Par Luc Bronner
Publié le 9 août 2022
La gériatrie est sans doute la discipline la plus touchée par la crise de l’hôpital : au manque de personnel et de moyens s’ajoute un déficit de considération qui rend les recrutements encore plus compliqués, alors que les besoins sont plus importants. Les lits ferment, et les conséquences sur ces patients sont délétères.
Catherine Pflieger, 45 ans, appartient à cette génération d’infirmières pour lesquelles « entrer à l’hôpital public était un grand honneur ». Elle le dit avec une belle fierté. C’était il y a vingt ans et cela ressemble à un autre siècle, alors que le service public et ses agents traversent une crise historique et existentielle. « A cette époque, il y avait plus de candidats que de places. Sur cent personnes, on prenait cinq infirmières ! » Les temps ont changé, et Catherine Pflieger, devenue cadre de santé, parcourt les couloirs du pôle gériatrique du centre hospitalier de Mulhouse en décrivant des difficultés qui semblent insurmontables, désormais, pour recruter des soignants découragés, désabusés et, pour certains, en souffrance.
En théorie, dans les différents services gériatriques, il devrait y avoir au moins 180 infirmières pour les 1 200 lits destinés aux personnes âgées malades ou dépendantes, hospitalisées ou hébergées sur les hauteurs de l’agglomération de 275 000 habitants. Mais le « chiffre cible », comme on dit dans l’administration, est devenu inaccessible, et tout le monde sourit tristement lorsque Catherine Pflieger l’évoque dans une salle de réunion de l’hôpital. « On compte aujourd’hui trente-sept postes vacants parmi les infirmières. Et cela va s’aggraver : nous aurons au moins quarante-trois postes non pourvus en janvier 2023. »
S’ajoute l’absentéisme, avec 14 % des infirmières actuellement en arrêt maladie, un chiffre élevé, signe de l’épuisement des troupes après la bataille du Covid, particulièrement difficile dans une région en première ligne de la première vague, en 2020. « Cela signifie qu’il manque pratiquement un tiers de nos ressources humaines. Jusqu’à 50 % dans certains Ehpad plus éloignés », se désole l’infirmière en chef, obligée de jongler et de bricoler pour assurer la continuité des soins.
Les conséquences sont à la fois immédiates, graves et durables : faute de soignants, la direction a dû condamner provisoirement une trentaine de lits au sein du pôle de gériatrie. Plus alarmant, sur l’ensemble du secteur de Mulhouse, 177 lits de soins de suite et de rééducation (SSR) sont désormais fermés, sur un total de 603 – autant de patients qui ne pourront pas être pris en charge, alors que les médecins le souhaiteraient.
Manque d’anticipation politique
Dans la petite salle de réunion, une affiche en lettres gothiques rappelle que la « maison médicale pour personnes âgées » avait été inaugurée en 1973 par Michel Poniatowski, alors « ministre de la santé publique et de la Sécurité sociale ». Le ministre est mort depuis vingt ans, les murs ont été repeints, mais les chambres sont restées les mêmes, froides l’hiver, chaudes l’été – au 4e étage, sous les toits, la température dépasse les 30 °C en période de canicule et les stocks de ventilateurs chinois qui brassent de l’air dans les couloirs n’y font rien. Yves Passadori, 66 ans, un des grands anciens de la gériatrie française, chef de service dans le Haut-Rhin depuis vingt ans, écoute la cadre de santé décliner les chiffres de l’impuissance publique. Le médecin ne masque pas son émotion : « Je n’ai jamais connu une telle situation. C’est très préoccupant. On n’arrive plus à colmater les brèches, et tous les centres ferment des lits. »
Mulhouse n’est qu’un exemple parmi beaucoup. Car, si l’hôpital public traverse une crise majeure, la gériatrie apparaît comme un secteur plus fragile encore que les autres, révélant les failles profondes du système de santé dans un pays où, pourtant, les courbes démographiques sont fiables et connues depuis des décennies. Fin juin, la Fédération hospitalière de France (FHF) a révélé, dans une étude sur les besoins en ressources humaines, que les services de gériatrie connaissaient la situation la plus critique de toutes les disciplines médicales, avec 84 % des établissements qui peinent à assurer leurs recrutements, bien au-delà des urgences, de la maternité ou de la psychiatrie, par exemple. « La gériatrie concentre les difficultés avec, comme profil le plus complexe à recruter, les infirmiers de nuit », souligne ainsi la FHF.
