Articles, témoignages, infos sur la psychiatrie, la psychanalyse, la clinique, etc.

mercredi 3 septembre 2014

Stress post-traumatique : le « k-hole », traitement minute pour oublier ?

Publié le 06/05/2014








La kétamine est un antagoniste du récepteur au glutamate NMDA. Ses propriétés psychotropes hallucinogènes dissociatives sont connues depuis longtemps et détournées à visée récréative par les toxicomanes. La modification de la perception du monde et l’amnésie des sensations ressenties sous son emprise sont appelées par les usagers « k-hole ». En pratique clinique quotidienne, elle est utilisée comme produit d’anesthésie.

Un manque thérapeutique dans le SSPT

Depuis quelques années, son intérêt thérapeutique est étudié, avec des résultats prometteurs, dans le traitement de la dépression résistante, à des posologies inférieures à celles utilisées en anesthésie. Parallèlement, les traitements médicamenteux "classiques" utilisés dans le syndrome de stress post-traumatique, ne permettent la plupart du temps qu’un soulagement partiel des symptômes. 
Plusieurs études observationnelles ont été menées pour déterminer l’effet de la kétamine sur les symptômes d’anxiété parmi des patients ayant subi un accident, mais leurs résultats restent mitigés.

A.Feder et coll. présentent dans le JAMA Psychiatry le premier essai contrôlé randomisé en double aveugle destiné à évaluer l’efficacité de la kétamine intraveineuse dans le syndrome de stress post-traumatique (SSPT).

Une injection unique

Des patients présentant un diagnostic de SSPT selon le DSM IV-TR, avec un score à laClinician-administerd PTSD Scale (CAPS) supérieur à 50, étaient recrutés à la Icahn School of Medicine (Hôpital du Mont Sinai de New York) entre mai 2009 et décembre 2012. Ils ne devaient pas présenter une surconsommation d’alcool ou avoir reçu de traitement psychotrope dans les 2 semaines précédant la randomisation. Les patients étaient hospitalisés pour recevoir en intra-veineux soit la kétamine (0,5mg/kg), soit du midazolam (0,045 mg/kg) sur 40 minutes. Après un intervalle libre de 2 semaines (« wash-out »), les patients qui conservaient un score à la CAPS supérieur à 50 recevaient l’injection de l’autre produit. Le critère de jugement principal était l’échelle Impact of Event scale-revised (IES-R) 24 h après les perfusions.
Quarante-et-un patients ont été randomisés, mais seuls 29 ont terminé les deux perfusions à 2 semaines d’intervalles. Parmi les 12 patients manquant, 6 n’ont pas eu la deuxième injection car la CAPS était inférieur à 50 (tous avaient reçu une injection de kétamine). Deux autres patients avaient une CAPS inférieure à 50 à 2 semaines, et ont reçu leur deuxième injection une semaine après (l’un avait reçu de la kétamine, l’autre du midazolam). Dans une analyse n’utilisant que les données des 29 patients ayant finalisé les 2 injections, le score IES-R était significativement inférieur pour ceux ayant reçu de la kétamine 24 h avant, par rapport à ceux ayant reçu du midazolam (différence moyenne 12,7 [IC95: 2,5-22,8], p=0,02). Les résultats obtenus après la première injection (41 patients) sont du même ordre, ce qui diminue la probabilité d’un effet résiduel d’une injection pouvant interagir avec l’autre (différence moyenne de 8,6 [IC 95: 0,94-16,2], p=0,3).
L’amélioration des symptômes de SSPT était indépendante de l’amélioration des symptômes dépressifs, suggérant un effet direct de la kétamine sur le SSPT.
Evolution de l’IES-R sur une semaine après la première injection (pour les 41 patients).

Quelques limites

Pour la première fois, on a donc démontré l’efficacité de la kétamine dans le SSPT, avec pour 7 patients sur les 41 un effet résiduel à 2 semaines, après une seule et unique injection. Il faut noter que la nécessité de retirer de l’analyse principale 6 sujets chez qui la kétamine a eu des effets particulièrement rémanents a probablement nuit à la comparabilité des deux traitements… Même si l’on peut considérer que cela rend d’autant plus robuste la constatation d’une différence, de même que le choix d’un traitement contrôle ayant des effets anxiolytiques notoires.
Cependant il ne s’agit que d’une étude unique sur des patients ne provenant que d’un seul centre et dont  le nombre de sujets est faible (ce qui justifie l’utilisation d’un cross-over). Le choix d’un psychotrope pharmacocinétiquement proche pour le traitement contrôle, le midazolam a permis de maintenir l’aveugle bien que la spécificité des effets de la kétamine (dissociation intellectuelle) lui a probablement porté atteinte. 
Par ailleurs, la pertinence clinique de la différence entre les groupes n’est pas discutée, bien qu’il soit indiqué que l’IES-R est modifiée pour convenir à une évaluation à 24 h (elle porte normalement sur les 7 jours précédents). L’index clinique global de gravité à 24 h (Clinical Global Index-severity, échelle de 0 à 7), intuitivement plus simple à aborder, était en moyenne diminuée de 1 point de plus pour les patients ayant reçu la kétamine que pour ceux ayant reçu le midazolam 24 h auparavant, dans l’analyse en cross-over (IC95 0,1-1,9, p=0,03).
Aucune donnée n’est apportée dans l’étude sur les interactions avec des psychotropes, qui sont prescrit à la majorité des patients, ni avec la consommation d’alcool, co-morbidité majeure de cette pathologie.

A quand une introduction en clinique ?

L’utilisation pratique d’un tel traitement semble encore lointaine. Les auteurs suggèrent un usage dans le traitement du SSPT chronique, mais également un effet préventif en choisissant la kétamine comme produit anesthésique pour les patients bénéficiant d’une chirurgie pour un traumatisme violent.
Plus généralement, cette étude s’ajoute aux nombreux essais pointant le rôle majeur du glutamate dans les processus mentaux, ainsi que dans la physiologie de la mémoire.
Dr Alexandre Haroche


RÉFÉRENCES
Feder A et coll. : Efficacy of intravenous ketamine for treatment of chronic posttraumatic stress disorder: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 2014; publication avancée en ligne le 16 avril 2014.

Aucun commentaire: