Ouvriers et cadres, de moins en moins égaux devant la mort
Par Carine Fouteau
5 Novembre 2010

* Les ouvriers paient la retraite des cadres, la formule-choc fonctionne toujours. Le système de soins français a beau être l'un des plus performants au monde, les inégalités sociales devant la mort restent parmi les plus élevées des pays occidentaux.

Alors que le Parlement vient d'avaliser la réforme des retraites, repoussant l'âge légal de 60 à 62 ans, ce paradoxe glaçant est analysé en profondeur par l'anthropologue, sociologue et médecin Didier Fassin, dans un ouvrage collectif panoramique, Santé publique, l'état des savoirs, qui vient de paraître aux éditions La Découverte.

Ni les avancées des connaissances et des techniques médicales, ni l'amélioration des conditions de vie, ne résorbent les écarts de mortalité entre catégories socioprofessionnelles. Au contraire, depuis les années 1970, le fossé a tendance à se creuser. Les données ne sont pas nouvelles, mais méritent d'être rappelées, tant elles pointent l'une des failles structurelles des politiques françaises de santé publique. Dès 1830, le sociologue et médecin Louis-René Villermé établissait un lien entre la mortalité dans les quartiers de Paris et les niveaux de richesse.

Selon l'Insee, un ouvrier non qualifié a aujourd'hui une espérance de vie à 35 ans plus faible de neuf années par rapport à un cadre de la fonction publique (les références sont sous l'onglet Prolonger). La différence est encore plus grande en prenant en compte l'espérance de vie en bonne santé: un cadre de 35 ans peut espérer vivre encore 34 ans sans incapacité, contre 24 ans pour un ouvrier. En un quart de siècle, l'écart entre les deux groupes a augmenté de 16%, notamment sous l'effet, au cours de la période récente, de la hausse des différences de revenus en France, entre les très riches et les très pauvres. Presque aucune pathologie n'échappe à la règle. Chômage et inactivité sont des facteurs aggravants. Pour les femmes, les inégalités sont aussi importantes, mais moins marquées que pour les hommes.

Les modes de vie continuent d'être discriminants : les ouvriers, en moyenne, fument plus et boivent plus d'alcool que les cadres supérieurs; leur alimentation est plus grasse et moins riche en fruits et produits frais; ils pratiquent moins souvent de sport; ils se soignent à un stade plus avancé de leur maladie. Mais ces pratiques culturelles, liées, pour la plupart, aux niveaux de revenus, n'expliquent pas tout. La position sociale a aussi des implications en matière de santé au travail: les accidents entraînant au moins une journée d'arrêt, souligne Didier Fassin, sont non seulement dix fois plus fréquents chez les ouvriers que chez les cadres, mais ils augmentent en fonction de la pénibilité, du bruit, des efforts physiques, des contraintes de rythme, de la pression des collègues et de l'absence de soutien des supérieurs.

* La réduction des inégalités sociales de santé «n'est pas un objectif prioritaire»

Les travaux de chercheurs ont fait apparaître d'autres facteurs, moins évidents, mais tout aussi influents sur la mortalité. Les réseaux sociaux, qui mesurent en creux le degré d'isolement, jouent un rôle décisif: les personnes ayant moins de contacts avec les autres ont une mortalité, à un âge donné, jusqu'à trois fois plus élevée. Les indicateurs mesurant le niveau de confiance dans la société et l'investissement dans des activités collectives donnent des résultats du même ordre. Quant aux écarts observés au travail en fonction de la place occupée dans la hiérarchie, ils s'expliqueraient moins par des différences de revenus que par les «disparités dans le contrôle exercé sur le travail et dans les gratifications obtenues en fonction des résultats».

Malgré ces constats, la réduction des inégalités sociales de santé «n'est pas un objectif prioritaire en France», regrette Didier Fassin, qui remarque que la loi de santé publique de 2004 n'a mentionné cet item que dans un seul de ses cent objectifs. La loi Bachelot sur l'hôpital, les patients, la santé et les territoires (HPST) de juillet 2009 a été tout aussi lacunaire. «Un paradoxe bien identifié, note le chercheur, est que les actions d'information et d'éducation pour la santé accentuent d'autant plus les inégalités qu'elles sont plus efficaces : dans le cas des campagnes contre le tabagisme, par exemple, les résultats ont été bien plus marqués dans les catégories aisées que dans les milieux populaires.» «Ce problème, ajoute-t-il, ne doit certes pas conduire à renoncer à ces actions, mais plutôt à les penser le plus possible du point de vue des disparités sociales et donc le mieux possible en lien avec les conditions et les modes de vie des populations.»

L'accès aux soins est aussi rendu plus compliqué, ces dernières années, pour les personnes les plus fragiles, par diverses pratiques comme les dépassements d'honoraires, le passage de secteur conventionné en honoraires libres ou encore le refus de certains médecins de prendre en charge les bénéficiaires de l'aide médicale de l'État (AME) ou de la couverture maladie universelle (CMU). Le gouvernement contribue à cet éloignement, par exemple, lorsque dans le projet de loi de finances pour 2011, il exige des étrangers en situation irrégulière les plus pauvres qu'ils contribuent à hauteur de 30 euros par an.

Recrutement : les hôpitaux ont misé sur le Salon Infirmier
Delphine Bauer6 novembre 2010

Si les professionnels de santé se sont rendus en masse au Salon Infirmier 2010, beaucoup d’entre eux y venaient pour la première fois en tant que représentants d’établissements hospitaliers.


Ateliers sur le stand des infirmières de bloc opératoire
à l'occasion du Salon Infirmier 2010

Des dizaines d’hôpitaux se sont en effet donné rendez-vous porte de Versailles, certains à grand renfort d’affichage et de panneaux plastifiés afin de bien faire passer le message : recruter à tout prix.

C’était le cas de Mireille Alajouanine, directrice des soins de l’hôpital de Juvisy sur Orge, en Essonne. « Mon objectif est de prendre des contacts avec des professionnels déjà en poste et prêts à une mutation ou avec de jeunes diplômés. D’autant que nous sommes en pleine restructuration, à cause de la fermeture de l’unité de la maternité et de la chirurgie en 2009, et que l’unité de soins de suite et réadaptation, forte de 11 lits, projette d’en compter 90 dès 2013."

Dans notre unité soins de palliatifs, on compte beaucoup d’intérimaires, et si le coût est plus important, c’est surtout pour des questions de sécurité que nous souhaiterions recruter », explique-t-elle, avant de détailler : « Quand il y a une continuité dans l’équipe, les membres connaissent les procédures, le protocole, le travail de fond. Si on a un arrêt de travail, on peut s’organiser. Or avec l’intérim, on se retrouve, par exemple en période scolaire, en manque de personnel. Ce n’est positif ni pour la dynamique de l’équipe, ni pour le patient. »

De son côté, Sylvie Ouazan, directrice des soins du centre hospitalier de Bayonne, souhaitait « communiquer, échanger avec les collègues, se tenir informée sur l’actualité professionnelle, mais aussi recruter, en anticipant les nombreux départs en retraite » prévus dans son établissement, surtout en gériatrie et en psychiatrie, secteurs « souvent en manque d’effectifs », évoquant les « 30 infirmières sur les 700 de l’hôpital qui vont bientôt partir».

Pour Stéphanie, cadre de santé, et Estelle, infirmière, toutes deux travaillant au centre hospitalier de Montpon-Ménestérol en Dordogne, « la décision de la direction de financer un stand semble porter ses fruits à chaud, même si nous verrons bien les retombées sur six mois », ont-elle expliqué, après avoir parlé des nombreux départs à la retraite à prendre en compte dans les mois à venir. « Nous recherchons donc des infirmiers sur tout le panel de la psychiatrie », ont-elles poursuivi. Des personnels qui seraient prêts à une mutation en zone rurale, puisque le centre hospitalier est situé dans une petite agglomération, même « si des projets pour ramener la psychiatrie dans les zones urbaines sont en cours », avancent-elle.

Pour les établissements présents, une même constatation : des CV en nombre déposés et des candidats sérieux, « même s’il n’y a pas de garantie de conclure le contrat car on sait que les infirmiers vont voir différents stands », analysait, lucide, Mireille Alajouanine. Le Salon Infirmier a donc joué un rôle de plate-forme interactive efficace. Idéal, surtout quand les besoins des établissements en personnel sont urgents.

Le droit à l'avortement est-il en danger en France ?

Plus de 70 associations de défense de l'avortement appellent à manifester le 6 novembre pour protester notamment contre la diminution du nombre de centres IVG. Comment se porte le droit à l'avortement en France 35 ans après la loi Veil ?



Selon la Dress, le nombre d'IVG effectuées en France en 2007 est estimé à 213 380 en métropole.

L'ANCIC (Association nationale des centres d’interruption de grossesse et de contraception), la CADAC (Coordination des Associations pour le Droit à la Contraception et à l’Avortement) et Le Planning Familial (MFPF), soutenus par une cinquantaine d'autres d'organisations, appellent à manifester samedi 6 novembre* sous les bannières "Droit à l'avortement !" et "Non au démantèlement de l'hôpital public".  Dans leur ligne de mire, la question de l'IVG aujourd'hui en France et la loi "Hôpital, patients, santé et territoire" (HPST), dite loi Bachelot.