Les alertes sur le terrain se multiplient depuis des mois, et racontent la grande fragilité de la prise en charge des patients âgés malades. Lesquels, par défaut, faute de places d’hospitalisation ou de suivi suffisant par les médecins de ville, contribuent à saturer les urgences, dans un cercle vicieux à la fois coûteux et inefficace d’un point de vue humain et désastreux sur le plan sanitaire. « Les sous-effectifs en infirmiers et en aides-soignants provoquent, depuis des semaines, la fermeture de lits, et parfois même de services », s’est ainsi alarmé le 26 juin dans un communiqué le Conseil national professionnel de gériatrie (CNPG).
« On ne vieillit pas bien en France »
A Auch, vingt-huit lits du service de soins et de réadaptation gériatriques ont été fermés pour une durée indéterminée en raison d’un nombre insuffisant de soignants. A Nice, cinquante lits de l’hôpital Cimiez ont été condamnés provisoirement avant l’été, provoquant la colère des syndicats. « C’est simple, on ne peut plus passer de temps avec les patients, pas plus de cinq minutes, c’est tellement frustrant », relève Marina Garcia, infirmière, représentante de la CGT dans l’établissement. A Limeil-Brévannes, dans le Val-de-Marne, 15 % des lits ne sont plus ouverts, dans un hôpital dont l’activité avait déjà été réduite il y a plusieurs mois. « On est au bout du bout », se désole Frédéric Lopez, aide-soignant, délégué syndical de SUD-Santé. Même chose à Montpellier, Bordeaux ou Paris. Partout, en France, en réalité, en raison du manque d’infirmiers ou de médecins, les autorités hospitalières doivent réduire l’offre de soins spécialisés sans savoir s’il sera possible, à court ou à moyen terme, de la rétablir.
L’enjeu, à la différence des Ehpad privés, marqués notamment par le scandale Orpea, n’est pas la cupidité d’actionnaires ou de dirigeants d’entreprise, mais la déshérence d’un service public incapable de pourvoir des postes. Au bout du compte, le résultat est similaire : le risque d’une dégradation significative de l’espérance de vie en bonne santé, alors même que la France obtient déjà des résultats médiocres en comparaison avec d’autres pays occidentaux. « On vieillit, c’est une très bonne nouvelle. Mais c’est archifaux de dire qu’on vieillit bien, en France. L’espérance de vie en bonne santé est plus mauvaise, car tout le système est fondé sur l’urgence et la réanimation », fustige Antoine Piau, professeur de gériatrie au CHU de Toulouse.
Les gériatres de tous horizons, de tous âges, multiplient les alertes. « Nos soignants ont l’impression de ne pas avoir été bien traités, et donc ils fuient le bateau. On n’a jamais fermé autant de lits de gériatrie que ces dernières années. C’est une descente infernale » (Nathalie Salles, CHU de Bordeaux, présidente de la Société française de gériatrie). « Pour nous, c’est terrible, on a le sentiment d’un modèle dégradé, c’est un constat d’échec. On a entre 20 % et 30 % des lits fermés. Pendant ce temps, que deviennent les patients âgés qu’on ne peut plus prendre en charge ? » (Jacques Boddaert, la Pitié-Salpétrière, Paris). « Nous vivons des heures extrêmement difficiles, avec un afflux massif de patients. Or, nous n’avons pas adapté l’hôpital au vieillissement de la population »(Olivier Guérin, CHU de Nice).
Population plus âgée et plus dépendante
Dans les débats sur la santé, les urgences focalisent l’attention. Une partie de la crise actuelle dans ces services, sous tension extrême, découle pourtant directement de la difficulté à prendre en charge correctement les patients âgés. La conséquence d’une chaîne de soins déréglée, où une proportion significative de la population n’a plus un accès régulier à des médecins traitants ou à des spécialistes. « La désorganisation des soins primaires, notamment vis-à-vis des plus âgés, les conduit aux urgences, alors qu’on devrait chercher à l’éviter », relève le professeur Olivier Guérin. Tous savent que, en zone tendue, les médecins généralistes envoient une partie de leurs patients directement aux urgences – au moins ils pourront bénéficier rapidement de scanners ou d’IRM.
La période récente marque, par ailleurs, l’explosion des maladies chroniques, souvent multiples, en particulier après 75 ans. « La population en Ehpad est très différente de ce qu’on connaissait avant, elle est toujours plus âgée, toujours plus dépendante, et c’est la même tendance dans les services de gériatrie », souligne Claude Jeandel, professeur au CHU de Montpellier, une des figures de la discipline. Une enquête de la direction de la recherche du ministère de la santé, publiée en juillet, montre ainsi que la dépendance s’est nettement accrue en dix ans dans les Ehpad avec, désormais, une moyenne de 85 % des patients en perte d’autonomie.
