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jeudi 20 juillet 2017

L’anorexie mentale du garçon

18/07/2017

A. BARGIACCHI,
Service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, hôpital Robert Debré, Paris
L’anorexie mentale (AM) touche classiquement la jeune fille adolescente, avec un pic de prévalence entre 13 et 18 ans. Cependant, des formes d’AM à début précoce, encore appelée « AM prépubère », concernent les enfants de 6 à 13 ans et, parmi elles, un tiers de garçons. Les symptômes, atypiques, sont mal connus et mal repérés des parents et des professionnels. Dans cet article, après quelques données épidémiologiques, nous décrirons les formes que prend ce trouble chez le garçon, sa prise en charge et son évolution.

Épidémiologie
Aucune étude n’a permis d’établir une prévalence de l’AM du garçon. L’AM masculine aurait, elle, une prévalence de 0,16 à 0,3 % et l’AM prépubère une incidence de 1/100 000 environ. Chez l’enfant âgé de 6 à 13 ans, le sex ratio dans l’AM est de 3 garçons pour 10 filles versus 1/10, voire 1/12 dans l’AM « classique » de l’adolescent et du jeune adulte.
Des facteurs de risque spécifiques ont été décrits comme intervenant dans l’apparition de l’AM chez le garçon :
– existence d’une obésité prémorbide (jusqu’à 30 % des cas selon les études) ;
– l’expérience d’abus sexuels ;
– avoir grandi dans des familles monoparentales dont les pères étaient absents par séparation ou décès ;
– certains troubles psychiatriques chez les parents (alcoolisme, troubles du comportement alimentaire [TCA]).

Dans l’AM masculine en général, les naissances doubles ou triples et les âges gestationnels bas à la naissance ont été identifiés comme FDR spécifiques. Les garçons seraient, en revanche, moins concernés par les pressions sociales à la minceur.Par exemple, si dans les cours de récréation, les discussions entre filles autour du poids et des formes corporelles (« fat talk ») ne sont pas rares, elles semblent épargner en majorité les garçons.

