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mardi 6 septembre 2016

Plaidoyer pour plus de science en médecine

LE MONDE SCIENCE ET TECHNO | Par Luc Perino (Médecin généraliste)
« L’utilisation de technologies sophistiquées ne suffit pas à conférer [à la médecine] le statut de science ».
« L’utilisation de technologies sophistiquées ne suffit pas à conférer [à la médecine] le statut de science ».
Par Luc Perino, médecin généraliste
Dans le débat classique entre art et science, les biologistes considèrent la médecine comme une pratique et non comme une science. La médecine utilise la biologie ou les statistiques, comme le ­bâtiment utilise la chimie ou la géométrie. L’utilisation de technologies sophistiquées ne suffit pas, non plus, à lui conférer le statut de science.
L’un des prérequis fondamentaux, pour accéder à un tel statut, est la précision des termes et des critères. Sur ces points, la médecine peine à rattraper son retard historique, ce qui est préjudiciable à sa communication interne et externe.
Un exemple caricatural de ce déficit terminologique est le mot « diabète » qui désigne à la fois une gravissime maladie auto-immune rapidement mortelle sans traitement et un facteur de risque assez facile à corriger. Cette confusion entre « facteur de risque » et « maladie » est aggravée par l’omission fréquente du type (1 ou 2) permettant de différencier ces deux entités si dissemblables.

L’instabilité des termes n’est pas exclusive à la médecine, mais les astronomes ont su, par deux fois, redéfinir et recompter les planètes, alors que les médecins ne semblent pas disposés à de telles révisions. Le dommage scientifique est d’autant plus grand que les mots médicaux modifient les sujets observés, alors que les mots des astronomes n’ont aucun impact sur les objets célestes.
Le constat est plus sévère quant aux objectifs et aux critères. Certes, il était plus facile, hier, d’établir un objectif thérapeutique et ses critères d’évaluation pour une septicémie ou une péritonite que, aujourd’hui, pour une sclérose en plaques, un cancer ou une maladie bipolaire.
« Déplacement du temps zéro »
La médecine a étendu son champ d’action aux trois grandes causes de morts non prématurées : tumorales, cardiovasculaires et neurodégénératives. Ces pathologies sont caractérisées par leur évolution lente, leur lien étroit avec la sénescence et leur issue fatale (par définition). L’action médicale ne peut donc y être jugée que sur des gains de quantité et de qualité de vie dont le caractère relatif exige des critères d’évaluation très précis. Or c’est dans ces trois domaines que se constate la plus grande liberté par rapport à la rigueur scientifique.
Une erreur grossière étonnamment persistante est celle du « déplacement du temps zéro ». Le premier « instant clinique » d’une maladie est celui où un quelconque symptôme la révèle à son porteur. Pendant longtemps, cet instant clinique a précédé le diagnostic médical : on disait que le diagnostic était en retard sur la clinique.
Les progrès des investigations ont progressivement permis au diagnostic de rattraper son retard sur la clinique. Mais le but a été dépassé et les ­situations où le diagnostic précède le premier instant clinique sont devenues courantes, créant ainsi une nouvelle catégorie de patients, porteurs d’une maladie biomédicale qu’ils n’ont jamais vécue.
Très fréquentes sont les situations où les patients meurent d’autres ­causes avant de connaître le premier instant clinique de leur maladie (l’exemple devenu emblématique est celui du cancer de la prostate).
Ainsi, la détermination du « temps zéro » d’une maladie n’est plus clinique, mais diagnostique. Il y a vingt ans, la survie après diagnostic de cancer du pancréas était d’environ six mois, aujourd’hui le diagnostic plus précoce a un impact positif sur ce critère, malgré l’absence de réel progrès thérapeutique. Même constat pour certaines maladies auto-immunes, la maladie d’Alzheimer et bien d’autres pathologies, où les progrès thérapeutiques sont nuls ou insignifiants.
Le critère de « survie après diagnostic » n’a aucune pertinence pour évaluer l’efficacité d’une thérapeutique médicale ou chirurgicale.
Inertie universitaire
L’erreur est encore plus grossière en cancérologie, où il est consensuel d’employer le mot « guérison » après cinq années sans évolution clinique après le temps zéro ; allant jusqu’à promouvoir l’idée que le cancer est une maladie « chronique ».
Quel que soit l’impact (positif ou négatif) de tels propos sur le moral des patients réels et potentiels, l’impact sur la scientificité de la médecine est déplorable.
Ces erreurs résultent de la rapidité des progrès technologiques et du retard de la réflexion épistémologique. Précisons, à la décharge des médecins, que leurs facultés leur ont enseigné la technologie, pas l’épistémologie.
Il existe pourtant un critère pertinent que personne ne semble décidé à promouvoir : l’âge moyen au décès. Les certificats de décès indiquent depuis longtemps le ou les diagnostics initiaux ainsi que l’événement clinique final ayant provoqué la mort.
La simple exploitation de ces données peut donc indiquer l’âge moyen au décès, maladie par maladie : AVC, cancer du poumon, maladie de Parkinson, etc. Pourquoi est-il presque impossible d’obtenir ce critère élémentaire dans les publications ? Pour certains cancers fréquents, comme celui du poumon ou du sein, on dispose parfois de l’évolution de l’âge médian, moins pertinent que celle de l’âge moyen.
Si nous ajoutons la médiocrité méthodologique de la majorité des essais cliniques, les biologistes ont raison, la médecine est une pratique, un art, voire une somme de technologies, que l’inertie universitaire ne contribue pas à transformer en science.
Luc Perino est l’auteur du blog « Pour raisons de santé ».

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