blogspot counter

Articles, témoignages, infos sur la psychiatrie, la psychanalyse, la clinique, etc.

jeudi 12 mars 2015

Maladies mentales: agir aujourd'hui pour les plus jeunes


Marion Leboyer Headshot

Comment les industriels du sucre ont détourné le programme dentaire américain

LE MONDE |  | Par 


Des documents, retrouvés dans un fonds d’archives, mettent en évidence les méthodes utilisées pour entraver la lutte contre les caries dans les années 1960 et 1970.


On connaissait les « Pentagone papers », ces 7 000 pages classées secret défense, dévoilées en 1971, qui éclairèrent les méthodes américaines dans la conduite de la guerre au Vietnam ; ou encore les « tobacco papers », 14 millions de documents que les cigarettiers furent contraints de rendre publics par la justice américaine, afin de montrer comment ils avaient dissimulé les méfaits du tabac. A l’université de Californie-San Francisco (UCSF), on n’hésite pas à parler dorénavant de « sugar papers ». Une équipe de chercheurs de l’établissement publie, mardi 10 mars, dans la revue Plos Medecineune synthèse de documents internes aux industries du sucre découverts dans un fonds d’archives publiques.

Et le résultat est explosif : alors qu’ils connaissaient, dès les années 1950, les effets délétères du sucre sur la santé buccale des enfants, les industriels ont promu et soutenu, dans les années 1960 et 1970, des programmes scientifiques « alternatifs », destinés à éviter toute réduction de la consommation. Mieux : ils ont orienté la politique publique de lutte contre les caries. Une action « couronnée de succès », indiquent les chercheurs.

Le coup n’est pas parti de l’UCSF par hasard. L’équipe du professeur Stanton Glantz, cardiologue et activiste antitabac, accueille et anime la « Legacy Tobacco Documents Library », bibliothèque en ligne qui offre un libre accès aux fameux « papiers » des cigarettiers. C’est dans cet univers, rompu à la traque de documents cachés, que Cristin Kearns, première auteure de l’article, a atterri, en 2008, après son diplôme de dentiste.

Pendant dix-huit mois, elle a tenté de comprendre « l’écheveau d’organisations mis en place par les industriels du sucre afin de promouvoir leurs intérêts auprès des décideurs » : fondations, associations, symposiums, programmes de recherche… Puis elle s’est lancée en quête de preuves matérielles. En 2010, elle a mis la main sur les archives de Roger Adams, professeur émérite de chimie organique et membre du conseil d’administration de la Fondation pour la recherche sur le sucre (SRF), le bras scientifique des industriels du secteur, de 1959 à sa mort, en 1971.




Où est le mâle ?

Interroger le masculin, voire le redéfinir et l’extirper du carcan éculé qui place quasi systématiquement le mâle en dominant. L’entreprise est d’envergure. Dans «Chercher le garçon» une centaine d’artistes, et non moins hommes, s’approprie le thème à l’invitation de Frank Lamy, commissaire d’exposition œuvrant au Mac / Val de Vitry-sur-Seine. L’idée: aller à rebrousse-poil des valeurs de productivité, de force, de pouvoir reliées à l’idéal masculin.



Wolfgang Marquardt : « Il faut des changements notables dans la gouvernance du Human Brain Project »

LE MONDE SCIENCE ET TECHNO |  | Propos recueillis par 

Il est le « casque bleu » du cerveau virtuel européen. A 58 ans, le professeur Wolfgang Marquardt dirige le prestigieux centre de recherche Jülich, en Allemagne – un équivalent du Centre de calcul à haute performance du Commissariat à l’énergie atomique (CEA). A l’été 2014, il a été nommé médiateur du Human Brain Project (HBP), l’ambitieux projet de modélisation du cerveau humain : un pari à un demi-milliard d’euros, sur dix ans, financé depuis 2013 par la Commission européenne.

Le professeur Wolfgang  Marquardt au centre de recherche Jülich (Allemagne), en février 2014.

Mais en juin 2014, le HBP a été secoué de violentes convulsions. Plus de 750 scientifiques alertaient la Commission européenne sur les risques d’« échec majeur » du projet. Parmi les raisons invoquées : la brutale éviction de tout un pan du programme initial, les neurosciences cognitives, décidée par les coordinateurs du HBP, apparemment sans concertation avec les intéressés. D’où la seconde critique à l’encontre de ce projet : l’opacité de son mode de gouvernance, souvent jugé autoritaire et peu ouvert aux remarques des scientifiques.