Les ressources humaines n’ont pas suivi, et un nombre élevé d’établissements n’ont pas de médecins coordinateurs. L’engagement des praticiens libéraux est aussi plus difficile à obtenir, pour un public qui prend beaucoup de temps en consultation. « Le vieillissement de la population et la chronicisation des maladies devraient remettre en question le paiement à l’acte des médecins libéraux, qui n’est plus du tout adapté », insiste ainsi Olivier Guérin, tout en reconnaissant la difficulté politique d’une telle décision.
Les conséquences d’un suivi en dents de scie peuvent être très rapides, et délétères, sur des profils fragiles. Anne David-Bréard est gériatre dans un hôpital à La Charité-sur-Loire (Nièvre), où le service public tient encore, grâce notamment aux médecins étrangers. Une partie des lits ont dû être fermés récemment, pour cause de manque d’infirmiers, en plus de la fermeture du service de médecine polyvalente en février, faute de médecins cette fois-ci. « Je n’ai jamais vu une situation aussi catastrophique, indique la médecin, en exercice depuis trente ans, par ailleurs présidente du Syndicat national de gérontologie clinique (SNGC). Fermer des lits dans la période actuelle est un drame. »
Elle explique : « Prenez un patient âgé, en Ehpad, qui fait une petite bronchite. Le médecin traitant est appelé, il ne peut pas passer, le premier jour, ni le deuxième, parce qu’il est débordé. Après trois jours, vous pouvez avoir une décompensation cardiaque, et il faut l’emmener aux urgences, puis l’hospitaliser. Si la prise en charge se faisait au bon moment, on éviterait tout cela. » Et comme les lits de suite, qui servent à la rééducation pendant plusieurs semaines, sont les premiers à être fermés, l’accompagnement de ce type de patients s’est réduit comme peau de chagrin.
La gériatre s’indigne de devoir gérer les parcours en fonction des ressources et non des besoins médicaux. « La sortie prématurée des courts séjours se traduit souvent par des retours de ces patients aux urgences un peu plus tard parce qu’on a voulu aller trop vite », note-t-elle, en évoquant la pression des indicateurs budgétaires de l’hôpital, en particulier la surveillance de la durée moyenne de séjour (DMS). « Mais ça vient aussi des urgentistes qui nous appellent en disant : “J’ai un patient, ça fait deux jours qu’il est dans les couloirs, tu peux le prendre ?” Pour lui trouver une place, on va faire sortir quelqu’un en court séjour, alors qu’on aurait un parcours de soins à lui proposer. » Un patient qui chasse l’autre, et c’est tout le travail de long terme qui s’effiloche.
Régression des patients
Ces arbitrages difficiles font des dégâts sur ces publics fragiles. Les heures d’immobilisation, les couches mises pour éviter les déplacements aux toilettes, l’alimentation plus difficile, les chutes, font immédiatement régresser les femmes et les hommes âgés. La Haute Autorité de santé (HAS), dans ses recommandations, évoque une dépendance iatrogène – pathologie causée par un acte médical – « évitable », qui représenterait 10 % des hospitalisations de personnes âgées en services de soins aigus. Autrement dit, au bas mot, des dizaines de milliers de personnes âgées deviennent dépendantes chaque année en raison d’une prise en charge insatisfaisante dans des moments-clé de leur hospitalisation. « On vit une injonction contradictoire terrible, s’insurge Gaëtan Gavazzi, professeur au CHU de Grenoble. D’un côté, grâce aux innovations thérapeutiques, on fait vivre plus longtemps et on sauve les gens de maladies chroniques compliquées. Mais de l’autre côté, on leur provoque de la dépendance parce qu’on a fait de l’attrition sur les ressources humaines. »
Les conséquences sont très concrètes. Catherine Pflieger, l’infirmière en chef de Mulhouse, fait visiter les chambres sans douche, ni climatisation, ni double vitrage, d’une des ailes de l’hôpital. « Une de nos priorités, c’est de ne pas laisser les personnes au lit », explique-t-elle. Mais cela suppose du temps, et des bras, très exactement ce qui manque aujourd’hui. « Une personne âgée peut arriver sur pied à l’hôpital et ne plus pouvoir marcher ensuite, alors qu’on aura bien géré les causes de son hospitalisation, ajoute Yann Groc, 36 ans, médecin et chef de service dans l’établissement.Même six heures sur un brancard aux urgences peuvent avoir des conséquences très lourdes et supposer ensuite un mois de rééducation. Quand des troubles neurologiques préexistent, des patients âgés peuvent aussi perdre la marche, et il faut la leur réapprendre. » Le patron du pôle, Yves Passadori, constate que des escarres sur des patients causées par l’immobilisation longue ont été signalées récemment dans son service. Même chose avec des surinfections au moment de perfusions. « Historiquement, cela avait disparu. On doit reconnaître qu’on voit à nouveau des événements indésirables qu’on ne voyait plus. C’est directement corrélé au nombre de personnels. »
La gériatrie souffre plus que d’autres secteurs parce qu’elle a toujours été moins bien considérée, donc moins bien dotée, dans la hiérarchie implicite des disciplines à l’hôpital. « Le lobbying de nos collègues professeurs de médecine, avec une vision très technique, où on s’occupe des organes, fait que l’hôpital est resté dans le curatif, et qu’on n’a jamais pris le virage du préventif », explique Olivier Guérin. A cause de ce manque d’attractivité, les postes de praticiens hospitaliers ne sont pas toujours pourvus. « Sur Nice et Marseille, il y aurait vingt-cinq à trente postes de gériatre à pourvoir. Cette année, nous aurons neuf postes d’interne », signale le médecin.