En effet, si le tabou de l'existence de l'interruption volontaire de grossesse (IVG) s'est quelque peu fendu avec la publication il y a près de 40 ans dans le Nouvel Observateur du "Manifeste des 343". Si depuis la loi Veil en 1975, l'avortement est légal en France et même remboursé depuis 1982, selon ces associations, les difficultés que les femmes rencontrent pour pratiquer une IVG, persistent. 

La loi de 2001 pas appliquée

En 2001, le vote de la loi Aubry allongeant le délai de 10 à 12 semaines, permettant aux femmes de choisir la technique d'avortement (par aspiration ou médicamenteuse), supprimant l'obligation d'autorisation parentale pour les mineures ainsi que l'entretien préalable obligatoire, a laissé penser que "le droit à l'avortement était enfin acquis", expliquent les associations. Mais selon elles, il n'en est rien.

"La loi de 2001 a été pas ou mal appliquée. De nombreux médecins ont refusé et refusent toujours d'effectuer des IVG à 12 semaines", explique Maya Surduts, présidente de la CADAC. "Il faut obliger des établissements publics à les faire, précise Danielle Gaudry (gynécologue obstétricienne, membre de la commission avortement du Mouvement français pour le planning familial), on est dans une phase de totale régression de la loi 2001!". Un constat partagé en partie par l'IGAS (Inspection générale des affaires sociales) dans son étude intitulée "Evaluation des politiques de prévention des grossesses non désirées et de prise en charge des interruptions volontaires de grossesses suite à la loi du 4 juillet 2001", bien que l'institution affirme que "la prise en charge de l’IVG a marqué des progrès réels, mais qui demeurent fragiles".

Selon l'IGAS, la modification introduite par la loi de 2001 qui permet une dérogation à l’autorisation parentale pour les mineures en demande d’IVG a "apporté une réponse à des situations qui avaient été vécues comme très difficiles." Pourtant, "des difficultés persistent néanmoins pour la mise en œuvre opérationnelle de cette disposition, notamment pour assurer la confidentialité, l’anonymat, et la gratuité prévue dans ce cas par la loi".

Le rapport de l'IGAS note également, comme les associations, que concernant l'allongement du délai de 10 à 12 semaines : "tous les établissements ne prennent pas en charge les IVG 'tardives'" et "certains refusent de pratiquer la technique instrumentale pour ces interventions".

De son côté, le docteur André Deseur, président de la section "Exercice professionnel" au Conseil national de l'Ordre des médecins, assure que pour nombre de ses collègues concernés, "il s'agit d'une question de sur-risque technique".

Le ministère de la Santé admet des lacunes sur ce point et affirme que des mesures ont été prises. Elles porteraient notamment sur une circulaire transmise aux ARS (agences régionales de santé) en octobre, afin "qu’elles intègrent la prise en charge des grossesses non désirées dans leur schéma régional d’organisation des soins". Le ministère affirme qu'à cette occasion, il est notamment demandé aux ARS de maintenir systématiquement la prise en charge des IVG dans l’offre de soins de gynécologique-obstétrique et/ou de chirurgie notamment dans le cadre des restructurations; organiser l’offre de soins de manière à permettre la pratique des IVG concernant des grossesses dont le terme se situe entre 12 et 14 semaines, au niveau des territoires de santé.

Le nombre de centres IVG diminue

Mais la non-application ou la mauvaise-application de la loi Aubry depuis neuf ans n'est pas seule responsable des difficultés actuelles. Les associations estiment que l'accessibilité à l'IVG est de plus en plus compliquée avec la fermeture de nombreux centres depuis 10 ans. Selon la Dress (Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques), la France comptait en 2000, 729 centres IVG contre 624 en 2007 (derniers chiffres disponibles). Pourtant, "le nombre d'IVG en France reste relativement stable depuis le début des années 2000", selon la Dress qui estime le nombre d'IVG à 213 380 en métropole en 2007, 227 050 sur la France entière.

Alors la situation a t-elle empiré depuis le vote de la loi Bachelot ? Oui, selon les associations. "Le nombre de centres d'IVG ne cesse de diminuer", explique Jean-Claude Magnier, co-président de l'ANCIC". Pas du tout, selon le ministère de la Santé.

Interrogé sur la question par Nouvelobs.com, le cabinet de Roselyne Bachelot ne nie pas que le nombre d’établissements, qui pratiquent des IVG, diminue. Mais selon le cabinet de la ministre de la Santé "ce sont les petits établissements, qu’ils soient publics ou privés, qui ont cessé ou réduit cette activité au fil des ans, alors que le nombre des gros établissements (essentiellement des établissements publics) est resté stable".

Polémique

Mais les avis divergent sur le pourquoi et les conséquences de ces diminutions.

Selon le ministère de la Santé, les regroupements de centres, notamment en Rhône-Alpes et Ile-de-France, qui ont été effectués visent à "une meilleure prise en charge des patientes par des équipes plus étoffées et plus habituées à effectuer ce type d'acte".

Jean-Claude Magnier de l'ANCIC évoque lui "les politiques de diminution des coûts et le manque de personnel médical".  "On regroupe les centre mais avec moins de moyens et donc des pertes d'accès des femmes à l'IVG. Plusieurs centres ont fermés depuis 2007 (une vingtaine selon le MFPF) tel que Tenon en 2009. Celui de Saint-Vincent-de-Paul et de Bicêtre sont également menacés", explique-t-il. Des problèmes particulièrement importants pour les petites villes ou à la campagne selon les associations. "De plus en plus de femmes se trouvent à plus d'une heure d'un centre d'IVG", précise le co-président de l'ANCIC.

Le ministère de la Santé estime lui que les centres sont bien répartis sur tout le territoire.

La position d'André Deseur de l'Ordre des médecins est proche de celle des associations. "Cette problématique [du manque de centres et de médecins pratiquant des IVG,ndlr], elle existe et il est de la responsabilité de l'Etat de créer des postes suffisants en fonction des besoins et de la demande. Mais on n'est là en plus dans une problématique plus large de l'accès aux soins pour des raisons démographiques et cela vient du nombre insuffisant de médecins formés depuis 25 ou 30 ans. Elle a été formée sur l'idée fausse qu'en réduisant l'offre, on réduirait la demande". Selon lui, la solution ne réside pas dans la multiplication de petits centres, mais dans le développement de la permanence des soins et l'organisation du transport des personnes.

Le forfait IVG et la formation du personnel

Si l'avortement est désormais remboursé en France par la Sécurité sociale. L'aspect financier ne peut-être négligés.  L'acte est payé au forfait au médecin et aux hôpitaux qui le pratiquent. Cependant, le montant de ce forfait est insuffisant, de l'avis même de la ministre de la Santé qui a promis le 8 mars 2010 après la sortie du rapport de l'IGAS, une augmentation du forfait de 50%.

Ce rapport estime que l’écart serait de l’ordre de 50% pour l’IVG chirurgicale par comparaison avec une activité médicale de technicité comparable comme la prise en charge des fausses couches spontanées.


"L'IVG est payé deux fois moins que cela ne coûte aux hôpitaux et c'est aussi pour cela que de plus en plus de centres publics et privés n'en réalisent plus", affirme Jean-Claude Magnierl et "cela n'a fait qu'augmenté avec la logique de rentabilité instaurée à l'hôpital public par la loi Bachelot".

La promesse de Roselyne Bachelot devait rentrer en vigueur dès juillet 2010. "Ce n'est toujours pas le cas", explique l'ANCIC.

A ce sujet, le cabinet de la ministre de la Santé a affirmé à Nouvelobs.com : "la promesse faite par la ministre sur la hausse des 50% sera tenue d'ici fin 2010."

Mais selon l'ANCIC, cette mesure demeure de toute façon insuffisante. "Pour que le forfait IVG soit ramené à son coût réel, il faudrait l'augmenter non pas de 50% mais de 100%", explique Jean-Claude Magnier.

Selon le Dr André Deseur de l'Ordre des médecins, "des contrats sont passés entre gynécologues ou médecins en ville pour faciliter les IVG médicamenteuses. Ce sont des structures qui n'ont pas problèmes de rentabilité, pas de coût de structures. C'est un moyen de répondre au manque de centre. Notre société n'est pas à même d'assurer ce type de répondre dans la situation socio-économique actuelle. Le coût médicamenteux inférieur à une IVG par aspiration. " Ce serait mieux d'avoir le choix", reconnaît André Deseur.

Selon le ministère de la Santé, le montant des dépenses d’assurance maladie au titre de la prise en charge des IVG en 2009 était d’environ 51 millions d'euros.

L'association "Paris 20e" assure elle qu'il s'agit là d'une remise en cause des droits des femmes à choisir la méthode abortive utilisée. "Que les femmes est le choix, c'est leur droit", insiste une membre de l'association.

Le coût d'un IVG

Pour la patiente, l'acte est entièrement gratuit si celle-ci bénéficie d'une mutuelle. Selon la méthode choisie, le coût d'un avortement varie entre 190 euros et 275 euros.  La sécurité sociale prend en charge 80% des frais de l'intervention. Il est également possible de demander l'aide médicale gratuite et les mineures peuvent bénéficier d'une prise en charge financière totale par l'Etat.

Mais, pour les femmes qui n'ont pu trouver un médecin ou un hôpital acceptant de la prendre en charge à 12 semaines de grossesse, délai pourtant légal, celles qui le peuvent doivent partir dans d'autres pays européens où le délai est plus long comme en Angleterre [un nombre estimé à 5000 avant la loi de 2001, ndlr.]. Cette solution coûte chère et toutes les femmes ne peuvent se le permettre. Elles se trouvent alors dans une grande situation de détresse. "Il faut refuser les inégalités croissantes", accuse Maya Surduts de la CADAC.