Depuis septembre 2014, le professeur Marquardt anime le processus de médiation, confrontant les points de vue. Son objectif : émettre des recommandations pour la suite. Chercheur Inserm à Lyon, Henry Kennedy a participé à la médiation. Plutôt critique à l’égard du HBP, il a signé la lettre ouverte à la Commission européenne en juin 2014 : « Je suis assez admiratif de la façon dont Wolfgang Marquardt a mené ce processus de médiation. Avec une grande expertise, il est parvenu à établir un consensus. » Alors que la publication du rapport de médiation est imminente, entretien avec ce fin diplomate.

Dans quelle mesure le processus de médiation qui vous a été confié est-il indépendant ? Certains observent que vous êtes à la tête du centre Jülich, qui a des intérêts notables dans le HBP.

Cette médiation est un processus aussi indépendant que possible. Bien sûr, la plupart de ceux qui y participent sont concernés par le sujet. Pour ma part, j’ai été nommé médiateur en tant que personne et non en tant que directeur du Jülich Center. J’essaie de mener mes deux missions d’une façon aussi indépendante que possible, comme d’ailleurs tous ceux qui sont impliqués dans cette médiation.

E-santé Le Hacking health camp devrait permettre de faire émerger de l'innovation en santé



L'association Hacking health organise du 19 au 22 mars prochain à Strasbourg un hackathon européen dédié à la santé, le Hacking health camp, dont le thème sera pour cette deuxième édition consacré au big data et à son impact sur le secteur de la santé. L'objectif, a rappelé lors d'une conférence de presse le 5 mars Sébastien Letélié, organisateur de l'événement, est de rassembler en un même lieu tous les acteurs du secteur (professionnels de santé, développeurs, usagers, assureurs...) autour de thématiques et faire émerger de manière collaborative des prototypes d'applications ou de solutions mais pas que. 


En effet, parmi les 46 projets d'ores et déjà proposés sur la plateforme, certains concernent par exemple l'éducation thérapeutique à l'hôpital. Un autre - intitulé m 112 - porté par des urgentistes, dont Étienne Quoirin, médecin urgentiste au CHU de Poitiers (Vienne), envisage de mettre au point une application pour disposer des informations sur un patient arrivant dans le service pour des soins urgents.

Loi de santé Valls soutient Touraine et annonce une "grande conférence de la santé"

10.03.2015



Valls soutient Touraine et annonce une "grande conférence de la santé" - 1
Au lendemain de la présentation à la presse des modifications au projet de loi santé, le Premier ministre, Manuel Valls, s’est rendu ce mardi avec la ministre de la Santé, Marisol Touraine (photo) au centre médical de la Grange aux belles, une maison de santé pluridisciplinaire du 10e arrondissement de Paris. Comme pour montrer aux détracteurs de la future loi, qui manifesteront dimanche prochain, que le gouvernement entend bien mener à terme son projet de réforme, notamment sur la mise en place du tiers payant, le Premier ministre a renouvelé son "soutien total et absolu" à sa ministre. Il par ailleurs assuré que cet engagement de réforme serait "tenu, parce que c'est juste, parce que c'est important par rapport à l'idée que nous nous faisons de l'égalité devant les soins".

Jouant néanmoins l’ouverture, le premier ministre a annoncé la convocation d’une "grande conférence de la santé", afin de poursuivre la "réflexion globale" engagée par la ministre de la Santé. Sans donner de date, le Premier ministre a expliqué que "des personnalités reconnues du monde médical (seraient) désignées, avec comme mission de préparer cette conférence et d'animer la discussion autour de deux questions (...) centrales", à savoir "l'avenir du métier médical", et "l'avenir du mode d'exercice".

De son côté, Marisol Touraine a précisé "devoir travailler avec les organisations professionnelles pour définir (...) un calendrier". L’échéance pourrait être lointaine : "Il s'agira de voir avec les représentants, notamment des syndicats, comment ils envisagent la tenue de cette conférence par rapport à leurs propres échéances" a-t-elle indiqué, faisant allusion aux élections professionnelles qui ne devraient pas avoir lieu avant un an. La ministre a également avancé la date "du début de l’automne" comme échéance pour le vote définitif de loi santé.

