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vendredi 29 septembre 2017

Bébé secoué et maltraitance : la HAS rappelle quand évoquer le diagnostic et quelle conduite à tenir

Fabienne Rigal
| 29.09.2017
La Haute Autorité de santé (HAS), en lien avec la Société française de médecine et de réadaptation (SOFMER), actualise les recommandations de 2011 sur les cas de bébé secoué. La fiche mémo sur le repérage et la conduite à tenir en cas de maltraitance infantile est, elle aussi, réactualisée.
La nouvelle mouture des recommandations signale en préambule que « plusieurs centaines d’enfants (en) sont victimes chaque année en France », et qu’une « notion récente est la répétition des épisodes de secouement dans la majorité des cas », soulignant que « la méconnaissance du diagnostic (...) expose au risque de récidive et donc de séquelles persistantes ou de décès ».

D’où l’intérêt pour les professionnels de santé de savoir quand évoquer un traumatisme crânien non accidentel (avec l’ajout dans les données de l’anamnèse nouvelle mouture de « l’attitude de l’adulte minimisant les symptômes de l’enfant ; de pleurs incessants difficiles à calmer ; d’une errance médicale »). La version actualisée souligne ainsi la nécessité d’hospitalisation systématique (et des deux enfants en cas de fratrie de jumeaux). Elle revient sur l’ensemble des lésions observées en cas de secouement (avec des précisions nouvelles sur les lésions cutanéo-muqueuses et osseuses, signalant par exemple que les fractures « peuvent être latentes cliniquement (...) dans ces cas de traumatismes infligés qui peuvent modifier l’expression clinique de la douleur »). Concernant le bilan clinique et paraclinique, la HAS précise l’intérêt du scanner cérébral sans injection, qui est l’examen de première intention « en urgence » ; de l’examen ophtalmologique (« des photographies des lésions à l’aide d’un appareil portable sont préconisées », qui « permettent la télémédecine, l’appréciation de l’évolution et l’archivage ») ; de l’IRM cérébrale ; et, en cas de doute diagnostique, d’une exploration cervicale et médullaire complète.
Mécanisme causal du secouement et datation
La HAS souligne, dans ces recos actualisées, la « grande violence » du geste du secouement. Et insiste sur le fait que « les gestes du quotidien ainsi que les mouvements spontanés de la tête de l’enfant sont insuffisants à provoquer un saignement sous-dural ou rétinien ». L’idée sous-jacente étant de réfuter les circonstances qui pourraient être invoquées pour la survenue d’un hématome sous-dural ou d’une hémorragie rétinienne (chute de faible hauteur, vaccination, déshydratation, convulsions, malaise, toux, etc.).
Par ailleurs, les recommandations soulignent que la datation des lésions « ne doit pas être effectuée par l’équipe médicale qui prend en charge l’enfant » car elle sera « du ressort de l’expert judiciaire ».
Aspects juridiques
Concernant les suites à apporter à une détection de SBS, la HAS rappelle qu’il s’agit « d’une infraction pénale », que « signaler, c’est protéger l’enfant », et que « le signalement doit donc être fait sans retard ». La HAS insiste cependant sur le fait que « déterminer l’auteur du secouement ne relève pas du personnel hospitalier » et que « le signalement ne doit pas nommément mettre en cause ou viser une personne » ni « inclure d’élément de datation des lésions ». La HAS rappelle aussi qu’il « n’y a plus de risque depuis la loi du 5 novembre 2015 (pour les professionnels qui signalent), lorsque le signalement est fait dans les règles ».
Maltraitance
La HAS a, dans le même temps, adapté sa fiche mémo sur la maltraitance. Elle rappelle l’importance de penser « souvent » à ce cas de figure car « la maltraitance chez l’enfant est plus fréquente qu’on ne croit, et existe dans toutes les classes sociales ». Il faut donc y songer « même devant des signes non spécifiques », et « ne pas rester seul face au doute ». La HAS rappelle surtout que « protéger l’enfant est un acte médical et une obligation légale » et que « le médecin n’a pas à être certain de la maltraitance, ni à en apporter la preuve, pour alerter l’autorité compétente ».

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