Les non-assurées sociales peuvent également bénéficier de cette prise en charge.  Cependant, ceci est en train de changer notamment pour les femmes étrangères sans couvertures sociales. Danièle Gaudry de la (MFPF) affirme, qu'il a été demandé à des femmes sans-papiers, des chèques de caution pour avoir un rendez-vous, alors qu'elles n'ont évidemment pas de chéquiers.

Les nouvelles lois européennes

Mais les associations de défense du droit à l'avortement, les lois françaises ou leur application ne sont pas les seuls fautives. Selon Danièle Gaudry, la menace qui pèse sur le droit à l'avortement en France est triple et l'une d'elle vient de l'Europe.

Le 7 octobre 2010, le Conseil de l'Europe a rejeté un projet de résolution visant à limiter le droit à l'objection de conscience notamment dans les hôpitaux (concernant essentiellement l'avortement et l'euthanasie). C'est la résolution 1763 qui a finalement été adoptée portant sur "Le Droit à l'objection de conscience dans le cadre des soins médicaux légaux". Celle-ci protège et réaffirme le droit à l'objection de conscience, et interdit toute pression ou discrimination à l'égard du personnel médical qui pour des raisons de conscience choisirait de ne pas pratiquer un avortement ou une euthanasie.

Mais celle-ci permet aussi à des établissements d'invoquer l'objection de croissance pour ne pratiquer d'avortement par exemple, réduisant ainsi encore le nombre de centre IVG.

"Ce vote a été souligné par un communiqué de l'ordre des médecins approuvant ce vote", s'inquiète Danièle Gaudry du MFPF. "Cela ne fait qu'augurer de nouvelles difficultés", ajoute-t-elle.

De son côté, le Dr André Deseur de l'Ordre des médecins, assure que "cette position ordinale n'est absolument pas une position d'opposition à l'IVG.  Il s'agit en fait du respect d'une situation antérieure qui allait être battue en brèche".

"Le professionnel de santé doit pouvoir ne pas effectuer un certain nombre d'actes qui n'est pas en accord avec sa conscience et ne pas avoir à se justifier", déclare-t-il.

"L'objection de conscience est un acte individuel. Mais il relève de la responsabilité de l'Etat d'organiser la possibilité que ces actes puissent être effectués par un autre praticien", explique-t-il. L'Etat doit permettre l'accès aux soins et mais il est de la responsabilité du médecin d'orienté le patient comme il se doit si celui-ci ne veut pas réaliser un acte et lui en faciliter l'accès", ajoute André Deseur.

Concernant, l'objection de conscience applicable à tout un établissement, André Deseur explique : "Il est parfaitement concevable que cela puise s'appliquer à tous les médecins d'un établissement."

Mais dans tous les cas, les associations de défense du droit à l'avortement restent mobiliser. "On n'est pas optimiste mais on est déterminé", conclut José de l'association 20e.

* La manifestation pour le droit à l'avortement doit rejoindre le cortège contre la réforme des retraites au niveau de la place de la Bastille à Paris.
(Anne Collin – Nouvelobs.com)

L'INTERDICTION DE L'OBSTINATION DÉRAISONNABLE

« L'acharnement thérapeutique » appelé aujourd'hui « obstination déraisonnable » est une réalité souvent complexe et singulière. Le code de déontologie médical précise ainsi :

« En toutes circonstances, le médecin doit s'efforcer de soulager les souffrances de son malade, l'assister moralement et éviter toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique. »

« Le médecin doit accompagner le mourant jusqu'à ses derniers moments, assurer par des soins et des mesures appropriés la qualité d'une vie qui prend fin, sauvegarder la dignité du malade et réconforter son entourage. »

Ainsi la difficulté de toute décision médicale porte-t-elle sur le caractère raisonnable ou déraisonnable de l'acte envisagé : des obstinations raisonnables permettent souvent de passer un cap grave de la maladie chez un patient, tandis qu'une obstination déraisonnable est une atteinte aux droits fondamentaux de la personne vulnérable.

Pour les professionnels de santé: la loi incite à élaborer de façon collégiale un projet thérapeutique.

Elle donne :

• le droit d'interrompre ou de ne pas entreprendre des traitements jugés « inutiles, disproportionnés ou n'ayant d'autre effet que le maintien artificiel de la vie » (art. 1 et 9) ;
• le devoir de rechercher et de prendre en compte la volonté de la personne de refuser un traitement (art. 3, 6, et 7) ;
• le devoir d'assurer dans tous les cas la continuité des soins et l'accompagnement de la personne (art. 1, 4, 6 et 9) ;
• la possibilité d'utiliser des traitements dans l'intention de soulager la souffrance, même s'ils risquent d'abréger la vie (art. 2).

Dans tous ces cas :

• le patient ou ses représentants seront informés ;
• les décisions seront clairement inscrites dans le dossier médical.

La loi fixe les conditions de décision de limitation ou d'arrêt de traitement

• La loi insiste sur l'importance de la volonté du patient ;
• L'appréciation de la pertinence du projet thérapeutique et l'analyse du rapport bénéfice/risque relèvent de la responsabilité médicale ;
• La loi distingue deux situations : celle où le malade est capable d'exprimer sa volonté et celle où il n'en est pas capable (art. 5) ;
• La capacité du patient à « être autonome » ou à « s'autodéterminer» doit être appréciée de manière adaptée. Le médecin donne l'information, il vérifie que le patient soit capable d'écouter, de comprendre puis de s'autodéterminer ;
• Si le patient est hors d'état d'exprimer sa volonté, la loi introduit l'obligation d'une procédure collégiale. (art. 9 ; décret d'application du 6 février 2006)
Mais cette procédure ne dispense pas de rechercher la volonté du patient (directives anticipées, avis de la personne de confiance, avis des proches).

À la rencontre des malades livrés à la rue

Par Marc Mennessier

02/11/2010

Entre 30 et 40% des sans-abri souffrent de schizophrénie ou de graves troubles psychiques. À Marseille, une équipe de santé mentale leur propose d'abord un «chez-soi».

Malgré la pénombre, on distingue une petite table en bois blanc, des chaises métalliques, un peu de vaisselle, quelques plastiques éparpillés à même le sol: les vestiges de la misère. Celle de Manuel S., 70 ans, atteint d'un Parkinson et… d'une schizophrénie. Pendant des années, cet ancien maçon d'origine portugaise a trouvé refuge dans ce local commercial désaffecté du I er arrondissement de Marseille. Seul. Livré à la jungle de la rue dont il se protégeait en fermant le store métallique avec un solide cadenas dont il a d'ailleurs gardé la clef. Car, aujourd'hui, Monsieur S. n'habite plus là. Moyennant un loyer (très) modéré, il occupe un petit studio au Marabout, un immeuble thérapeutique ouvert en février 2007, sous l'impulsion de l'équipe mobile psychiatrie-précarité (EMPP) coordonnée par le Dr Vincent Girard. Pour permettre aux personnes malades en grande précarité, comme Manuel S., d'avoir leur «chez-soi» et d'être soignées.

«Sur les 5.000 à 10.000 personnes sans abri recensées à Marseille, 30 à 40% souffrent de troubles psychiatriques sévères. Un pourcentage que l'on retrouve dans la plupart des autres grandes villes des pays riches», révèle ce jeune psychiatre qui a fait de la rue son cabinet de consultation, en se dirigeant d'un pas rapide vers l'entrée d'un parking souterrain, où l'un de ses patients a, si l'on peut dire, élu domicile. Personne. «Je repasserai demain.» À deux pas de là, au milieu de ses sacs, François N. est occupé à ranger avec un soin méticuleux les cartons sur lesquels il vient de passer la nuit. Ce Français d'origine ivoirienne, qui s'exprime d'une voix à peine audible, est à la rue depuis des années. Bien que son apparence n'en laisse rien présager, «Monsieur N. a une schizophrénie, confie le Dr Girard. En ce moment, il est en proie à des délires mais il refuse de se faire soigner. S'il persiste, nous pourrions être amenés à effectuer une hospitalisation sans son consentement.» L'an dernier, l'EMPP a dû procéder à 29 hospitalisations sous contrainte. Vincent Girard assume: «Certains nous reprochent de faire du contrôle social, mais c'est nécessaire! Les gens crèvent d'en manquer.»

Environ 60% des 130 malades «sans chez-soi» qu'il suit régulièrement souffrent de schizophrénie. Les autres sont atteints de troubles bipolaires (maniaco-dépression) ou de dépression sévère. La plupart consomment de l'alcool et d'autres drogues. Et comme si cela ne suffisait pas, «tous, ou presque, souffrent de pathologies somatiques très lourdes», souligne le Dr David Escojido, généraliste, chargé, au sein de l'EMPP de soigner les corps -souvent en piteux état- de ces survivants de la rue.

Depuis cinq ans qu'il sillonne quotidiennement les quartiers pauvres du centre de Marseille, le Dr Girard a acquis une conviction. «Ces malades difficiles à atteindre, les “hard to reach” comme les appellent les Anglo-saxons, ont d'abord besoin d'accéder à un logement pérenne. La politique de santé suivie jusqu'ici en France, qui consiste à les hospitaliser systématiquement en psychiatrie à 600 euros par jour, ou en réanimation, quand leur état physique est désespéré, est le symptôme d'un triple échec médical, social et économique. Car ces personnes sont capables, malgré leurs maladies sévères, de se rétablir, d'accéder à une autonomie et à une citoyenneté pleine et entière sous réserve qu'elles trouvent non pas un abri temporaire mais un “chez-soi” intégré dans la cité.»