La présidente de la Société française de gériatrie, Nathalie Salles, dénonce la « double peine » pour sa discipline. « Les patients qui viennent dans nos services ont des problèmes aigus, qui les font basculer dans une perte d’autonomie aiguë. Il faut donc des bras, il faut donc du monde pour s’en occuper. Mais, comme la gériatrie n’a jamais été reconnue comme d’autres disciplines, nous n’avons jamais eu les mêmes ratios de soignants par patient. Cela rend tout plus difficile. Et moins attractif. » Le besoin de combler les trous dans les plannings oblige à accentuer la pression sur ceux qui ne sont pas partis. « Chez nous, il manque quatre infirmières de nuit sur deux services. On demande donc aux soignants de jour de faire des nuits à tour de rôle. Cela les épuise. »
« Inversion de la charge du recrutement »
La charge de soins est particulièrement importante dans les unités qui soignent des personnes âgées dépendantes. Dans les couloirs et les salles de repos de Mulhouse, le problème d’attractivité est d’abord un problème de pénibilité du métier, avant même la question des salaires. Les soignants décrivent une dégradation de leurs conditions de travail. Astrid Meon, infirmière de 45 ans, chargée de patients hospitalisés à la semaine, le dit avec ses mots : « Ça s’est alourdi petit à petit, subtilement. Beaucoup de gens sont précaires, les aidants sont souvent à bout de souffle. Tout devient chronophage. » Céline Schwarz, infirmière de 31 ans, dans un service de longue durée : « On est toujours au minimum, on le sait, il suffit d’un enfant malade, et tout devient compliqué. »
Une partie du personnel choisit alors d’arrêter et de basculer vers le libéral. Le recrutement, quant à lui, se révèle toujours plus difficile. « Il y a eu une inversion de la charge du recrutement. Auparavant, c’est le candidat qui devait se mettre en avant. Aujourd’hui, c’est le service qui doit trouver les moyens d’attirer », note Yann Groc. « Pour faire venir des candidats, il faut des projets. Or, aujourd’hui, c’est difficile d’avoir des projets autres que des fermetures », reconnaît, sans langue de bois, la directrice adjointe de l’hôpital de Mulhouse, Julie Kauffmann.
Les gériatres s’inquiètent pour les années qui viennent, avec le vieillissement continu de la population, ce mouvement démographique de fond que la société française n’arrive pas à appréhender et à anticiper. A commencer par les territoires touchés par la désertification médicale. A Auch, par exemple, l’hôpital a dû fermer son service de soins de suite et de réadaptation (SSR) pour la gériatrie, soit vingt-huit lits sur soixante-dix. Des infirmiers expérimentés ont jeté l’éponge avant l’été par découragement. « Ils n’ont plus supporté de devoir faire toujours plus avec toujours moins », explique Benoît Daussat, aide-soignant, secrétaire général de la CGT dans l’établissement.
Aucun calendrier de réouverture n’a été annoncé. Et pour cause. « Entre-temps, un gériatre est parti, le 1er juillet. Il y en aura un autre cet automne. On cherchait un seul médecin, il faut en trouver deux désormais », indique la directrice de l’hôpital, Sylvie Lacarrière. Mais l’enjeu est plus large encore, plus grave aussi, rapporte le maire (PS) de la ville, Christian Laprébende, en évoquant la situation de la médecine dans la commune : « Nous avons aujourd’hui trente-deux médecins généralistes sur la ville. Parmi eux, six seulement ont moins de 60 ans, seize ont entre 60 et 66 ans, dix ont plus de 66 ans. La situation est dramatique, et elle le sera encore plus dans les prochaines années. »
Si les tendances démographiques se poursuivent, la France devrait compter 4 millions de seniors en perte d’autonomie en 2050, contre 2,5 millions en 2015. En terminant sa visite dans les couloirs de l’hôpital de Mulhouse, Catherine Pflieger, l’infirmière en chef, tente de conserver son optimisme, en tout cas son volontarisme : « C’est une période difficile. C’est le moment où il ne faut pas abandonner, mais c’est dur. »
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