"Sur la T2A et la convergence tarifaire, nous sommes davantage dans l'anathème que la réflexion"

Philippe Leduc, directeur du Think tank Économie Santé"Sur la T2A et la convergence tarifaire, nous sommes davantage dans l'anathème que la réflexion"

Interview 09.03.12 - 18:10 - HOSPIMEDIA 

Élections obligent, la guéguerre public-privé bât son plein. Fédérations et politiques s'écharpent sur la T2A et la convergence sans que se profilent de réelles alternatives de financement. Un débat par trop caricatural pour Philippe Leduc, du Think tank Économie Santé, qui entrave toute réforme de l'hôpital.

Hospimedia : "Tarification à l'activité (T2A), convergence tarifaire, la guéguerre public-privé a le vent en poupe dans cette campagne électorale. Qu'est-ce que cela vous inspire ?

Philippe Leduc : Entre la Fédération hospitalière de France (FHF) et celle de l'hospitalisation privée (FHP), les positions sont aujourd'hui très incantatoires pour ne pas dire irréconciliables. Elles sont d'ailleurs portées par les deux principaux candidats à la présidentielle : François Hollande et Nicolas Sarkozy. Nous sommes davantage dans l'anathème que la réflexion. Pourtant, la plupart des gens reconnaissait au départ que la T2A allait s'avérer un bon système car elle allait permettre de comprendre ce qui se passait et ce qui coûtait dans l'hôpital. D'ailleurs, à écouter chaque camp séparément, tous semblent convaincants. Pourquoi l'un serait-il plus cher que l'autre ? Oui, mais les métiers diffèrent. Et c'est vrai. Et puis, le tarif ne prend pas exactement la même chose en compte en public qu'en privé. Nous arrivons donc à des positions caricaturales qui viennent de slogans politiques. Ce n'est sûrement pas la meilleure façon d'engager des réformes. C'est un mauvais débat.

H. : Partagez-vous les critiques sur ces deux dispositifs ?

P.L. : Avec la T2A comme la convergence, on essaie par une contrainte budgétaire de pousser les gens à se réformer. La T2A est inflationniste : elle pousse à la consommation, à la conquête de part de marchés puis, après, les tarifs sont baissés. Elle risque de faire en sorte qu'on se spécialise dans un secteur en abandonnant d'autres pratiques dans un souci de rentabilité à court terme. D'un autre côté, difficile d'être contre car elle apporte une certaine transparence. Mais la transparence c'est bien, encore faut-il l'analyser car ce n'est pas la vérité. Quant à la convergence, c'est inévitablement mettre les hôpitaux publics en déficit. Et après on devrait espérer qu'ils se réforment ? Prenez les crédits liés aux Missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC) : ils ont bondi en six ans de 72%, passant de 4,7 à 8,3 milliards sur 2005-2011. Ce qu'on économise d'un côté, on est obligé de le reverser de l'autre ! Il y a forcément des adaptations à envisager. Et puis, regardez la médecine libérale. Les tarifs opposables y sont bloqués depuis les années 80, d'où l'inflation sur les dépassements d'honoraires qui pose aujourd'hui réellement problème. En bloquant les tarifs, nous avons mis sur pied un système complètement aberrant dont on ne sait, aujourd'hui, comment en sortir.

H. : S'il s'agit d'un mauvais débat, faut-il dès lors arrêter T2A et convergence ?

P.L. : En disant cela, on prend une position politique. Mais compte tenu de la caricature du débat, il faut certainement calmer le jeu et faire en sorte que cette réforme de l'hôpital se fasse plus sereinement et que le personnel y adhère. Sinon, on n'arrivera à rien. Quant à la convergence, il faut sûrement l'arrêter car le sujet est trop exacerbé et poussé à l'excès par la campagne électorale. Il cache les vrais problèmes : l'ambulatoire, la concentration des plateaux techniques, le travail en réseau ville-médico-social, la chasse aux actes inutiles... La tendance actuelle, à long terme, c'est moins d'hôpital, moins d'emploi à l'hôpital mais mieux d'hôpital. Il deviendra l'exception, les patients étant suivis sur des pathologies chroniques en ville avec des séjours courts en établissement.

H. : Face à cela, quel regard portez-vous sur les projets électoraux ?

P.L. : Nicolas Sarkozy n'a pas dit grand chose sur l'hôpital pour l'instant. Il est vrai qu'à droite, ils sont gênés : ce qui a été fait jusqu'à présent a été beaucoup critiqué, ils préfèrent donc calmer le jeu avec les professionnels de santé. Mais en face, je n'ai pas l'impression que les propositions soient très convaincantes. C'est "On arrête la convergence !" mais après on fait quoi ? Sur l'aval et l'amont de l'hôpital, cela fait vingt ans qu'on nous promet d'agir, il est donc plus que temps de prendre le taureau par les cornes !"