D'autant qu'être malade et à la rue ne signifie pas forcément qu'on est sans le sou. «Tous ont droit à l'allocation adulte handicapé ou au RSA et à une couverture médicale, certains ont même une retraite mais la plupart du temps, ils l'ignorent», explique Vanessa Vialars, infirmière au sein de l'équipe. D'où l'idée de créer début 2007, avec le soutien de Médecins du monde et de l'Assistance publique-Hôpitaux de Marseille, un habitat alternatif à l'hospitalisation, au 46 de la rue Curiol, dans le Ier arrondissement, destiné à offrir, dans une logique de réduction des risques et des dommages, un chez-soi communautaire. L'an passé, 33 personnes ont été reçues au Marabout. À six mois, 70% étaient sorties de la rue: la moitié avait rejoint un logement personnel, 40% habitaient au Marabout et 10% dans un centre d'hébergement et de réinsertion sociale (CHRS). Preuve que tous les sans-abri ne retournent pas fatalement dans la rue, comme le veut un préjugé tenace. «En plus, on n'est pas cher!» lance le Dr Girard.

Le Housing First a fait ses preuves aux États-Unis Fin 2008, après le drame de Grenoble, lorsqu'un étudiant avait été poignardé en pleine rue par un schizophrène, Roselyne Bachelot s'était rendue dans la capitale phocéenne. Séduite par le projet, la ministre de la Santé a accordé à l'EMPP un financement annuel de 650.000 euros pour lui permettre de s'étoffer (l'effectif est passé depuis de 4,5 à 14 équivalent-temps plein) et commandé au Dr Girard un rapport, remis en janvier 2010, sur la santé des personnes sans chez soi. Mme  Bachelot, suivant une recommandation forte du rapport, a décidé de lancer une expérimentation nationale «Chez soi d'abord», qui va débuter en 2011 à Lille, Marseille et Toulouse et, en 2012, à Paris. À terme, chaque ville sera dotée de 100 logements intégrés dans le tissu urbain avec un suivi médico-social. «Un projet de recherche conséquent devrait permettre d'évaluer non seulement le rapport coût/efficacité, mais également le possible essaimage de ces expériences» , explique le Dr Girard. Une chose est sûre: ce modèle ( Housing First ) a déjà fait ses preuves aux États-Unis où il est développé dans 200 villes. L'hospitalisation mais aussi l'incarcération des sans-abri y sont en forte baisse. Et, selon des chiffres officiels, le nombre des personnes sans-abri chroniques a chuté de 30% entre 2005 et 2007.

L’accès aux soins minuté

22 députés UMP enclenchent le chronomètre

Le généraliste et la maternité à 30 minutes, les urgences à 20 minutes : c’est ce que demandent pour chaque citoyen 22 députés UMP dans une proposition de loi fraîchement enregistrée à l’Assemblée nationale. Le texte, sans le dire, remet en cause la liberté d’installation des médecins libéraux.

ELLE S’EN VA et elle revient, l’idée de fixer en minutes des délais-seuils d’accès aux soins. Il y a deux ans tout ronds, la mission parlementaire Bernier-Paul (le premier est député UMP de la Mayenne, le second élu socialiste de la Nièvre) consacrée à l’« Offre de soins sur l’ensemble du territoire » avait préconisé la détermination de « normes quantifiées », suggérant, entre autres, d’arrêter un temps d’accès maximal à un généraliste (entre 30 minutes et 1 heure, disait alors la mission). Quelques mois plus tard, le concept avait de nouveau surgi lors de l’examen de la loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST). Sans suite.

Mais le revoici qui pointe son nez. À un moment pour le moins curieux. Pendant que le législateur prend acte des trous de la démographie médicale et s’emploie via la télémédecine à trouver des solutions pour soigner les Français à distance, à un moment où il paraît clair que la majorité gouvernementale n’entend pas irriter les médecins libéraux (en particulier en touchant à la liberté d’installation), 22 députés UMP emmenés par Pierre Morel-A-l’Huissier (Lozère) viennent de faire enregistrer à l’Assemblée nationale une proposition de loi « visant à normaliser les schémas régionaux d’organisation des soins ».

Le texte tient en quelques lignes qui précisent que les futurs SROS devront viser « à ce que la durée d’accès » à un médecin généraliste « n’excède pas trente minutes de trajet automobile dans les conditions normales de circulation du territoire concerné ». Même exigence de la demi-heure pour l’accès à une maternité. Les services d’urgence ou les structures mobiles d’urgence devront, eux, être accessible en « vingt minutes » de route.

Cercles concentriques.

L’exposé des motifs de la proposition de loi est limpide. La loi HPST « s’est montrée timide sur le problème que connaissent nos territoires, les déserts médicaux et la répartition spatiale des médecins », y lit-on. Pour « attirer les médecins dans les zones sous-médicalisées », les « mesures incitatives » n’ont pas fait la preuve de leur efficacité : « Les médecins continuent à s’installer dans trois principales régions, la région parisienne, le Languedoc-Roussillon et la Provence-Alpes-Côte d’Azur, trois régions surmédicalisées. » Or à l’autre extrémité du spectre, « la sous-médicalisation de certaines zones a des conséquences terribles pour la population qui y vit ». CQFD. Aux agences régionales de santé (ARS) de régler la question dans le cadre des SROS en traçant des cercles concentriques autour de chaque citoyen.

Si, pour l’hôpital, l’opération n’est pas révolutionnaire – en témoigne la carte (voir ci-contre) récemment élaborée par la Fédération hospitalière de France (FHF) pour délimiter les établissements « isolés » – elle passe beaucoup moins bien du côté de la médecine libérale. Comment garantir à chaque Français qu’il trouvera un généraliste à 30 minutes de chez lui sans remettre en cause le principe de la liberté d’installation ? L’Union nationale des omnipraticiens de France (UNOF-CSMF) ne voit pas vraiment et s’insurge dans un communiqué : « Les députés UMP veulent faire de l’exercice de la médecine générale un exercice administré sous tutelle visant l’exploitation 24 heures sur 24 des médecins, sans naturellement investir le moindre euro. Ceci n’est évidemment pas acceptable. »

› KARINE PIGANEAU

Le Quotidien du Médecin du : 03/11/2010

Franchise : un dispositif peu efficace qui pénalise les plus fragiles, selon l’IRDES

Le dispositif de franchise médicale introduit en 2008 – et dont Nicolas Sarkozy avait annoncé la création lors de la campagne présidentielle de 2007 – pour inciter les patients à modérer leur consommation de médicaments n’a eu que peu d’effets : seuls 12 % d’entre eux disent avoir modifié leur comportement, surtout parmi les plus modestes, selon un document publié par l’Institut de recherche et documentation en santé (IRDES).

Cette étude, réalisée auprès de 5 000 personnes, met en avant le fait que ce système est d’abord pénalisant pour les patients à faibles revenus. En effet, expliquent les auteurs, comme « la somme prélevée par boîte (est) la même quels que soient la nature du médicament, le niveau de ressources et l’état de santé des individus, cette charge financière pèse plus fortement sur les individus malades ou à faibles revenus ».

Et de fait, observe l’IRDES, « la probabilité de déclarer avoir modifié ses achats est de sept points plus élevée chez les individus gagnant moins de 870 euros par mois, comparés à ceux gagnant plus de 1 167 euros ».

Ce sont aussi les plus malades qui ont le plus souvent modifié leur comportement, note l’étude, qui en déduit « une perte d’accès aux médicaments » pour les plus fragiles.
Pour les auteurs, en tout état de cause, « l’efficacité du dispositif pose question ».

› J. D.

Quotimed.com, le 02/11/2010

Les patients noteront les hôpitaux dès 2011

Les hôpitaux devront mesurer à partir de 2011 la satisfaction de leurs patients, grâce à un questionnaire commun permettant de construire des indicateurs à communiquer au public, a annoncé ce jeudi la ministre de la Santé.

En pratique, les quelque 1 300 établissements publics et privés ayant une activité de médecine, de chirurgie ou d’obstétrique vont devoir organiser à partir de l’an prochain une enquête téléphonique auprès d’un échantillon de 120 patients tirés au sort après une hospitalisation de plus de deux jours. Les questions seront posées par un institut de sondage sur la base d’un questionnaire commun à tous les établissements. Les malades seront notamment interrogés sur la qualité de l’information dans l’hôpital, sur la communication avec les professionnels de santé, la qualité de l’accueil, la commodité de la chambre ou encore la restauration hospitalière. Leurs réponses permettront d’établir plusieurs indicateurs ainsi qu’un indicateur de satisfaction générale les agrégeant.

2011 sera une année de transition : le ministère de la Santé ne publiera qu’un « résultat moyen pour l’ensemble des établissements de santé ». Ce chiffre sera ensuite détaillé par établissement à partir de 2012 et chaque hôpital devra publier des résultats. « Il s’agit d’une avancée majeure pour notre système de santé », a estimé Roselyne Bachelot, soulignant que de tels indicateurs sont « fréquemment utilisés dans les systèmes de santé étrangers, que ce soit au Royaume-Uni, au Canada, en Suisse ou aux États-Unis ». Ces indicateurs de satisfaction viendront compléter ceux mis en place ces dernières années, en matière d’infections nosocomiales et de qualité globale de la prise en charge des patients.

