Dans le cadre des réflexions actuellement menées au comité de pilotage de la psychiatrie codirigé par la DGOS sur l'évolution du financement, l'Association des établissements participant au service public de santé mentale (Adesm) propose des modalités diversifiées, adaptées aux missions et aux différents types de prise en charge.
L'évolution du financement figurait à l'ordre du jour de la réunion du comité de pilotage (Copil) de la psychiatrie, qui s'est tenue ce 25 septembre au ministère des Solidarités et de la Santé, comme annoncé par la DGOS (lire notre article), au cours des 6es journées nationales de l'information médicale et du contrôle de gestion en psychiatrie. Lors de ce congrès, les représentants de l'Association des établissements participant au service public de santé mentale (Adesm) avaient présenté les grandes orientations de leur vision de cette réforme du financement. Et son président, Pascal Mariotti, devait présenter ce jour de façon plus formelle aux membres du Copil, dont la DGOS, ces "orientations politiques et recommandations techniques pour une réforme cohérente avec la politique nationale de santé mentale".
Quatre objectifs généraux retenus
Lors du congrès le 22 septembre, l'Adesm — par la voix du directeur de l'EPSM de Caen (Calvados), Jean-Yves Blandel —, a expliqué que le statu quo du financement était "insatisfaisant", avec des inégalités historiques importantes sur le territoire, une "opacité dans l'affectation des ressources" et des corrections régionales "sans fondement rigoureux". Pour l'association, l'objectif retenu à court terme par les tutelles d'harmoniser la régulation de la dotation annuelle de fonctionnement (Daf) est "modeste" et les objectifs anciens de la valorisation de l'activité en psychiatrie (Vap) ne semblent plus d'actualité. Dans sa note technique, dont Hospimedia a eu copie, l'Adesm estime qu'il faut proposer un modèle de financement "simple et robuste, qui garantisse une allocation équitable et sans effets pervers", ce qui suppose au préalable de dresser un bilan le plus exhaustif possible sur le financement actuel. Sur cette base, elle propose en premier lieu un financement "par catégorie d'activité" et quelques pistes de travail pour consolider ce modèle. L'association rappelle que l'existence d'une Daf, un système parfois qualifié d'archaïque, n'a pourtant pas empêché des établissements de développer des innovations (ouverture vers la ville, ambulatoire, etc.) dans les prises en charge : aussi, "il importe d'être prudent quant aux évolutions à mettre en œuvre". L'association retient quatre objectifs généraux : accompagner les dynamiques des populations, affirmer la place de la prévention, stabiliser les financements — pour notamment, sécuriser les établissements et les dispositifs — et garantir l'efficience du système.
Financer les missions inscrites dans la loi
Le financement de la psychiatrie "ne saurait être l'objet de l'application de modèles mécanistes importés d'autres secteurs d'activité et qu'il s'agirait de plaquer à cette discipline", insiste l'Adesm dans le document présenté au Copil. Il convient tout d'abord de financer les missions inscrites dans la loi : psychiatrie de secteur, psychiatrie dans la cité — projets territoriaux de santé mentale (PTSM), conseils locaux (CLSM), etc.— ; urgences ; précarité ; soins sans consentement ; unités pour malades difficiles (UMD) ; psychiatrie pénitentiaire, etc. Il faut des financements aisément administrables, évitant une trop grande complexité. La tarification à l'activité (T2A) est exclue, jugée inadaptée à la discipline, mais des financements "adaptés aux activités" sont en revanche souhaités, que ce soit via des forfaits ou des tarifs, selon les modalités. Chacune des activités peut donc faire l'objet de financements spécifiques, souligne l'Adesm. En premier lieu, les formes de la psychiatrie sectorisée sont diverses selon les établissements, elles "n'épuisent pas les nombreuses modalités retenues par le Code de la sécurité sociale". Cette psychiatrie doit donc "bénéficier d'un traitement forfaitisé permettant aux acteurs de faire preuve d'initiatives" et s'appuyer sur la dimension populationnelle.
Valorisation des bonnes pratiques
Il faut rechercher en outre des modalités spécifiques pour financer les activités spécialisées à vocation territoriale large, comme par exemple les unités d'hospitalisation pour enfants et adolescents. Elles pourraient ainsi reposer sur une base de coût moyen. Il faut aussi identifier les allocations les plus adaptées pour l'enseignement et la recherche, ou encore les actes professionnels comme l'électroconvulsivothérapie (ETC) ou la stimulation magnétique transcranienne (rTMS). Enfin, il importe pour "améliorer la performance du dispositif" de disposer d'objectifs de santé publique et il est "impératif" que les tutelles dans le cadre de la certification mettent "en avant les bonnes pratiques [...] et suscitent le changement dans les établissements" sur la base des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens.
En guise de perspectives, l'Adesm souligne que les tutelles doivent au préalable arrêter "de manière précise" les formes et contours des prises en charge en psychiatrie. Et redéfinir, entre autres, la notion de second recours psychiatrique. Le ministère doit également définir le contenu d'un "panier de soins pour la psychiatrie de secteur public" précisant les prises en charge auxquelles les patients doivent pouvoir accéder sur un territoire de santé. Enfin, un travail est à poursuivre pour "mieux connaître les coûts des différentes modalités d'organisation mais aussi pour définir les indicateurs les plus pertinents", permettant un suivi de l'activité et de l'efficience de chaque établissement.
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