Un atelier autour de la vigilance, « la chambre des erreurs », est en train de conquérir les hôpitaux français après son entrée en Bretagne en 2011 et son développement dans cette région. Initiative issue de l'Institut canadien pour la sécurité du patient (ICSP), qui l’a proposée en 2006 sous le nom moins séduisant de « chambre des horreurs », elle a d’abord été mise en place dans le cadre de la semaine de la sécurité des patients par la pharmacienne Emmanuelle Le Caignec et la responsable qualité Céline Brégardis au centre mutualiste de rééducation et de réadaptation fonctionnelle (CMRRF) de Kerpape à Ploemeur. Cette démarche a ensuite été diffusée en 2013 par l'Observatoire des médicaments, des dispositifs médicaux et des innovations thérapeutiques (Omedit) de Bretagne.
Un outil ludique d’amélioration des pratiques, de la qualité et de la sécurité des soins
Médecin, pharmacien, infirmier ou aide-soignant, tous les professionnels de santé sont invités à retrouver des erreurs dans une chambre de patient fictive, organisée avec des erreurs volontaires touchant les différents domaines de risque à améliorer en interne. «Les structures intéressées sont invitées à faire évoluer le dispositif en fonction de leurs spécificités. Une maison de retraite et un hôpital ne font pas face aux mêmes erreurs», explique Gilles Piriou, pharmacien et coordonnateur de l'Omedit Bretagne. Cette expérience ludique de simulation en santé permet d’aborder des situations à risque pour le patient et d’améliorer la capacité à y faire face, d’acquérir et de réactualiser des connaissances et des compétences, d’analyser ses pratiques professionnelles, de prendre conscience des erreurs médicamenteuses, de reconstituer des événements indésirables, de les comprendre et de mettre en oeuvre des solutions d’amélioration, d’éveiller l’intérêt et de mobiliser l’ensemble des acteurs de la chaîne de soins.
A son entrée dans la chambre, également ouverte à d’autres participants volontaires, personnels administratifs et logistiques, patients et visiteurs, « l’enquêteur » reçoit des explications et un bulletin à remplir. Il parcourt la chambre et renseigne le formulaire avec les erreurs qu’il a identifiées, avant de le déposer à la sortie. Pour la restitution des résultats les organisateurs se doivent d’avoir prévu un document de synthèse avec les erreurs et les explications et le retour d’expérience pour les professionnels comprend aussi une discussion.
La chambre des erreurs sort de Bretagne
A l’occasion de la semaine nationale des patients 2012, la pharmacienne Rozenn Texier, membre de l’Union des pharmaciens hospitaliers de Cornouaille, a été l’initiatrice de la mise en place de cette expérience de réalité virtuelle au centre hospitalier de Douarnenez. Vingt erreurs liées aux soins et à l’hygiène sont disséminées dans la chambre fictive. Le parcours de 45 minutes de 2 infirmières participantes nous est présenté ce mois-ci par un reportage publié dans La Pause des Hospitaliers*. Cadre de santé et pharmaciens de l’hôpital ont aussi tenu à participer à l’exercice, qui leur permet d’effectuer un point sur leurs connaissances. Ce type d’outil « permet d’instaurer une bonne dynamique qualité au sein de l’établissement » explique le Dr Texier, qui précise que « pour que tous les personnels se sentent concernés et participent nous avons veillé à diversifier les types d’erreurs ». Répétée toujours avec le même succès en 2013, une troisième édition devrait avoir lieu fin 2014.
Début 2014, au moins six établissements bretons avaient mis en place cette expérience de « chambre des erreurs » (le CH de Douarnenez, le CHI de Cornouaille, l'Hôtel-Dieu de Pont-l'Abbé, le centre Jean-Tanguy de Saint-Yvi, la clinique Saint-Michel et Sainte-Anne-de-Bretagne et le CMRRF) et l’initiative est sortie de Bretagne pour être exploitée dans d’autres centres hospitaliers tels que l’hôpital Haut-Lévêque à Bordeaux, l'hôpital de Mende, celui d'Antibes-Juan-les-Pins et le CHU Paul Brousse à Villejuif.
Dominique Monnier
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