Quotimed.com, le 04/11/2010

Bagnols.
5 novembre 2010

Dans le Sud, plus d'établissements

Les cliniques psychiatriques sont particulièrement implantées dans le Sud-Est. Une raison historique à cela: cette terre d'élection des sanatoriums, a vu, à leur disparition, nombre de ces établissements muer en cliniques psychiatriques. Aujourd'hui, en Languedoc-Roussillon, plus de la moitié des hospitalisations sont prises en charge par des établissements privés. En France, le privé prend en charge près de 25% de l'activité, avec un budget inférieur à 10% du total de la psychiatrie en France. «On ne trouve pas cela équitable», dit M. Reynaud au nom de l'Union nationale des cliniques psychiatriques privées (UNCPSY, 163 établissements), laquelle milite pour une meilleure reconnaissance de leur action par les pouvoirs publics et la  population.

DÉFICIT de l’ATTENTION et HYPERACTIVITÉ : Première preuve d’un lien génétique

The Lancet

Une équipe de scientifiques de l'Université de l’université de Cardiff vient d’identifier le premier lien génétique direct avec le déficit de l'attention et l’hyperactivité (TDAH). L'étude, publiée dans l’édition avancée en ligne du 30 septembre du Lancet, révèle que les enfants atteints de TDAH sont plus susceptibles d'avoir certains petits segments de leur ADN en double ou manquants. Au-delà de ces résultats, les chercheurs ont constaté des similitudes entre les variations génétiques du TDAH, de la schizophrénie et de l’autisme.

Une étude toute récente publiée dans BMC Neuroscience faisait le lien entre le sevrage précoce et la séparation d’avec la mère et le risque de développement de l'hyperactivité et de l'anxiété. Alors les TDAH seraient-ils à la fois d’origine génétique et liés à un déficit d’attention des mères ?

Le TDAH est un des troubles mentaux les plus courants dans l'enfance, touchant environ un enfant sur 50. Les enfants atteints de TDAH sont agités, impulsifs et distraits, et éprouvent des difficultés de comportement à la maison et à l'école. Bien qu'aucun traitement n'existe aujourd’hui, les symptômes peuvent être réduits par des traitements médicamenteux et une thérapie comportementale.

"Nous espérons que nos recherches aideront à surmonter la stigmatisation associée au TDAH,"  commente Anita Thapar: Si les chercheurs savaient déjà la maladie fortement héréditaire car les enfants atteints de TDAH sont statistiquement plus susceptibles d'avoir aussi un parent présentant les mêmes troubles et un enfant ayant un vrai jumeau présentant un TDAH a 3 chances sur 4 de présenter des troubles identiques, il n'existait pas encore de preuve directe que le TDAH est génétique.  

«Trop souvent, les gens assimilent le TDAH à une « mauvaise » parentalité voire à une mauvaise alimentation. En tant que clinicien, il est clair pour moi que ce n’est probablement pas le cas. Maintenant, nous pouvons dire en toute certitude que le TDAH est une maladie génétique et que les cerveau des enfants atteints de cette maladie se développent différemment de ceux des autres enfants ».

L'équipe de l'Université a analysé les génomes de 366 enfants, qui avaient tous reçu un diagnostic clinique de TDAH, contre plus de 1.000 échantillons de contrôle à la recherche de variations génétiques spécifiques.  Anita Thapar, professeur de pédopsychiatrie, à l’école médecine de l’Université de Cardiff, et coll. ont constaté un chevauchement important entre ces segments d’ADN, déjà connus comme des variantes génétiques impliqués dans l'autisme et la schizophrénie, ce qui confirme que le TDAH est un trouble neurologique du développement ou, en d'autres termes, que le cerveau des enfants atteints de la maladie diffère de celui des autres enfants.

TDAH, autisme et schizophrénie, une certaine proximité « génétique » : Ils ont également identifié un  chevauchement important entre les CNVs (copy number variants), identifiés chez les enfants atteints de TDAH et des régions du génome connues pour influencer la susceptibilité à l'autisme et la schizophrénie. Et cela, en particulier sur une région particulière du chromosome 16. Alors que ces troubles sont actuellement considérés comme tout à fait distincts, il y aurait en réalité  une certaine proximité entre le TDAH et autisme en termes de symptômes et de difficultés d'apprentissage. Cette nouvelle recherche laisse entendre qu'il pourrait y avoir une base biologique commune à ces deux maladies.

Sources : Cardiff University « ADHD’s genetic link » ; The Lancet doi:10.1016/S0140-6736(10)61109-9 « Rare chromosomal deletions and duplications in attention-deficit hyperactivity disorder: a genome-wide analysis », traduction, adaptation, mise en ligne Alexis Yapnine, Santé log, le 2 octobre 2010

« Cinéma et psychanalyse » au Millénium de Caudry, jeudi : un nouveau départ ?
03.11.2010










Joseph Rondeau, du groupe «Cinéma et psychanalyse»,
et Julien Méloni, médiateur du Millénium

Demain soir, après deux ans d'absence dans les salles obscures du Cambrésis, le groupe « Cinéma et psychanalyse » propose une séance au Millénium de Caudry autour du film « La Régate ». Le président de l'association, Joseph Rondeau et le médiateur du cinéma, Julien Méloni mettent cette « première » en perspective.

- Pouvez-vous nous rappeler le principe de ces séances ?

Joseph Rondeau : « Ce n'est pas nouveau ! En une quinzaine d'années, il y en a eu une quarantaine... Notre groupe s'était constitué autour du cinéma Les Archers à Cambrai. Entre professionnels de la psychanalyse et de la santé mentale, nous avions envisagé ces séances à partir de nos préoccupations autour du lien social et de la vie ensemble, et des difficultés qu'on peut rencontrer lorsque l'on est enfant, adolescent ou adulte. Le principe : engager une réflexion, un échange, pour permettre la prise en compte de ces difficultés. Plutôt que de les taire, on peut en parler sur un mode artistique. La famille, la vie ensemble... sont des grands classiques parmi les problématiques abordées au cinéma. » -

Ces séances-débat ne s'adressent pas qu'à des professionnels...

J. R. « Parler de ces problèmes, pouvoir en témoigner, en donner des lectures différentes... Ça permet de leur donner une place dans le débat public. C'est déjà un premier pas. Ce n'est pas pour rien que cette envie est venue de psychanalystes : c'est leur fonction de chercher ce qui encombre... Nos séances s'adressent au tout-venant, aux personnes que de telles questions intéressent, qui ont envie de voir un film puis de rester pour en débattre.

Selon nous, sur les questions de l'enfance, la parentalité, la famille, il n'y a pas de "professionnel". Et il n'y a pas une réponse, mais des réponses. »- Jeudi, « La Régate » évoquera les violences intrafamiliales.

J. R. « C'est la première source de violences, à la fois intime, insidieuse et pas spectaculaire on n'en parle pas dans les médias. 90 % des situations sont tues. Pouvoir porter de tels débats, même difficiles, sur la place publique, c'est faire un pas vers leur résolution. » - Mais nous ne sommes pas dans une démarche thérapeutique... Julien Méloni : « Je ne pense pas que ce soit le cas. Même quand on est artiste et que l'on réalise un film. On relate. »

J. R. « On n'est pas là pour faire la psychanalyse des gens qui viennent. En même temps, on n'est pas sûr qu'il n'y ait pas d'effet pour celui qui réalise ou pour celui qui assiste à la séance. Nous pensons même que ça peut apporter quelque chose. Certaines personnes peuvent se dire : "Je ne suis pas seul avec ce problème-là." » - Julien, le Millénium a décidé de s'associer au groupe pour relancer de telles séances...

J. M. « Le cinéma avait accueilli la dernière séance il y a deux ans. À l'époque, la situation des Archers était déjà compliquée pour d'autres causes.

Le groupe n'est pour rien dans ce qui se passe entre le Palace et les Archers. Ce qui nous intéresse, c'est de continuer à soutenir ce groupe dont les séances s'inscrivent tout à fait dans notre ligne de programmation Arts et essai, avec des débats qui permettent l'échange... »

J. R. « Ce serait en fait une dimension de service public, dans le sens de l'ouverture au grand public ? »

J. M. « Peut-être... »

J. R. « Jean-Marie Guéant a pris sa retraite, mais son esprit reste... Il avait une vision de l'éducation populaire, comme qualité d'éducation tournée vers le peuple... Un souci de transmission. Je pense que c'est ce qui est présent ici, au Millénium. » -

Le Millénium va-t-il reprendre le flambeau vis-à-vis du groupe avec une programmation régulière ?

J. M. « J'espère qu'il y aura d'autres séances... Les gens sont très demandeurs. J'ai eu pas mal de questions sur le film de jeudi. Si on ne doit tourner qu'avec des blockbusters, qu'il y ait médiation ou pas, ça marche, on n'est pas à plaindre. Mon boulot, c'est plus de travailler avec des populations plus difficiles... Pour l'instant, on a de bons échos. »

PROPOS RECUEILLIS PAR HÉLÈNE HARBONNIER

Résistances

Le populisme pénal ou l’exploitation électoraliste des faits divers, par Serge Portelli

Conférence de Serge Portelli, vice-président au tribunal de Paris, membre du syndicat de la magistrature, Toulon le Lundi 18 octobre 2010 – à 18h30, Faculté de droit de Toulon, amphi 500-1 – entrée libre

« Que nous ayons affaire à une idéologie de l’enfermement, du fichage tous azimuts et de la répression systématique est une évidence. Chacun peut constater chaque jour, au rythme frénétique des “réformes”, les ravages de cette philosophie de comptoir débitée sur tous les tons, dans tous les domaines,dès que le moindre fait divers le permet. Qu’il s’agisse des enfants, des étrangers en situation irrégulière, des malades mentaux, des délinquants et de tout ce qui est censé représenter un danger. On nous propose une société sous haute surveillance, dans un monde sûr, simple, où les bons citoyens, les honnêtes gens, ceux qui ont du bon sens, seront à l’abri des autres. Le vaste monde des“autres”. Qui évidemment ne nous ressemblent pas. Qu’un tel discours puisse prospérer en France fait honte. L’image que nous donnons à l’étranger est terrible. Parler du pays des libertés fait sourire. » (S.P.)