Propos recueillis par Thomas Quéguiner

* Le Think tank Économie Santé du groupe les Échos a publié cinq recommandations dans le cadre de cette campagne électorale : n°1) Faire de la santé et de son financement un grand débat public; n°2) Impliquer et responsabiliser les professionnels;n°3) Anticiper la mutation stratégique des établissements hospitaliers; n°4) Mieux gérer les maladies chroniques; n°5) Organiser et financer la prévention.

États-Unis : premiers sur les dépenses de santé, pas sur la qualité

lequotidiendumedecin.fr 

Avec plus de 17 % du produit national brut consacré aux dépenses de soins médicaux, les États-Unis sont, de loin, le pays qui consacre le plus d’argent à la santé. En cause, la cherté des soins et des technologies. La qualité et l’accès universel aux soins ne sont, eux, pas au rendez-vous.

Pourquoi l’enveloppe des dépenses de santé est-elle si importante aux États-Unis ? 17,4 % du PNB y est consacré, selon les chiffres de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), sur lesquels s’appuie une étude du Commonwealth fund*. La médaille d’argent revient aux Pays-Bas avec 12 % du PNB réservés aux soins, juste devant la France (11,8 %) - le Japon se situant en bas de l’échelle avec moins de 9 %. Concrètement, les États-Unis ont dépensé près de 8 000 dollars par personne en 2009 en soins de santé, contre plus de 5 000 dollars pour la Norvège et la Suisse, et 2 700 dollars au Japon et en Nouvelle-Zélande.

Une des raisons couramment avancées est le vieillissement de la population. Mais selon l’étude du Commonwealth fund, seulement 13 % des Américains avaient plus de 65 ans en 2009 contre 16 % en moyenne dans les autres pays riches. En outre, les Américains sont 16 % à fumer contre 21,5 % ailleurs dans l’OCDE.

Plus plausiblement, le taux d’obésité dans la population (1/3 des Américains sont concernés) joue sur les dépenses de soins jusqu’à en représenter 10 %. Ce n’est pourtant pas suffisant pour expliquer le fossé entre États-Unis et les autres pays à la population plus vieillissante et plus fumeuse, selon David Squires, le principal auteur de l’étude du Commonwealth fund.

40 % de renoncement aux soins

Ce budget santé conséquent serait-il alors le gage d’une excellente santé des Américains ? Rien ne l’indique. Les résultats des États-Unis sont bons pour le taux de survie des patients atteints d’un cancer du sein et du colon, mais médiocres si l’on analyse le taux de décès provoqués par l’asthme ou les amputations de membres inférieurs dues au diabète. Médiocre aussi est le taux de décès à l’hôpital suite à une crise cardiaque ou une attaque cérébrale.

« On a tendance à croire que les Américains bénéficient de plus de soins de santé que les populations des autres pays riches, mais en réalité nous allons moins souvent qu’elles chez le médecin ou à l’hôpital », observe David Squires. Selon lui, le prix élevé des soins et l’important usage de technologies médicales coûteuses (IRM, scanners) expliquent le niveau des dépenses de santé. « Malheureusement, il ne semble pas que nous disposions d’une meilleure qualité des soins pour autant » regrette-t-il.

Les Américains consultent peu. L’étude évalue à 3,9 le nombre de visites chez un professionnel par personne en 2009, fréquence la plus faible des 12 autres pays riches étudiés (à l’exception de la Suède). Les États-Unis sont également au bas de l’échelle en ce qui concerne la densité de médecins (2,4 pour 100 000 habitants en 2009), le nombre de lits d’hôpital (2,7 pour 1000) et la durée des séjours hospitaliers.

C’est bien leur coût qui fait gonfler l’enveloppe des soins, puisqu’un séjour s’élève en moyenne à 18 000 dollars en 2009, contre 13 000 au Canada et moins de 10 000 en Suède, Australie, Nouvelle-Zélande, France (5 204 dollars) et Allemagne. En outre, les prix des 30 médicaments les plus prescrits atteignent parfois le double des prix pratiqués ailleurs. Conséquence, 4 Américains sur 10 ont renoncé aux soins en 2010 pour raisons financières.

› COLINE GARRÉ

*Fondation américaine qui œuvre à la valorisation du système de soins

Une centaine d'élus CGT envahit le siège de l'AP-HP

Une centaine de représentants CGT ont envahi vendredi matin le siège de l'AP-HP (Assistance publique-Hôpitaux de Paris) à Paris pour protester contre des suppressions de postes prévues par la direction et dénoncer le manque de dialogue social, a-t-on appris de source syndicale. « Nous avions prévu un rassemblement devant le siège mais face à la présence de barrières et de forces de l'ordre, nous avons décidé de rentrer pour être reçus par la direction générale », a déclaré à l'AFP Olivier Cammas, responsable de l'Usap-CGT (CGT de l'AP-HP). La centaine d'élus CGT ayant pénétré dans les locaux était en discussion avec des membres de la direction à la mi-journée, selon lui.

