| 19.07.2018
Plusieurs textes réglementaires très attendus, publiés ce jeudi au « Journal officiel », viennent encadrer le nouvel exercice infirmier en pratique avancée (IPA), une réforme délicate issue de la loi de santé.
Le décret principal définit les domaines d'intervention et les activités de ce « super-infirmier », aux compétences élargies par rapport à celles de l'infirmier diplômé d'État, les conditions de prise en charge du patient ainsi que la coopération avec le médecin.
Côté formation, un autre décret instaure le diplôme d'Etat d'infirmier en pratique avancée délivré par l'université et reconnu au grade master. La formation sera organisée en quatre semestres validés par l'obtention de 120 crédits européens. L'accès à ce cursus, son organisation et son déroulement sont précisées par arrêté. Le candidat devra justifier de trois années minimum d'exercice de la profession d'infirmier.
Rôle central du médecin
Même si chaque profession jugera sur pièces, les textes ont affirmé le rôle central et la tutelle du médecin traitant, comme le réclamait la profession médicale. Ainsi, l'IPA participe à la prise en charge globale des patients « dont le suivi lui est confié par un médecin », qui définit la conduite diagnostique et les choix thérapeutiques. Et c'est « dans le respect du parcours de soins du patient coordonné par le médecin traitant » que l'infirmier exerçant en pratique avancée apporte son expertise.
Parmi les domaines d'intervention au choix de l'infirmier en pratique avancée, qui ont fait l'objet de longs arbitrages, on retrouve bien les huit « pathologies chroniques stabilisées » (précisées par un arrêté qui en établit la liste dont les AVC et le diabète) mais aussi la « prévention et les polypathologies courantes en soins primaires ».
Les deux autres champs d'intervention ouverts à l'exercice infirmier en pratique avancée sont sans surprise : « oncologie et hémato-oncologie » ; et « maladie rénale chronique, dialyse, transplantation rénale ». La mention du domaine d'intervention sera inscrite dans le diplôme IPA. En revanche, faute de consensus à ce stade, le domaine de la santé mentale et de la psychiatrie a été pour l'instant écarté mais pourrait être proposé dans un second temps.
Un autre arrêté détaille (en plusieurs annexes) les listes des actes techniques que l'IPA sera autorisé à effectuer lui-même sans prescription médicale (et « le cas échéant, à en interpréter les résultats pour les pathologies dont il assure le suivi ») ; les actes de suivi et de prévention qu'il est autorisé à demander pour les pathologies dont il assure le suivi ; mais aussi les dispositifs médicaux non soumis à prescription médicale obligatoire et les examens de biologie médicale qu'il est en droit de prescrire. Le texte prévoit aussi une liste de prescriptions médicales que l'IPA peut renouveler ou adapter pour les pathologies suivies.
Un protocole pour baliser
Dans le cadre du travail en équipe médecins/IPA, un « protocole d'organisation », très formalisé, a été retenu, comme le réclamaient les syndicats médicaux. Il établit les modalités de prise en charge des patients confiés à l'IPA, les domaines d'intervention, la régularité des échanges entre le médecin et l'infirmier ou encore les conditions de retour du patient vers le praticien. Ce protocole est signé par le médecin et les IPA concernés puis porté, le cas échéant, à la connaissance de l'ensemble de l'équipe de soins.
Surtout, c'est bien le médecin qui « détermine les patients auxquels un suivi par un infirmier exerçant en pratique avancée est proposé ». Et lorsque l'IPA constate une situation « dont la prise en charge dépasse son champ de compétences, il adresse le patient sans délai au médecin et en informe expressément ce dernier afin de permettre une prise en charge médicale dans un délai compatible avec l'état du patient », peut-on lire.
Le gouvernement espère créer 5 000 postes d'IPA dans les équipes de soins libérales et hospitalières à l'horizon du quinquennat. Une dizaine d'universités accréditées devraient ouvrir un master dès la rentrée 2018, accessible à tous les infirmiers ayant trois années d'expérience.
Quid du modèle tarifaire ?
Pour les IPA libérales, des négociations conventionnelles ad hoc auront lieu au plus tard en 2019. Le ministère de la Santé penche pour la création d'un forfait, « plus logique pour un suivi annuel » – plutôt qu'une rémunération à l'acte, « pas adaptée à cette pratique ».
« Il reste à déterminer le modèle économique de ce nouveau métier, en particulier en médecine de ville, a averti ce jeudi la CSMF. En l’absence d’évolution réglementaire et de moyens pour les rémunérer, les infirmiers en pratique avancée exerceront seulement dans les hôpitaux. Il est donc urgent de définir les modalités de financement des IPA en médecine de ville ; sinon, le décret paru aujourd’hui restera sans suite. »
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