Résistances

Retraites : les médecins généralistes montent au créneau

Communiqué du 25 octobre 2010 du Syndicat de la Médecine Générale

Le projet de réforme des retraites porte en lui « une aggravation de la violence sociale et économique contre l’individu, une barbarie quotidienne qui ne dit pas son nom : celle de l’aliénation de l’individu au travail par l’usure prématurée de son corps et de son psychisme se manifestant entre autres par les maladies dites « professionnelles » et les accidents de travail, dont le nombre explose depuis 20 ans. » Ce n’est pas la CGT qui pousse ce coup de gueule mais le Syndicat de la médecine générale dans un communiqué publié le 25 octobre.

Le communiqué rappelle les raisons de l’opposition du syndicat à la réforme programmée par le gouvernement. Ce projet est « une régression sociale, dit le SMG, car il reporte les âges légaux de départ à la retraite et de retraite à taux plein, renvoie les individus à une autonomie illusoire, à leur propre culpabilité vis-à-vis de leur santé. Ce projet nie les déterminants collectifs de santé et, notamment, l’organisation du travail aujourd’hui en France comme cause de nombreuses atteintes à la santé : suicides, dépressions, cancers, troubles musculo-squelettiques, maladies cardio-vasculaires. » En plus du « retrait pur et simple » du projet de loi, le SMG appelle à une mobilisation forte pour les 28 octobre et 6 novembre.

La Non-Philosophie

Un-Soin : sans Monde, ni Dieu, ni Maître

Le site de l’Onphi publie la Présentation à la soutenance (remaniée) de Annie-Françoise Noël : “Un-Soin : sans Monde, ni Dieu, ni Maître”. Passionnant.

Quelques lignes…

“ L'idée de « théorie du soin » ne vient pas de moi, mais plutôt de chercheurs officiels en soin infirmier, lesquels travaillent à l'élaboration d'une « science » qui pourrait faire « reconnaître » ce soin et l'autonomie de la profession infirmière.
En dépit de la production de textes parfois très pertinents, mais soigneusement marginalisés, l'échec de la « recherche infirmière » est d'autant plus fracassant, que la victoire institutionnelle remportée par un « paradigme de soin unique »1 , pétri d'empirisme, de scientisme et de puritanisme anglo-saxons, fait croire à une réussite totale.
Cette « réussite » se concrétise par la constitution d'une « communauté scientifique infirmière internationale » qui a débusqué chez T. Kuhn les ingrédients de sa propre recette de fabrication, laquelle rendrait aussi « scientifique » que « révolutionnaire », et « donc » indiscutable, le « paradigme de soin » de cette communauté. Il s'ensuit que toute conception du soin qui n'entrerait pas exactement dans le moule à gaufres des mères fondatrices d'outre-Atlantique, ainsi que dans la moulin à paroles de leurs épigones de tous horizons, serait « incompatible » avec ce « paradigme unique », et donc ravageuse pour la « science infirmière » et « la reconnaissance de la profession ».” (…)

> suite sur le site de l’Onphi

L'alcool plus dangereux que le crack

LEMONDE.FR avec AFP
01.11.10

L'alcool est plus nocif que certaines drogues illégales comme l'héroïne ou le crack, si l'on tient compte de ses effets autant sur les individus que sur l'ensemble de la société. C'est ce qu'affirme le professeur David Nutt, ancien conseiller du gouvernement britannique sur les drogues, dans une étude publiée lundi par la revue médicale britannique The Lancet. L'étude, qui émane de la Commission scientifique indépendante sur les drogues (ISCD), estime que "les actuels systèmes de classification des drogues gardent peu de relation avec leur réelle nocivité".

Ses auteurs expriment leur "accord avec les conclusions d'études d'experts précédentes selon lesquelles prendre fermement l'alcool pour cible constitue une politique de santé valable et nécessaire". Les experts de la commission ont élaboré leur propre système pour évaluer les substances et étudié la nocivité des drogues sur le corps humain, mais également d'autres facteurs, comme le coût de leur usage pour le système de santé ou le système carcéral.

L'héroïne, le crack (dérivé de la cocaïne) et la méthamphétamine sont les plus mortels, mais si l'on tient compte des effets pour la société, l'alcool est le plus dangereux, suivi de l'héroïne et du crack, selon l'étude. Dans une échelle de dangerosité de 0 à 100, l'alcool est évalué à 72, l'héroïne à 55 et le crack à 54.

Le début d’une télé-psychiatrie ?
Publié le 02/11/2010    

La pénurie de psychiatres dans certaines régions incite à proposer des solutions d’allure plutôt « exotique », telle cette expérience (innovante ou consternante, selon notre degré d’orthodoxie) expérimentée dans trois états ruraux des USA et analysée dans Archives of General Psychiatry.

Dans cet essai déroutant de « télémédecine contre la dépression », chaque site possède un système de « télécommunications interactives dédiées à la santé mentale », mais ne dispose d’aucun psychiatre ni psychologue exerçant à cet endroit. Les soignants (un psychiatre, un pharmacologue, et un infirmier) gèrent alors à distance les problématiques dépressives détectées, en communiquant avec les patients par téléphone et en s’appuyant sur l’assistance d’un « logiciel de soutien », en vue d’une aide à la décision thérapeutique, dans une sorte de « psychiatrie assistée par ordinateur ». Les critères d’efficacité retenus consistent notamment dans le nombre de jours sans dépression et les données d’un questionnaire simplifié (12-Item Short Form Health Survey) [1].

Si certains – trop décontenancés–  pousseront sûrement des cris d’orfraie devant cette (étrange ?) « évolution » du métier, on peut rappeler que lors d’une mission spatiale habitée, les médecins suivant les astronautes exercent aussi leur art à distance, dans des conditions assez semblables… Mais que les esprits chagrins se rassurent ! Les auteurs démontrent que si cette forme de télémédecine en milieu rural est (contre toute attente ?) « efficace » pour « télétraiter » une dépression, elle risque pourtant de demeurer anecdotique et confidentielle, car elle est aussi « coûteuse »! Aussi le divan du psy « traditionnel » ne doit-il pas encore redouter une concurrence rapide venue des logiciels, webcams, et autres téléphones portables…

[1] http://www.jstor.org/pss/3766749

ENTOURLOUPE
Nice Matin et France 3 abusés par une organisation proche de la Scientologie
02/11/2010

Les manifestants contre les internements abusifs étaient en réalité des proches de l'Église.

Un article, publié dans Nice-matin, était passé inaperçu. Mais la suite de l'histoire montre l'indispensable vérification des sources. Fabien Bénard, représentant du Modem des Alpes-Maritimes, dénonce une manipulation des médias locaux par la Scientologie. En cause, un compte-rendu publié samedi sur une manifestation sur la voie publique à Nice.

Devant un hôpital psychiatrique, une cinquantaine de personnes dénonçait des hospitalisations abusives. Des personnes qui appartiennent à la commission des citoyens pour les droits de l’homme (CCDH). « Une commission qui s’attaque partout en France aux hôpitaux psychiatriques est un faux nez de la Scientologie », écrit le politique dans un communiqué que s'est procuré le site Nissactu.

Après vérification, effectivement, la mission interministérielle de lutte contre les sectes (MIVILUDES) confirme : "L’association qui dénonce l’augmentation des hospitalisations sur demande d’un tiers dans chaque département est la commission des citoyens pour les droits de l’homme (CCDH), une émanation de l’Eglise de la scientologie" , écrivait le ministère de la Santé en 2005.

"Mon inquiétude vient du fait que cette association (au nom déposé comme une marque), a les moyens d’envoyer 50 000 DVD produits aux USA pour déconseiller à nos médecins la prescription d’anti-dépresseurs", précise Fabien Bénard. Effectivement, il suffit de se connecter au site internet de la CCDH -qui précise, toutefois, que l’organisation a été fondée en partenariat avec l’église de Scientologie, pour pouvoir se procurer l’un des DVD.

Des médias déjà sollicités

Après enquête du site Nissactu, plusieurs médias -notamment des radios locales- ont été sollicitées ces dernières années pour diffuser des émissions "clé en main" sur les sujets d’internements abusifs, notamment. Ces radios avaient pris soin de se renseigner sur les origines de la CCDH qui se présentait comme une ONG, alors.

Une propagande qui a déjà fonctionné !

Selon Nice-matin qui se défend ce lundi dans ses colonnes, "les médias ne sont pas les seuls à avoir été abusés par la CCDH. Plus de 80 parlementaires se sont fait piéger l’an passé par le lobbying de la CCDH, en demandant des explications sur les hospitalisations sous contrainte à Roselyne Bachelot".