La direction n'a pu être jointe dans l'immédiat.

Le responsable syndical a expliqué que la directrice générale de l'AP-HP, Mireille Faugère, avait envoyé lundi aux élus un document contenant un « tableau de bord et les perspectives  de l'établissement pour les années à venir ».

Ce document prévoit 3 340 suppressions d'emploi dont 1 040 infirmières d'ici à 2016, a indiqué M. Cammas, dénonçant une « volonté scandaleuse de restructuration. Nous protestons aussi contre le manque de dialogue social qui dure depuis deux ans et l'annulation d'une réunion annuelle rassemblant des directeurs et des élus qui devait se tenir aujourd'hui (vendredi) », a-t-il ajouté, précisant que la CGT avait adressé une lettre ouverte à Mme Faugère.

L'AP-HP est le plus grand centre hospitalier universitaire (CHU) de France avec 37 établissements, regroupés en 12 groupes après la restructuration. Premier employeur d'Ile-de-France avec 90 000 personnels dont 22 000 médecins, l'AP-HP a pris en charge 7 millions de patients en 2011 dont 1,1 million aux urgences. 

AFP

Information du 04.05.12 15:22

Schizophrénie : les bénéfices des antipsychotiques avérés

Par  Martine Perez - le 04/05/2012

Une analyse publiée dans le Lancet fait le point sur cinquante ans d'antipsychotiques chez les malades schizophrènes et révèle que ces traitements ont réduit le risque de rechute et d'hospitalisation.

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Internet nous rend-il seul ? Non !

“Nous vivons dans un isolement qui aurait été inimaginable pour nos ancêtres, et pourtant nous n’avons jamais été plus accessibles” via les technologies de la communication et les médias sociaux, estime l’écrivain Stephen Marche pour The Atlantic.

La montée de la solitude ?

Selon lui, nos médias sociaux interfèrent avec nos amitiés réelles. Pour preuve, Stephen Marche(@StephenMarche) en appelle aux travaux du sociologue Erik Klinenberg (@ericklinenberg), auteur de Going Solo : la montée de l’extraordinaire et surprenant appel à vivre seul . Dans son ouvrage, Klinenberg explique que la vie solitaire se développe plus que jamais : 27 % des ménages américains sont composés d’une seule personne, alors qu’on ne comptait que 10 % de foyers composés d’une seule personne dans les années 50. 35 % des adultes de plus de 45 ans sont chroniquement solitaires, estime une étude de l’AARP (voir le détail .pdf), l’association américaine des personnes retraitées (soit 20 % de plus qu’il y a 10 ans). Selon une autre étude, 20 % des Américains seraient malheureux du fait de leur solitude. Et encore, on peine à distinguer le fait de se sentir seul et le fait d’être seul… rappelle l’écrivain. Car c’est aussi la qualité de nos relations aux autres qui se dégradent… Selon une autre étude réalisée par des sociologues de la Duke university, la taille moyenne de nos réseaux de confidents, c’est-à-dire de gens auxquels nous savons nous confier, serait passée de 2,94 personnes en 1985 à 2,08 en 2004, rapporte Stephen Marche. En 1985, 10 % des Américains déclaraient n’avoir personne avec qui discuter de questions importantes et 15 % avouaient n’avoir qu’un seul vrai ami. En 2004, 25 % n’avaient personne à qui parler et 20 % reconnaissaient n’avoir qu’un seul confident… Bref, non seulement nous sommes plus isolés, mais, selon certaines études, nous rencontrons moins de gens et nous réunissons moins.

Face à cette désintégration sociale, les confidents de remplacements ont explosé. Le nombre de psychologues, de travailleurs sociaux, de thérapeutes a explosé, explique Ronald Dworkin. “Nous avons externalisé le travail de soin quotidien” auprès de gens dont c’est désormais le travail.

Image : Rittenhouse Square (Philadelphie), photographié par Oren Livio pour La vie sociale d’un espace urbain connecté (.pdf). 25 % des gens observés avec leurs machines dans le parc ne l’avaient jamais visité avant que l’internet n’y soit disponible.

Mais si nous sommes seuls, c’est aussi parce que nous voulons être seuls. Cela fait désormais parti d’un mode de vie – l’individualisme – et d’une forme d’accomplissement de soi.

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Nouvelle agence du médicament : Dominique Maraninchi nommé directeur

lequotidiendumedecin.fr 03/05/2012

Le Pr Dominique Maraninchi a été nommé sans surprise à la tête de lanouvelle agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).