Clinique : ressemblances et différences entre garçons et filles

Selon une étude datant de 1988, les garçons « ne doivent pas être considérés comme des cas atypiques mais comme des individus représentatifs de la population anorexique ». Les études plus récentes confirment que la présentation clinique est globalement similaire entre les garçons et les filles, avec cependant quelques spécificités à connaître.
• En ce qui concerne les critères diagnostiques d’AM, nous renvoyons le lecteur aux critères du DSMV et rappelons que dans la tranche d’âge considérée, la perte de poids n’est pas systématique, mais il est toutefois inférieur à celui attendu pour l’âge et pour la taille au regard de la courbe de croissance staturo-pondérale, du fait d’une absence de prise de poids, d’une perte de poids ou d’une prise de poids inférieure à celle attendue pour l’âge, qui se traduit sur la courbe de croissance staturopondérale par une « cassure »
• Des cognitions (pensées) anorexiques ou équivalents sont présentes : comme chez les filles, les cognitions anorexiques (crainte de grossir, distorsions corporelles/dysmorphophobie) ne sont pas toujours verbalisées (en rapport avec l’âge et donc l’immaturité cognitive) et peuvent être remplacées par des équivalents (plaintes somatiques à type de douleurs abdominales, peur des vomissements), qui justifient l’évitement alimentaire aux yeux de l’entourage et peuvent conduire à de multiples examens complémentaires dans le but d’éliminer une cause organique.
• Les préoccupations et insatisfaction corporelles ont plus tendance à être centrées sur la musculature et l’aspect d’un corps musclé, « sec », athlétique. La perte de poids n’est pas toujours liée à un désir initial de maigrir et, la plupart du temps, les garçons conservent le souhait de grandir. Le « drive for muscularity » remplace le classique « drive for thinness » et ce désir de minceur peut même être remplacé par un désir de prendre du poids, conduisant certains experts à utiliser le terme de « bigorexia » pour l’AM masculine.
• En lien avec cette « obsession » pour la masse musculaire, la sélection des aliments ne se fait pas toujours en fonction de la teneur calorique de ceux-ci, ni même de leur effet en termes de sensation de remplissage de l’estomac, de « lourdeur » comme cela est décrit chez les fillettes anorexiques : les garçons choisissent parfois des régimes hyperprotéinés dont ils trouvent des exemples sur internet, associés à des programmes de coaching sportif. Ceci est à connaître compte tenu du risque d’impact délétère sur le fonctionnement du rein chez un enfant en pleine croissance.
Des comportements anorexiques sont observés, comme chez la fille : rituels alimentaires et tyrannie autour des repas, tris dans l’assiette, découpe des aliments en tout petits morceaux, lenteur extrême pour manger. La restriction alimentaire est en général qualitative et quantitative. La perte de poids peut être très importante et très rapide, particulièrement lorsqu’il existe un surpoids prémorbide. La restriction hydrique est fréquente chez le garçon, comme chez la fille. Au niveau relationnel, l’opposition massive et active est fréquente, et il n’est pas rare de se trouver face à un jeune garçon mutique et renfrogné. Un isolement social et des difficultés d’intégration avec les pairs sont fréquemment rapportés.
L’hyperactivité est fréquente, en lien avec la dénutrition, les comportements de recherche active de perte de poids et la préoccupation pour la musculature. Elle prend l’allure d’un surinvestissement d’une activité sportive en club ou d’une agitation et d’une instabilité motrice dans d’autres cas. Parfois, cette hyperactivité passe pour un comportement de performance positif et valorisé au niveau social, contribuant là aussi à un retard à l’identification du caractère pathologique et excessif. Des équivalents d’automutilations peuvent être notés (escarres liés à la pratique de certains exercices de musculation à répétition chez un enfant par ailleurs dénutri). Le garçon est fréquemment décrit par son entourage comme perfectionniste et sage, voire hyperconformiste. Il n’est pas rare de voir se développer un refus scolaire anxieux et la comorbidité avec les symptômes obsessionnels compulsifs (SOC) est fréquemment rapportée.
Sur le plan somatique, les complications (ostéopénie voire ostéoporose, ralentissement voire arrêt de la croissance staturale, arrêt du développement pubertaire) sont les mêmes que celles retrouvées chez la fille. Les garçons atteints d’AM peuvent ressentir une vive stigmatisation d’être atteints d’une maladie considérée comme étant une maladie de fille. Ils peuvent en ressentir de la honte et hésiter à communiquer autour de leurs symptômes. Des préoccupations centrées autour de la « santé » peuvent également êtres présentes, voire remplacer les préoccupations corporelles suscitées.

Évaluation

Elle est à la fois psychiatrique (évaluation de la sévérité du TCA et du retentissement psychosocial, recherche de comorbidités) et somatique (rechercher et éliminer un éventuel diagnostic différentiel et évaluation de la sévérité de la dénutrition et parfois de la déshydratation ; évaluation du développement pubertaire [stade de Tanner] ; évaluation de la croissance staturo-pondérale ; âge osseux et ostéodensitométrie seront réalisés). En ce qui concerne l’évaluation de la symptomatologie alimentaire, il n’existe pas d’outils spécifiquement dédiés aux garçons. De nombreux travaux vont pourtant dans le sens d’une mauvaise adéquation de nos outils de mesure aux symptômes les plus fréquemment retrouvés chez eux. Par exemple, l’une des échelles fréquemment utilisée dans cette pathologie (Eating disorder examination, EDE), cote l’importance des comportements et préoccupations en lien avec le désir de minceur mais non avec le désir de muscularité. Sur le plan biologique, comme chez la fille, certains désordres biologiques en lien avec la dénutrition sont fréquemment retrouvés : syndrome de basse T3, perturbations lipidiques, anémie, neutropénie, etc. À noter que l’IRM cérébrale reste la règle dans cette tranche d’âge afin d’éliminer certains diagnostics différentiels.

