = 5 111, durée moyenne de traitement 49 jours) et 147 essais croisés (n = 7 134, durée moyenne de traitement 14 jours).

Efficacité significative

Les enseignants étant les témoins essentiels des troubles, leur évaluation est primordiale. Il apparaît ici une efficacité significative du traitement sur les symptômes qu’ils rapportent (différence moyenne standardisée - 0,77)  correspondant à une différence moyenne de – 9,6 points sur l’échelle d’évaluation du TDAH, supérieure au seuil de signification clinique qui est de
- 0,66. L’évaluation de leur comportement par les enfants eux-mêmes et celle des parents donnent sensiblement les mêmes résultats et suggère une amélioration de la qualité de vie familiale. L’âge de l’enfant ou les comorbidités n’ont pas d’influence sur l’efficacité du traitement, qui paraît toutefois légèrement supérieure pour les enfants dont le symptôme essentiel est le trouble de l’attention, par rapport à ceux qui présentent une combinaison des troubles.

Mais beaucoup d’effets secondaires

Si le méthylphénidate a été associé à de rares mais graves troubles cardiaques et à des cas d’arrêts cardiaques, aucun effet secondaire grave n’est signalé ici dans les études incluses dans cette méta-analyse. Les effets indésirables peu graves sont en revanche très nombreux, rapportés par près de 3 enfants sur 10. Les troubles du sommeil et de l’appétit sont les plus fréquents.
Les auteurs de la méta-analyse déplorent pourtant le manque de rigueur de tous ces essais. Les risques de biais contenus dans ces études, pourtant sélectionnées attentivement, est en effet très important, présent dans 96,8 % des essais si l’on se réfère aux recommandations de la Cochrane. Ils suggèrent notamment que, compte tenu de la fréquence des effets indésirables, des essais soient réalisés en aveugle en utilisant des comprimés « nocebo » qui reproduiraient les effets indésirables du méthylphénidate chez les sujets témoins.
Dr Roseline Péluchon


RÉFÉRENCES
Storebø OJ et coll. : Methylphenidate for attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents: Cochrane systematic review with meta-analyses and trial sequential analyses of randomized clinical trials.
BMJ 2015; 351: h5203

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