Et en 1998, un parlementaire rappelait l’action de la CCDH et demandait, alors, au ministre de la Santé "quelles mesures il comptait prendre pour que la propagande de cette officine sectaire soit contrecarrée". A priori, il est clair qu’il faudra prendre celle -déjà- de bien revérifier les sources des journalistes !

Un reportage sur la manifestation a aussi été diffusé sur France 3 côte d'Azur.

Note de la rédaction
Jointe par Le Post, France3 Côte d'Azur n'a pas encore répondu à nos appels.

Transmettre l'expérience de son propre rétablissement
Par Marc Mennessier
02/11/2010

D'anciens sans-abris se dévouent aux les malades dans la rue pour les accompagner dans leur guérison.

Qui peut mieux qu'une personne atteinte de schizophrénie comprendre quelqu'un qui souffre de la même pathologie? «L'expérience de la maladie, de l'hôpital et du rétablissement peut bénéficier à d'autres», explique le Dr Vincent Girard, psychiatre de rue à Marseille à propos des trois médiateurs de santé qui font partie de l'équipe mobile psychiatrie-précarité de Marseille qu'il coordonne.

Atteint de schizophrénie depuis l'âge de 35 ans, Claude Lefèvre se définit lui-même comme un «usager de la psychiatrie». Cet ancien squatter d'origine gitane, à la silhouette frêle et aux yeux anthracite, s'est donné pour mission de «faire le lien avec les personnes de la rue exclues ou qui s'autoexcluent du système de soins souvent parce qu'elles en ont peur».

Chaque jeudi, il passe toute sa journée dans l'unité de psychiatrie de l'hôpital Sainte-Marguerite où il rencontre les patients et les personnels soignants du service du professeur Jean Naudin. «Toute mon expérience, je la fais partager à ceux qui sont en grande difficulté. Comme je suis déjà passé par là, j'essaie de leur apprendre à retrouver leur autonomie, à être des citoyens, à connaître leurs droits mais aussi leurs devoirs.» Le reste du temps, Claude sillonne les vieux quartiers de Marseille: «On souffre dans la rue, explique-t-il de manière laconique. Quand on y reste trop longtemps, les dégâts sont terribles.»

«On arrive à mieux se comprendre»

Après avoir sombré, par le passé, dans l'alcoolisme et une vie d'errance, Bernard Staes, la cinquantaine, travaille comme médiateur dans l'immeuble thérapeutique de la rue Curiol, dans le Ier arrondissement de Marseille, qui accueille depuis bientôt trois ans une douzaine de pensionnaires.

«Quand j'arrive le matin, je leur fais un café, je leur donne aussi du tabac s'ils n'en ont pas, je les écoute…, confie cet homme au regard doux et à la silhouette bonhomme. En somme, j'essaie de les mettre dans les meilleures dispositions possibles avant l'arrivée de l'équipe soignante. Comme je suis un de leurs pairs, comme j'ai vécu les mêmes souffrances qu'eux, on arrive à mieux se comprendre. Ils vont me confier des choses qu'ils ne diront pas forcément au médecin ou à l'infirmière et que je garde bien évidemment secrètes, sauf si leur vie ou celle d'autrui devait être en danger. Mon rôle consiste, non pas à les surveiller, mais à les accompagner dans leur rétablissement.»

Dans l'unité des malades dangereux de Montfavet
02 novembre 2010

Reportage dans l'une des cinq Unités de France où sont traités des schizophrènes et psychopathes auteurs d'actes criminels.

On les aperçoit d'abord par la baie vitrée à travers laquelle s'infiltrent les doux rayons d'un soleil d'automne. En entrant, on distingue une dizaine d'entre eux, concentrés à reprendre en choeur le refrain d'une chanson de Jean-Jacques Goldman. Ambiance bon enfant, contraste saisissant. Parmi eux, trois sont des criminels. Nous sommes au coeur de l'Unité des malades difficiles (UMD) de l'hôpital psychiatrique de Montfavet, à deux pas d'Avignon, l'une des cinq qui existent en France. La structure, ultrasécurisée avec mur d'enceinte, sauts de loup, portiques à l'entrée, portes constamment fermées à clé, tout le mobilier scellé au sol, accueille actuellement 46 hommes dans quatre pavillons distincts.

Lire la suite ici

Eveil des sens dans tous les sens au théâtre de l'Adret
du 06/11/2010 au 06/11/2010
Domaine Debray,
1 Place Saint Jacques
21200 Beaune France

Le Domaine Debray à Beaune, sera le théâtre d’une pièce d’Ann Rocard In VINOS Veritas.

Découvrez l’histoire du vin au travers de sa psychanalyse !

Une innovation oenotouristique qui aura lieu le : Samedi 6 Novembre à 20 h Le THÉÂTRE DE L’ADRET jouera cette pièce articulée en trois actes qui correspondent à trois séances de psychanalyse qui révèlent la petite enfance, l’adolescence et l’âge mûr du vin. Des personnages bibliques au viticulteur d’aujourd’hui toute une pléiade de personnages donne naissance à des scènes tantôt cocasses, tantôt exaltées, tantôt sérieuses selon les thèmes abordés (mythologie, développement de la viticulture, problèmes actuels…) ou empreintes de poésie malicieuse.

La dégustation des vins du domaine avec des spécialités bourguignonnes sera proposée à chaque entracte.

Public :
ContactElisabeth DESBOIS
Terroir de Bacchus, cabinet spécialisé en oenotourisme
03.80.22.62.58
contact@domaine-debray.fr
www.domaine-debray.fr

Défendre l'accès aux soins des étrangers précaires
29.10.10

Après la suppression du droit au séjour pour les étrangers malades, adoptée en première lecture le 12 octobre par l'Assemblée nationale dans le cadre de la loi Besson, un second projet vient menacer l'accès aux soins des étrangers les plus démunis dans le cadre cette fois de la loi de finances. Les restrictions prévues pour l'Aide médicale d'Etat (AME) sont dangereuses pour la santé publique, financièrement contre-productives et contraires aux valeurs éthiques et déontologiques qui fondent nos actions de solidarité et de soins.

C'est il y a plus d'un siècle, en 1893, qu'a été mis en place un système de protection de la santé des personnes en situation de grande précarité. La plupart d'entre elles ont bénéficié en 1999 de l'inscription dans le dispositif de droit commun : la Couverture maladie universelle (CMU). L'AME reste depuis lors la protection maladie pour les seuls étrangers en situation irrégulière, démunis, et vivant sur notre territoire depuis au moins trois mois. L'accès à l'AME est soumis au même seuil financier que celui de la CMU-complémentaire (634 euros par mois), avec toutefois des prestations réduites.

L'instruction et la gestion de l'AME sont régulièrement vérifiées par les services de l'Etat : Inspection générale des affaires sociales, Inspection générale des finances et Groupe de lutte contre les fraudes du ministère des finances. Seules les Caisses primaires d'assurance maladie peuvent l'accorder, avec des procédures et contrôles stricts. Les rumeurs régulières de fraude à l'AME n'ont jamais été étayées par aucune enquête ou évaluation, contrairement aux difficultés d'accès qui constituent le quotidien des personnes concernées et des associations qui leur viennent en aide.

Pourtant, l'AME est en danger. Des amendements soumis à l'Assemblée nationale viennent remettre en question sa légitimité et son cadre d'application (restriction à des situations d'urgence médicale, exclusion de la médecine de ville, dépôt et instruction des dossiers en préfecture). Réinterrogeons-nous donc collectivement, à l'occasion de ce nouveau débat sur l'AME, sur notre conception du système de protection maladie.

Maintenir un accès continu à des soins cohérents et adaptés pour l'ensemble de la population vivant en France sous le seuil de pauvreté, soit 13 % de la population française, est un impératif de solidarité aussi bien que de santé publique. AME, CMU, CMU-complémentaire et aide à l'acquisition d'une complémentaire santé participent de cet objectif. Renforçons ces dispositifs et défendons l'idée d'un accès aux soins pour les plus pauvres et les plus malades, sans discrimination.

Il faut également conserver et améliorer un système de santé organisé autour de l'offre de soins de premier recours. Assurer des soins, particulièrement auprès d'une population socialement fragile, c'est assurer une coordination médicale, mais aussi sociale et éducative, dont l'absence peut s'avérer lourde de conséquences. Ainsi, ne pas permettre à une femme enceinte sans papiers de bénéficier d'un suivi de grossesse cohérent, c'est augmenter le risque de complications et d'accouchement prématuré, avec ses conséquences humaines et financières.

MAUVAIS SIGNAL

Au moment où la ministre de la santé veut faire de la réduction des inégalités sociales de santé une priorité de la prochaine loi de santé publique, vouloir réduire l'accès aux droits et aux soins pour les plus fragiles est un mauvais signal. En tant qu'acteurs impliqués au quotidien dans la prise en charge de ces personnes, nous ne pouvons souscrire aux restrictions annoncées concernant l'AME. Et ce, pour plusieurs raisons.

De santé publique, d'abord : l'AME est destinée à une population précaire, qui n'accède pas à des soins coordonnés, qui est mal prise en compte dans les stratégies de prévention et qui subit donc de plein fouet tout ce qui concourt à augmenter les inégalités de santé : les freins administratifs et financiers, l'inaccessibilité ou le refus de soins, le barrage de la langue, la mauvaise alimentation et le mal logement. Les populations migrantes et étrangères ont un risque sanitaire accru, particulièrement pendant les périodes de séjour irrégulier, comme le montre l'augmentation en 2009 des dépenses de l'AME consacrées aux maladies chroniques et infectieuses.