A la maison de santé de la Grange aux belles, la visite des deux membres du gouvernement a été bien accueillie. Pour le Dr Pierre-Yves Traynard, généraliste dans cette structure depuis environ trente ans, c’est un « signal fort » qui a été envoyé aux maisons de santé qui étaient encore il y a cinq ans très peu soutenues par les gouvernements. Ce fut également pour l’équipe médicale l’occasion de faire part de leurs craintes sur le tiers payant même si le Dr Trainard n’y voit pas non plus motif à aller manifester dimanche, contrairement à certains de ses confrères.

À Saint-Alban, inquiétude autour de la psychiatrie

LUC CRESPON-LHÉRISSON 11-03-15

À Saint-Alban, inquiétude autour de la psychiatrie
Une trentaine de personnes ont rencontré la directrice de l’ARS.
L.C.-L.

L
es salariés ont rencontré la directrice de l'Agence régionale de la santé à Mende pour expliquer leurs craintes.

Une cinquantaine de salariés du centre hospitalier François-Tosquelles étaient présents, ce mardi 10 mars, au siège de l'Agence régionale de la santé (ARS) à Mende. Inquiets pour l'avenir de leurs emplois, ils ont sollicité une rencontre avec Anne Maron-Simonet, directrice de l'ARS en Lozère, pour lui faire part de leurs craintes. Pendant plus d'une heure, elle a reçu une délégation d'une trentaine de personnes. "Nous souhaitons connaître la feuille de route du nouveau directeur. Nous n'avons pas pu avoir d'informations sur certaines structures, nous savons que la fermeture de la crèche a été proposée. Le problème de la sécurité va se poser partout avec des effectifs minimums", s'inquiètent les salariés.

Dans les faits, l'ARS a effectivement fait des ajustements dans le budget de l'établissement. "Il s'agit d'une restructuration de la dotation allouée à tous les établissements de la région et dans laquelle l'hôpital de Saint-Alban est extrêmement bien dotée par rapport aux autres, explique Anne Maron-Simonet. On a réfléchi à ajuster les moyens en fonction des besoins de la population. L'ARS a accompagné cette réduction budgétaire pour qu'elle soit acceptable. Elle tient compte des besoins de la patientèle lozérienne." Au total, une baisse d'un million d'euros lissée sur cinq ans. "On est face à une réalité concrète, la capacité de la Nation à financer ses dépenses de soins. Je pense qu'à l'heure actuelle, Saint-Alban peut répondre aux challenges qui sont les siens", assure la directrice.
"Une société se juge à la manière dont elle traite ses fous, ses marginaux."

« A la folie »: la Chine au reflet de sa psychiatrie

Le Monde.fr |  | Par 

Une image du documentaire "A la folie", de Wang Bing

Son nom est Wang. Wang Bing. Quarante-huit ans, pieds solidement plantés dans le sol, visage lunaire, sourire avenant mais qui ne trompe pas sur la détermination qui se cache derrière. Depuis une dizaine d’années, à travers ses films, Wang s’est fait l’agent très spécial d’un certain nombre, pour ne pas dire d’un nombre certain de Chinois qui ne trouvent pas à leur goût la conversion de leur pays à l’économie de marché, laquelle reconduit à leur endroit la brutalité séculaire des hiérarques envers le peuple, pérennise l’iniquité sociale, piétine la liberté d’expression, finit de réduire en miettes les repères de la vie sociale.

Sans doute n’est-il pas le seul réalisateur chinois à le faire. Il est, en revanche, le seul qui le fasse avec autant de persévérance, d’humanisme, de conviction en la puissance documentaire du cinéma. Il faudrait ici rappeler, en passant, que Wang Bing est un des plus grands documentaristes de ce temps, et qu’il doit sans doute à la relative confidentialité du genre et à la totale clandestinité de son œuvre de ne pas avoir encore écopé neuf cents ans de prison à domicile. « Je n’entretiens délibérément aucun contact avec les gens du cinéma ni avec les autorités. Je tourne pratiquement seul », nous dit-il avec un air parfaitement tranquille. La saga a commencé en 2003 avec un film de neuf heures, A l’ouest des rails, sidérante et élégiaque chronique du dénuement des ouvriers confrontés au démantèlement d’un complexe industriel du nord de la Chine. Après avoir porté le documentaire du XXIsiècle à un tel niveau, Wang Bing devait par la suite se relâcher sur la durée (folâtrant à trois ou quatre heures de moyenne) mais jamais sur la vocation testimoniale de son cinéma, qu’il faut se garder de réduire à une œuvre militante.

