samedi 1 septembre 2012

P4P : le bémol des expériences étrangères

La France gagnerait à évaluer l’intérêt de rémunérer ses médecins à la performance avant de généraliser ce nouveau mode de rémunération. C’est le conseil que pourraient adresser les auteurs d’un article paru dans le BMJ cet été (édition du 14 août) : ces chercheurs australiens ont étudié les effets du paiement à la performance (« P4P ») des médecins dans des pays ayant plusieurs années de recul. Leur conclusion est nuancée : le P4P n’améliore pas nécessairement la qualité des soins. Pire, il peut s’avérer contre productif. De quoi satisfaire les opposants à la réforme au sein de l’Hexagone.

Les États-Unis et l’Australie se sont déjà lancés dans le P4P. Le Royaume-Uni a le plus d’antériorité : depuis 2004, ses GPs (general practitioners) reçoivent chaque mois une « carotte » pouvant majorer de 25 % leurs revenus. À charge pour eux de remplir les objectifs fixés par les autorités. Le NHS (National health service) a défini des cibles cliniques à atteindre, 76 au total. Le GP doit par exemple être capable de maintenir la tension artérielle de ses patients en dessous d’un certain seuil. Le coût du dispositif (1,3 milliard d’euros par an) est contesté. Ses effets, également. Car le P4P, en ignorant certaines dimensions du métier de médecin, peut encourager les mauvaises pratiques, jugent les chercheurs.

Toujours selon l’article du BMJ, certains médecins anglais trichent pour arrondir leurs fins de mois. D’autres délaissent les actes qui ne donnent pas lieu à un surplus de rémunération. A contrario, le praticien qui s’attardera avec les patients sans assurance, ou avec ceux ayant du mal à s’exprimer en anglais, n’en tirera aucun bénéfice. Le P4P ne porte pas à l’empathie, pas plus qu’il ne prend en compte la fierté d’accomplir un travail d’excellence. Les médecins pénalisés par de mauvais scores, s’ils se découragent, peuvent bâcler le travail. En bout de course, c’est alors le patient qui trinque. Et les deniers publics qui s’évaporent à mauvais escient.

Le P4P profite-t-il aux patients ?

En France, la pertinence des actes est devenue un slogan à la mode. L’enjeu est autant économique que sanitaire. Après bien des hésitations, le P4P a franchi la Manche l’an passé : les médecins libéraux et l’Assurance-maladie ont signé une nouvelle convention généralisant un paiement partiel à la performance. La charrue a-t-elle précédé les bœufs ? Un pays, avant de payer ses médecins à la performance, devrait impérativement se poser six questions, estiment ainsi les chercheurs australiens.

Il faudrait avant tout se demander si les actes évalués dans le cadre du P4P ont un réel bénéfice pour le patient. Exemple : si le taux d’hémoglobine glyquée est inférieur à 7 % chez les diabétiques, le GP britannique marque des points pour gagner plus. Pourtant, des études récentes ont montré que cette recommandation, parfois, est synonyme d’une mortalité plus élevée, lit-on dans le BMJ.

Les auteurs estiment qu’il faut également s’interroger sur les moyens d’améliorer la pratique médicale autrement que par le P4P. Le coût du dispositif est une autre question incontournable. Sans une réponse positive à chacune des questions listées, le P4P ne mérite pas d’être lancé, conclut l’article.

› D. CH