Pour des raisons économiques, ensuite. Que pèsent les 540 millions de l'AME par rapport aux 160 milliards de dépenses de l'assurance maladie ? D'ailleurs, la limitation de l'AME à des situations d'urgence et l'exclusion de la médecine de ville et des soins de premier recours ne feraient que renforcer le recours tardif au système hospitalier, plus coûteux.

Pour des raisons éthiques, enfin. Quelles sont les limites du champ de la solidarité du point de vue médical ? La déontologie médicale n'en admet aucune. Le droit à la santé ne peut être lié à la régularité du séjour.

La solution la plus cohérente au regard de cette triple exigence sanitaire, économique et éthique est donc simple : intégrer enfin l'AME dans la CMU pour l'ensemble des personnes, françaises et étrangères, à très bas revenus. Dans l'attente, l'AME reste un dispositif utile et symbolique dans notre système de protection maladie car il souligne à la fois le caractère fondamental de la solidarité dans notre conception de l'accès aux soins, mais aussi l'importance de disposer d'un premier recours efficace et d'en privilégier l'accès pour tous.

Ne nous trompons pas sur les enjeux. Les économies que font espérer les restrictions de l'AME, outre qu'elles ne visent que le très court terme, sont de peu de poids au regard des conséquences sanitaires, sociales et politiques pour notre pays. Au moment où la France s'apprête à prendre la présidence du G20 et alors que l'inquiétude grandit dans le monde quant à la manière dont notre Etat de droit traite les populations précaires, et notamment étrangères, la représentation nationale s'honorerait non seulement en ne restreignant pas la protection maladie pour les plus fragiles, mais en la rendant plus cohérente.

Marie-Pierre Allié, présidente de Médecins sans frontières ;
Olivier Bernard, président de Médecins du monde ;
François Bourdillon, président de la Société française de santé publique ;
Didier Fassin, président du Comede ;
Bruno Spire, président de Aides.

Marie-Pierre Allié, Olivier Bernard, François Bourdillon, Didier Fassin et Bruno Spire

Les médecins soumis au secret professionnel même pour une expertise sur les conditions de travail
29.10.10

Les médecins qui interviennent en entreprise pour le compte de cabinets d'expertise en conditions de travail agissent-ils en tant médecins, et donc soumis au secret professionnel, ou bien comme consultants ? La chambre disciplinaire d'Ile-de-France du Conseil de l'ordre des médecins vient d'y répondre par une sévère mise au point : le 21 octobre, il a prononcé un blâme pour violation du secret professionnel à l'encontre Stéphanie Palazzi, médecin psychiatre collaborant avec le cabinet Technologia, selon l'information révélée par le site Santé & travail.

Lors de l'audience devant le Conseil de l'ordre, Mme Palazzi avait affirmé qu'elle avait agi en tant que collaboratrice d'un cabinet et non comme médecin. La chambre disciplinaire a jugé le contraire. L'intéressée indique qu'elle "réfléchit à l'éventualité de faire appel" de cette sanction.

Après une série de suicides au Technocentre de Renault, à Guyancourt (Yvelines), le constructeur automobile et le comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) avaient commandé à Technologia une expertise globale sur les risques psychosociaux. L'un des volets consistait à faire une "autopsie psychique" de M. B., ingénieur au Technocentre, qui s'était donné la mort le 20 octobre 2006 sur son lieu de travail.

Pour mener cette "analyse du suicide", comme l'appelle Mme Palazzi, celle-ci avait mené des entretiens avec la famille et l'entourage du salarié pour tenter de cerner son profil psychologique et les causes de son geste. Elle avait exposé ses résultats oralement devant les commanditaires puis les proches et les collègues de M. B. (Le Monde du 9 novembre 2009). Ce processus avait ensuite été appliqué à deux autres cas de suicide.

Selon la décision du Conseil de l'ordre, que Le Monde a consultée, Mme Palazzi a fait des comptes-rendus oraux "en mentionnant les noms des personnes" qui s'étaient suicidées et en "décrivant pour chacune d'elle le contexte psychologique de vie personnelle et professionnelle dans lequel s'est situé le suicide".

VALEUR "PÉDAGOGIQUE"

Or, ces informations s'appuyaient sur des entretiens obtenus "dans des conditions indissociables de sa qualité de médecin". Elle a donc "méconnu son obligation de respect du secret professionnel", même si l'exposé a été présenté oralement et à "titre confidentiel".

Mme Palazzi admet, aujourd'hui, avoir "fait une erreur". Mais, dit-elle, "je ne me suis pas lancée dans ces travaux sans me poser de questions". Elle indique avoir, au préalable, interrogé le Conseil de l'ordre sur son rôle dans le cadre d'une "analyse de suicide" pour le compte d'un cabinet d'expertise.

"On m'a répondu qu'un médecin peut être expert auprès d'un CHSCT, à condition que le cabinet soit agréé" par le ministère du travail, ce qui est le cas de Technologia. Elle en a conclut que ses travaux n'étaient pas soumis au secret professionnel car "dans ce cas contraire, une telle expertise n'a pas d'utilité, dit-elle. C'est là où je me suis trompée."

Pour le Syndicat national des professionnels de la santé au travail (SNPST), cette affaire a une valeur "pédagogique". "Cette sanction rappelle à tous les médecins qui mènent des investigations dans les entreprises qu'ils n'échappent pas à la déontologie médicale et en premier lieu, au secret professionnel", souligne Mireille Chevalier, la secrétaire générale du SNPST.

Un rappel utile au moment où de plus en plus de médecins interviennent dans des expertises et où certains médecins du travail sont pressés par des directions de leur divulguer des informations sur des salariés qui se sont confiés à eux.

Francine Aizicovici

Le Medef reconnaît que l'organisation du travail peut aboutir au harcèlement

29.03.10

La négociation sur "le harcèlement et la violence au travail" s'est achevée, vendredi 26 mars au siège du Medef à Paris, par un projet d'accord qui pourrait être signé par l'ensemble des organisations patronales et syndicales. A l'issue de cette ultime séance, les représentants des cinq confédérations (CGT, CFDT, FO, CFTC et CFE-CGC), qui doivent encore consulter leurs instances, ont émis un "avis positif" sur le texte qui comporte sept articles et vient "compléter la démarche initiée par l'accord national interprofessionnel du 2 juillet 2008 sur le stress au travail".

Il s'agit en fait de la reprise, nécessaire, d'un accord-cadre européen sur le même sujet qui date, lui, de 2007. Ces questions ont occupé le devant de la scène sociale et médiatique, notamment en raison de la multiplication des suicides chez France Télécom à la fin de l'année 2009. Syndicats et patronat ont alors multiplié, depuis le mois d'octobre 2009, les réunions pour finir par ce projet d'accord.

Les principaux points de blocage ont été levés in extremis, en particulier par l'acceptation par le Medef de la prise en compte de l'organisation du travail et du management dans les possibles causes de violence et de harcèlement.

Le texte indique que "l'employeur, en concertation avec les salariés ou leurs représentants, procédera à l'examen des situations de harcèlement et de violence au travail (...), y compris au regard de l'ensemble des éléments de l'environnement de travail : comportements individuels, modes de management, relations avec la clientèle, mode de fonctionnement de l'entreprise"...

L'enjeu était principalement là. A l'issue de la réunion, le responsable de la négociation pour le camp patronal, Benoît Roger-Vasselin, vantait un "accord équilibré", le "pas en avant des organisations syndicales" et tenait à rappeler son souhait que "l'organisation de l'entreprise ne soit pas elle-même en cause, puisque le dysfonctionnement peut ne relever que d'un service tandis que les autres fonctionnent normalement, ce qui prouve l'origine individuelle du harcèlement".

Stress et agressions

Le projet d'accord indique que "les phénomènes de stress lorsqu'ils découlent de facteurs tenant à l'organisation du travail, l'environnement de travail ou une mauvaise communication dans l'entreprise peuvent conduire à des situations de harcèlement et de violence au travail plus difficiles à identifier".

Sont aussi présentées les violences entre collègues, les relations avec le public, "les incivilités contribuant à la dégradation des conditions de travail (...) ". Les violences peuvent prendre la forme d'agression verbale, d'agression comportementale, notamment sexiste, d'agression physique... "5 % des viols et 25 % des faits de harcèlement sexuel ont lieu sur le lieu de travail", rappelle ainsi Jean-Louis Malys (CFDT).

Pour les syndicats, ce projet d'accord - qui intervient dans le cadre d'une prise de conscience globale sur les conditions de travail, avec l'accord déjà signé sur le stress, le plan ministériel santé au travail ou les négociations sur la médecine du travail - représente un point d'appui supplémentaire pour les salariés. "L'essentiel est que le patronat ait été obligé de reconnaître que l'organisation du travail et le management étaient quasi systématiquement en cause", souligne Alain Alphon-Layre (CGT), tout en reconnaissant que les organisations syndicales ont négligé longtemps ce dossier : "On s'occupait plus des salaires, on était plus sur le cadre collectif que sur le travail lui-même et l'individu", dit-il.

Les syndicats regrettent toutefois que ce futur accord n'ait pas d'aspect normatif. Le patronat s'y est refusé, préférant se contenter d'insister "sur le rôle fondamental que doivent jouer les branches professionnelles en la matière". Dans deux ans, prévoient les partenaires sociaux, ils se réuniront pour "évaluer la mise en oeuvre de l'accord à tous les niveaux".

Rémi Barroux