Tous les hôpitaux du pays seront réhabilités prochainement

ALGERIE 10 Mars 2015 


Tous les hôpitaux du pays seront réhabilités prochainement
BLIDA - Un programme de réhabilitation de l’ensemble des  établissements de santé publics a été élaboré et sera mis en exécution incessamment,  a affirmé, mardi à Blida, le ministre de la Santé, de la Population et de la  réforme hospitalière.
"Des entreprises spécialisées seront engagées pour la mise en oeuvre de ce programme visant à assurer la sécurité des malades et du personnel médical et paramédical exerçant au niveau des structures hospitalières en service depuis plusieurs années", a déclaré Abdelmalek Boudiaf, en marge d’une visite au CHU de psychiatrie Frantz Fanon (Blida), où est survenu dans la matinée un incendie, ayant causé la mort de deux malades et des blessures à deux autres personnes.
"Avant cet incendie, d’autres hôpitaux ont enregistré des incidents similaires à El Khroub (Constantine) et à Sidi Bel Abbès. Il est aujourd’hui, plus que jamais temps, de prendre des mesures urgentes en vue de réhabiliter l’ensemble des établissements de santé au niveau national", a encore affirmé le ministre.
Les services du contrôle technique des constructions (CTC) et l’entreprise nationale d’agréage et du contrôle technique seront associés à l’exécution de ce programme de réhabilitation "afin d’assurer une meilleure qualité des travaux", a ajouté le ministre, mettant l’accent sur le "caractère urgent" de cette opération au vu de la vétusté d’un grand nombre de structures hospitalières "qui constituent, aujourd’hui, une menace réelle aussi bien pour les malades que pour le personnel médical et paramédical".
Les agents de sécurité exerçant au niveau des hôpitaux "seront de leur côté, formés dans les techniques de secourisme et d’extinction des incendies en collaboration avec la Protection civile afin d’assurer une prompte intervention avant l’arrivée des pompiers", a, par ailleurs, indiqué le ministre.

« Le blasphème fait partie des droits de l'homme, pas des bonnes manières »

Le Monde.fr | Propos recueillis par 

Agrégé de philosophie, auteur d'une vingtaine d'ouvrages, dont Du tragi-que au matérialisme (et retour), paru en janvier aux PUF, André Comte-Sponville a pour pères spirituels Epicure, les stoïciens, Montaigne et Spinoza. Il se définit comme matérialiste, rationaliste et humaniste. Fortement influencé par l'héritage philosophique des Lumières, il défend une éthique humaniste et une spiritualité sans dieu. Nous l'avons interrogé sur les spécificités françaises en matière de liberté d'expression dans la pensée française.

Le philosophe André Comte-Sponville en mars 2004

La liberté d'expression est une liberté fondamentale. Comme toute liberté naturelle, on la voudrait absolue ; comme toute liberté socialement réglementée, elle connaît des limites. Mais pourrait-on imaginer ou réclamer une liberté d'expression sans limites ?

Il n'y a pas de liberté absolue. Même à l'état de nature, à supposer qu'il ait existé, la liberté de chacun dépend de la force dont il est capable ; elle est doublement -limitée, et par sa propre faiblesse, et par la force des autres. C'est vrai a fortiori dans un Etat de droit. Pas de liberté sans lois, pas de loi sans contraintes. On prend souvent l'exemple du code de la route : s'il n'existait pas, ma liberté de circuler, théoriquement plus grande, serait en pratique presque nulle. S'agissant de la liberté d'expression, c'est différent. On pourrait envisager qu'aucune loi ne la limite. Mais est-ce souhaitable ? Il faut bien interdire la diffamation, les appels au meurtre, protéger le droit d'auteur et les secrets commerciaux ou industriels… Même les Etats-Unis, où le Premier amendement garantit une liberté d'expression plus grande que chez nous, lui reconnaissent certaines limites. Idem en France, qui interdit en outre les incitations à la haine raciale ou religieuse, le négationnisme et les atteintes à la vie privée. On peut discuter le détail de ces interdits (contre le négationnisme, je ne suis pas certain qu'une loi soit la -meilleure arme), mais guère en contester le principe.

