La Cour des comptes plaide pour un pilotage stratégique et non hiérarchique des ARS

13.09.12 - 17:59 - HOSPIMEDIA 

L'hôpital n'occupe pas une grande place dans le rapport 2012 de la Cour des comptes sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale. Celle-ci se limite au SSR et au transport sanitaire. La Cour épingle aussi les ARS, la certification HAS et le CNOM dans son bilan des comptes sociaux.

En complément du Dossier médical personnel (DMP), pointé récemment du doigt dans l'un de ses travaux (lire notre article du 29/08/2012), la Cour des comptes aborde ce 13 septembre dans son rapport annuel sur l'application des lois de la Sécurité sociale cinq autres champs de la santé, entre autres, potentiellement à corriger pour éviter que le rythme de réduction des déficits sociaux ne "marque le pas", comme cela semble être le cas en 2012 (lire l'encadré).

Les ARS doivent s'affirmer face aux préfets et à l'assurance maladie

Globalement, les ARS s'en sortent bien pour leur premier examen par la Cour : leur installation est jugée "satisfaisante", pour ne pas dire prometteuse (avec l'instauration du Fonds d'intervention régional, FIR, lire aussi notre enquête du 25/07/2012), pour un coût "maîtrisé" chiffré à 70 millions d'euros. Toutefois, elles n'ont "un véritable pouvoir de décision que sur moins de 2% des dépenses d'assurance maladie de leur ressort, soit 3 milliards d'euros", a tenu à tempérer Didier Migaud, Premier président de la Cour des comptes, à l'occasion de la présentation publique du rapport (lire aussi notre dossier du 30/03/2012).

En cause, principalement, des marges de manœuvres trop étroites vis-à-vis du ministère de la Santé, de l'assurance maladie et des préfectures. Le pilotage national par la tutelle privilégie ainsi le hiérarchique sur le stratégique, noyant les agences sous un amas d'instructions et leurs Contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) sous un flot d'indicateurs inadéquats. En ce qui concerne l'organisation interne des ARS, la Cour pointe avant tout "l'hétérogénéité" des statuts, "l'inadéquation" des compétences et "le foisonnement" de systèmes d'information totalement déconnectés.

La certification par activité, un "angle mort" du dispositif

Dans un souci de simplification de la procédure de certification des hôpitaux par la Haute autorité de santé (HAS), la Cour des comptes insiste pour mettre en œuvre "une cartographie des risques par établissement" et "un perfectionnement des systèmes d'information hospitaliers" pour une saisie automatique des indicateurs (lire aussi notrebrève du 09/07/2012). Par ailleurs, "un angle mort" du dispositif actuel reste, aux yeux de la Cour, l'absence de certification par activité à même d'évaluer périodiquement médecins et équipes médicales. Autre écueil soulevé, un signalement des Événements indésirables graves (EIG) auprès de la HAS encore non systématique, empêchant toute comparaison entre ces dysfonctionnements avérés et les rapports de certification. Enfin, "aucune incitation externe n'encourage les établissements à progresser dans la voie de la certification "pleine", sans réserve ni recommandations", indique la Cour. Et de plaider pour que les résultats de la certification soient inclus aux CPOM signés par les établissements avec, pour l'ARS, une possibilité qui lui serait ainsi offerte de "refuser de délivrer les autorisations de soins à risques en cas de non-certification (…) ou de sursis à décision (…) motivée par des réserves majeures".

10 à 20% d'admissions inadéquates en SSR

Les Soins de suite et de réadaptation (SSR), dont la dépense d'assurance maladie devrait atteindre 7,8 milliards d'euros cette année, sont également montrés du doigt par la Cour des comptes, laquelle évalue de 10 à 20% le taux d'admissions inadéquates sur ce secteur. Or, parallèlement, le SSR a connu une croissance de sa capacité d'accueil de 12,3% sur 2001-2008, avec un pic de 40% pour le privé lucratif, le tout sans pilotage précis ou réelle régulation. En outre, évoquant le Centre SSR Les Tilleroyes à Besançon, le CHU de Dijon ou encore le CH de Blois, la Cour constate une augmentation des admissions précoces, en amont, en provenance de Médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) de patients non stabilisés. En aval, les difficultés de sortie de SSR – et de facto les séjours à rallonge – toucheraient 10 à 30% des patients attendant une place en EHPAD ou long séjour. Au CSSR Les Tilleroyes, "22% des patients en attente l'étaient depuis plus de trois mois", illustre ainsi la Cour, déplorant qu'il n'existe encore à ce jour "ni logique commune, ni instruments concrets de mise en cohérence" entre le sanitaire et le médico-social. Cette fluidité s'avère d'ailleurs un préalable à toute réforme de la tarification (lire aussi notre article du 26/07/2012 et notre interview du 31/08/2012).

Les transports sanitaires mis à l'index, le CNOM rappelé à l'ordre

Les deux autres aspects du secteur de la santé mis en exergue par la Cour des comptes, sont le surcoût des transports sanitaires et la "passivité" du Conseil national de l'ordre des médecins (CNOM) sur le contrôle du tact et de la mesure dans la fixation des honoraires. Concernant le transport des patients (lire aussi nos brèves du 10/12/2010, du 22/02/2011 et du 02/11/2011), la Cour évalue à 440 millions d'euros les économies potentielles, soit 13% du montant de la dépense pour l'assurance maladie (3,5 milliards d'euros en 2010) : meilleur respect du référentiel de prescription (220 millions), réforme de la garde ambulancière (100 millions), meilleure liquidation des factures (120 millions).

Quant à la lutte contre les dépassements d'honoraires, la Cour déplore "la portée trop limitée" de l'action opérée par le CNOM avec des sanctions "peu nombreuses et en moyenne peu sévères, alors que le volume des dépassements est de plus en plus important" (lire aussi notre article du 29/05/2012 et notre brève du 22/02/2012). Et Didier Migaud d'évoquer, dans son discours, que "sur les 61 condamnations prononcées les quatre dernières années, 12 se sont limitées à un avertissement et une seule radiation a été décidée". Aussi, la Cour insiste-t-elle pour "rationaliser les dispositifs de contrôles existants" entre CNOM et assurance maladie, et éviter toute "concurrence de procédure". Pour sa part, dans sa réponse en fin de rapport, le CNOM s'insurge contre des propos "trop souvent d'ordre impératif, voire à charge".

Thomas Quéguiner

La CADES devra reprendre le déficit 2012 de la branche maladie

En 2012, la Cour des comptes table sur un déficit du régime général de la Sécurité sociale à hauteur de 14,7 milliards d'euros, soit 900 millions de plus que présagé dans la Loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) mais 2,7 milliards de moins qu'en 2011 et 9,2 milliards de moins qu'en 2010 (lire aussi notre article du 05/07/2012). Ce qui fait dire à Didier Migaud que le rythme de réduction des déficits sociaux "marque le pas" cette année. Et de juger "indispensable" d'organiser à la clôture de l'exercice la reprise, par la Caisse d'amortissement de la dette sociale (CADES), des déficits 2012 des branches maladies et famille du régime général, lesquels devraient atteindre 9 milliards d'euros, par un relèvement correspondant du taux de CRDS de 0,50 à 0,56% afin d'allouer un surcroît de ressources à la caisse. Enfin, concernant la branche maladie, la Cour rappelle qu'un ONDAM à 2,4% assurerait un retour à l'équilibre – à périmètre constant – en 2017 (lire aussi notre article du 02/07/2012).

T.Q.