Prise en charge

Chez l’enfant, pour les garçons comme pour les filles, la prise en charge doit être dans la mesure du possible ambulatoire. Cependant, les premières consultations se faisant fréquemment dans un contexte d’urgence avec un enfant dénutri et déshydraté du fait du retard au repérage et à la prise en charge, il n’est pas toujours possible d’éviter l’hospitalisation temps plein. Que ce soit en ambulatoire ou en hospitalisation temps plein, le traitement est multidisciplinaire, articulé autour de la réhabilitation nutritionnelle et de la restauration d’un poids minimum de bonne santé.
La thérapie familiale a fait la preuve de son efficacité dans cette tranche d’âge. Le travail avec les parents comprendra de la psycho éducation et s’attachera à travailler autour de l’incrédulité et de la culpabilité fréquemment présentes chez les parents con frontés à un tel diagnostic. La « double rareté » de l’AM du garçon (sexe masculin, âge jeune) rend en effet particulièrement difficile pour les parents d’accepter un tel diagnostic. Une réflexion autour de la reprise progressive d’une activité sportive « raisonnable » semble avoir un intérêt en temps que levier motivationnel et sera à discuter au cas par cas. Sans être la règle, le traitement médicamenteux peut être un appoint intéressant, en particulier en cas de SOC envahissants ou d’autre comorbidité anxieuse sévère. En cas d’épisode dépressif caractérisé persistant après renutrition, un traitement antidépresseur peut être discuté.

Évolution

Le sexe masculin a été associé par le passé à un pronostic péjoratif des troubles alimentaires. Le délai plus prolongé entre le début du trouble et son diagnostic, conduisant à un retard de prise en charge, a pu contribuer à des évolutions défavorables. Les études plus récentes menées chez l’enfant vont cependant dans le sens d’une évolution et d’un pronostic similaire à ceux décrits chez la fille (70 % d’évolution positive en 3 à 8 ans de suivi, risque de chronicité 10 %, risque d’évolution vers un autre TCA ou un trouble anxieux ou de l’humeur). Sur le plan somatique, un retard pubertaire et une perte de taille par rapport à la taille cible génétique sont les deux risques principaux. La mortalité ne diffère pas selon le genre. La majorité des études concluent, par ailleurs, qu’il n’existe pas de liens entre l’AM du garçon et les troubles psychotiques. La durée d’hospitalisation aurait tendance à être plus courte chez les garçons mais après l’hospitalisation, les fluctuations du poids seraient fréquentes. Il semble que l’évolution vers un épisode dépressif caractérisé soit moins observée que chez la fille, mais l’apparition de conduites toxicomaniaques plus fréquente.

Conclusion

La majorité des enfants, adolescents et adultes atteints d’AM sont des filles, adolescentes ou femmes et l’AM masculine, dont l’AM du garçon, reste méconnue et sous-diagnostiquée. Il s’agit pourtant d’un trouble potentiellement grave du fait des conséquences somatiques (retard pubertaire et statural) et des complications psychiatriques fréquentes. Si le risque d’évolution vers un trouble grave de la personnalité ou vers un trouble du spectre schizophrénique n’est pas plus élevé que chez la fille, contrairement à une idée longtemps véhiculée, les conséquen ces psychosociales restent préoccupantes et il est important de connaître les spécificités de ce trouble afin de mieux le repérer et de le prendre en charge le plus précocement possible.

Références

1. Raevuori A et al. Curr Opin Psychiatry 2014 ; 27(6) : 426-30.
2. Cook-Darzens S. Approches familiales des troubles du comportement alimentaire de l’enfant et de l’adolescent. Eres, 2014.
3. Bargiacchi A, Peretti N. Troubles des conduites alimentaires de l’enfant et de l’adolescent. Elsevier Masson, 2017.
4.Strother E et al. Eat Disord 2012 ; 20(5) : 346-55.
5. Shu CY et al. J Eat Disord 2015 ; 3 : 39.
6.Wooldridge T, Lytle PP. Eat Disord 2012 ; 20(5) : 368-78.
7. Raisanen U, Hunt K. BMJ Open 2014 ; 4(4) : e004342.
Copyright © Len medical, Pediatrie pratique, juin 2017

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