La liberté d'expression est un droit essentiel de notre vie publique, mais la liberté est-elle une fin en soi, un absolu dénué de toute responsabilité ?

Oui, la liberté est une fin en soi, autrement dit une valeur, qui mérite qu'on se batte pour elle, voire qu'on lui sacrifie sa vie. C'est vrai notamment de la liberté d'expression, sans laquelle toute autre liberté serait tronquée ou vaine. Nous exempte-t-elle pour autant de toute responsabilité ?

Apartheid urbain : repenser la ville dans sa globalité

Le Monde.fr | Par 

Si l’on peut s’interroger sur les résultats des politiques urbaines, menées depuis quatre décennies, la situation serait certainement pire sans elles.

Manuel Valls et le ministre de la ville, Patrick Kanner, n’ont pas tort : l’apartheid urbain, social, économique, ethnique, ronge la ville française, et partant la nation tout entière. Et ils ont raison de rappeler que, si l’on peut s’interroger sur les résultats des politiques urbaines, menées depuis quatre décennies, la situation serait certainement pire sans elles. La constatation n’enlève rien à une analyse critique de l’action publique sur la ville.

Une première ligne de force est faite de réserve contre les idées reçues et aujourd’hui banalisées.
Puisque la mixité devient une incantation, il faut clarifier les idées. Quand on parle de mixité, on mélange plusieurs choses : mixité des couches sociales résidentielles et mixité fonctionnelle des activités et de l’habitat, confusion aussi des échelles, de l’immeuble, du quartier, de la ville.

Les processus eux-mêmes sont plus importants que les résultats. Si l’on ne peut que se féliciter que la loi solidarité et renouvellement urbains (SRU) de l’an 2000, fixant un seuil de 20% de logements sociaux dans les communes importantes, soit enfin appliquée, la société mélangée, où la diversité crée la richesse, reste un mythe, si les processus de promotion individuelle et collective ne sont plus assurés. La mixité est un aboutissement, pas un moyen de progrès.


Pour une priorité aux défis négligés : l’emploi, l’accessibilité, l’école


Si certaines notions doivent d’être démythifiées, d’autres, plus fondamentales, doivent être revalorisées. Il en est ainsi de l’emploi. Il aura été finalement le parent pauvre des politiques urbaines du dernier demi-siècle, d’abord en début de période, parce qu’il était abondant, et à partir des années quatre-vingt, parce qu’on s’est mépris sur la signification des évolutions économiques.

La solitude frappe davantage les chômeurs que les retraités

Le Monde.fr |  | Par 

Des chercheurs d'emploi dans une agence Pôle emploi de Nice, en octobre 2014.

Les chômeurs souffrent plus de la solitude que les personnes âgées. Tel est le résultat d’une enquête de la Société Saint-Vincent-de-Paul, avec le soutien des Petits Frères des pauvres, de Caritas-France et de la Croix-Rouge, rendue publique mercredi 12 mars. Menée à Strasbourg depuis un an et demi et dirigée par le sociologue du CNRS Serge Paugam, cette étude met en lumière que les personnes sans diplômes, les ouvriers et les précaires sont les plus touchés par la solitude et la dépression.

« On ne s’est pas contenté d’un sondage, mais nous avons réalisé une véritable enquête afin de mieux comprendre le phénomène de solitude », affirme le sociologue. Ainsi, à Strasbourg, les retraités sont trois fois plus nombreux à vivre seuls que les chômeurs (32 % contre 6,7 %) ; mais 45 % des personnes sans emploi déclarent souffrir de la solitude, contre seulement 12 % des retraités.


« Comment j’ai suicidé mon père »

Le Monde.fr 

La proposition de loi, dont le vote solennel est programmé mardi 17 mars, prévoit de rendre contraignantes pour les médecins les directives anticipées, ces consignes que chacun peut écrire sur ses choix de fin de vie. Il instaure en outre un droit à une sédation « profonde et continue » pour les patients en phase terminale.

