Dans nos conceptions classiques, la schizophrénie relève du champ des psychoses dont elle constitue même un élément emblématique. Mais un article de Jama Psychiatry invite à s’interroger sur le bien-fondé de cette vision traditionnelle : et si le « noyau dur » de la schizophrénie n’était pas vraiment son caractère psychotique, mais plutôt son aspect de déficit cognitif ? Selon plusieurs études, on constate même que ce déclin cognitif peut « précéder de près d’une dizaine d’années » l’émergence clinique de la schizophrénie. Pour les auteurs, la méconnaissance prolongée de ce versant déficitaire a contribué à freiner la compréhension de cette maladie, et surtout son traitement, car les neuroleptiques n’ont pas d’incidence appréciable sur le déclin cognitif, fréquent dans la schizophrénie : « depuis l’introduction du premier antipsychotique, voilà plus de 50 ans, le pronostic évolutif de la schizophrénie n’a guère évolué. »
Ce statu quo pourrait s’expliquer par le fait que la schizophrénie ne serait pas primitivement un trouble psychotique, mais d’abord et essentiellement un trouble d’ordre cognitif. Les auteurs de cet article empruntent la voie tracée par Kraepelin lui-même : en décrivant initialement sous le nom de « démence précoce » cette maladie (que Bleuler renommera ensuite « schizophrénie »), Kraepelin mettait ainsi l’accent sur le déclin cognitif où il voyait « la manifestation primaire de la maladie. » Bien que la question de savoir si les fonctions cognitives continuent de décliner après l’apparition clinique de la schizophrénie soit toujours débattue, il est clair que « ce fonctionnement cognitif est en lien avec l’évolution de la maladie et peu influencé par le traitement antipsychotique. »
Sans remettre en question l’intérêt des neuroleptiques comme médicaments visant à réduire l’intensité du versant psychotique de la schizophrénie, cette conception incite à s’attaquer aussi –et même en priorité– à son versant cognitif, en diagnostiquant précocement le déclin cognitif et en promouvant les méthodes de remédiation cognitive visant à contrer ou atténuer ce déclin.
Dr Alain Cohen
Kahn RS et Keefe SE : Schizophrenia is a cognitive illness. Time for a change in focus. Jama Psychiatry 2013; 70: 1107–1112.
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