« Au moment où reprennent les débats à l’Assemblée sur la fin de vie, il importe de rappeler une évidence : chacun doit pouvoir décider de sa fin de vie. Cette décision, cruciale, ne doit revenir ni aux médecins, ni à la famille (parfois divisée). Pour illustrer cette évidence, j’ai choisi de témoigner et de raconter la façon dont j’ai, ou plutôt, dont nous avons suicidé mon père, François Ascher, avec ma mère et ma sœur. Atteint d’un cancer incurable, promis à la paralysie et parfaitement conscient des douleurs qui l’attendaient (la mort par étouffement), mon père avait rédigé depuis des mois ses directives anticipées. Il souhaitait pouvoir bénéficier d’une sédation, méthode consistant à endormir le patient afin de lui permettre de s’éteindre en douceur. Mon père avait largement communiqué sur ses volontés, y compris en rédigeant un livre à ce sujet (Examen clinique, journal d’un hypermoderne, éditions de l’Aube, 2007).

12 540 psychiatres étaient salariés des services hospitaliers en 2014

La Fédération régionale de recherche en santé mentale Nord-Pas-de-Calais (F2RSM) publie sur son site les chiffres des psychiatres salariés des services hospitaliers en France. En 2014, la F2RSM dénombre 12 540 psychiatres, dont 9 397 salariés (7 861 à titre exclusif et 1 536 d'exercice mixte), en se fondant sur les chiffres de l'Ordre national des médecins. Dans les établissements de santé, les 9 129 psychiatres salariés représentent 7 555 équivalents temps plein (ETP), dont 72% en service de psychiatrie générale, 25,7% en psychiatrie infanto-juvénile et 2,3% en psychiatrie en milieu pénitentiaire. De plus, 710 psychiatres libéraux exercent également dans les établissements privés. Si la moyenne nationale s'élève à 11,6 ETP pour 100 000 habitants, indique la F2RSM, il existe de très fortes disparités selon les régions : avec 2 140 ETP, l'Île-de-France est la région la mieux dotée (18 pour 100 000) alors que le Centre occupe le dernier rang (149 ETP, densité de 5,8 pour 100 000).
La rédaction 
Tous droits réservés 2001/2015 — HOSPIMEDIA

La F2RSM veut faire évoluer les représentations de la maladie mentale dans les médias

 - HOSPIMEDIA

LE FAIT

Depuis 2013, la Fédération de recherche en santé mentale du Nord-Pas-de-Calais (F2RSM) développe des initiatives qui visent à déconstruire les représentations de la maladie mentale dans les médias et à les associer à la prévention du suicide. Ainsi des étudiants de l'école de journalisme de Lille ont passé une semaine en immersion en psychiatrie.

L'ANALYSE

Faire tomber les idées reçues sur la maladie mentale, c'est l'un des objectifs visés par la Fédération de recherche en santé mentale du Nord-Pas-de-Calais (F2RSM). En décembre 2013, elle initie avec l'École supérieure de journalisme (ESJ) de Lille, une première rencontre entre les étudiants en journalisme et de futurs psychiatres, animée par l’Association lilloise de l’internat et du post-internat en psychiatrie (ALI2P). Ensemble, ils s'interrogent et réfléchissent à la manière de déconstruire les représentations associées à la psychiatrie et aux maladies mentales. Renouvelée au mois de décembre 2014, cette expérience a été suivie par une immersion de cinq jours dans le monde de la psychiatrie pour quelques uns des participants.

Au cours des vacances de février dernier, sept futurs journalistes volontaires et motivés ont été accueillis à Tourcoing dans les structures du secteur 59G17 dirigé par le Dr Nicolas Lalaux, de l'EPSM de Lille : l'hôpital de jour et centre d'accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP) Arthur Rimbaud, le centre médico-psychologique (CMP) et le foyer de post cure l'Étape. "Par binôme ou trinôme, ils ont été intégrés aux activités suivies par les patients comme la sortie au musée d'art moderne, la revue de presse ou le repas thérapeutique, et se sont fondus dans les équipes", explique Nathalie Pauwels, gestionnaire du programme Papageno et chargée de la communication à la F2RSM. "Voir ce qu'est la maladie mentale, c'est aussi entrer dans l'intime. Les étudiants ont ainsi pu assister à des entretiens, échanger avec les soignants ainsi qu'avec Valérie Vermeersch, médiateur de santé pair."