Sa nomination a été officialisée à la faveur d’un décret signé par le président de la République. L’ANSM a vu le jour le 29 avril, quatre mois après l’adoption de la loi qui a renforcé la sécurité sanitaire du médicament. Elle a repris toutes les missions, obligations et compétences exercées par l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS).

La nouvelle agence a hérité de nouvelles responsabilités, notamment dans « le domaine de la recherche, des études de suivi des patients et du recueil des données d’efficacité et de tolérance ». Le Pr Maraninchi, professeur en cancérologie de 62 ans, avait pris la tête de l’AFSSAPS à la suite de l’affaire Mediator en février 2011, avec pour mission de réformer l’institution.

Un site pour les soins infirmiers

Vous êtes infirmière ou étudiant en médecine, vous avez un doute sur une pratique de soins ou vous devez réaliser un soin imprévu ? Alors le site créé par l'éditeur Elsevier Masson est fait pour vous. Vous y trouverez, à portée de clic, une base de données de 100 pratiques de soins mises à jour régulièrement par des experts, avec une visualisation de la pratique détaillée étape après étape, la liste du matériel nécessaire, d'éventuelles mises en garde et les résultats attendus, ainsi que des tests d'auto-évaluation commentés. En complément figurent aussi sur le site les dernières informations réglementaires de la Haute Autorité de santé et les dernières actualités du monde infirmier.

Le site est ici

Cerveau : un large éventail de paradoxes…

Publié le 27/04/2012

Avec des ténors comme Gregory Bateson ou Paul Watzlawick, l’École de Palo Alto[1] avait déjà largement exposé l’importance épistémologique des paradoxes. The British Journal of Psychiatry analyse The paradoxical brain (Le cerveau paradoxal)[2], un ouvrage dû au Pr. Narinder Kapur[3] et à plusieurs coauteurs, et couvrant « un large éventail de paradoxes du cerveau, à travers plusieurs disciplines. » Par exemple, les neurologues connaissent bien l’effet paradoxal de certains médicaments anti-comitiaux risquant parfois d’aggraver une épilepsie[4] !

Autre constat déroutant, venu cette fois des études épidémiologiques : l’effet apparemment protecteur du tabac sur le risque de développer une maladie de Parkinson[5]. Dans un autre domaine, celui de la « cognition comparée » entre les êtres humains et les chimpanzés, les auteurs évoquent un « chapitre fascinant » montrant que ces singes semblent capables d’identifier « en un seul regard plus de chiffres qu’un humain » et possèdent une sorte de « mémoire photographique. »

La question de l’intelligence en découle et suscite d’ailleurs une aporie, car certains proposent précisément de définir cette faculté mystérieuse par le fait de s’interroger sur soi-même et sur l’intelligence ! Intimement lié aux boucles paradoxales, ce phénomène d’autoréférence en est presque la signature. Et rappelons que pour Einstein, la spécificité de l’intelligence résidait moins dans l’aptitude à fournir des réponses qu’à formuler des interrogations : « Les machines, disait-il, pourront un jour résoudre tous les problèmes, mais jamais aucune d’entre elles ne pourra en proposer. »

Pour le commentateur, tous ces paradoxes sont « intellectuellement stimulants », mais ils nous rappellent les « limitations de notre compréhension actuelle du cerveau », surtout par comparaison avec d’autres organes d’apparence moins paradoxale. Ils offriraient aussi aux spécialistes des neurosciences des pistes (des « avenues » dit l’auteur) pour développer « de meilleures théories » visant à éclairer nos conceptions du fonctionnement cérébral, sur le versant normal comme pathologique.

[1] http://fr.wikipedia.org/wiki/%C3%89cole_de_Palo_Alto

[2] Narinder Kapur The paradoxical brain, Cambridge University Press, 2011.
[3] http://www.soton.ac.uk/psychology/about/staff/Narinda.page
[4] http://www.fondation-epilepsie.fr/pdf/recherches_et_perspectives/rech_1003.pdf
[5] http://www.campusphilanthropes.fr/index.php?/le-role-du-tabac-dans-la-maladie-de-parkinson.html

Dr Alain Cohen

Cavanna AE : Books reviews. Br J. Psychiatry 2012 ; 200 : 168–169.

Prise en charge des lombalgies chroniques : aurions-nous tout faux ?

Les lombalgies chroniques non spécifiques sont dans les pays occidentaux, la deuxième cause d’invalidité. Et la situation n’est pas près de s’améliorer car le nombre de personnes atteintes s’élève d’année en année malgré l’augmentation des prises en charge par physiothérapie, opioïdes, infiltrations et/ou chirurgie. Mais ne faut-il pas revoir le modèle patho-anatomique classique de cette maladie pour la placer dans un contexte bio-psycho-social pour la prendre en charge efficacement, se demande Peter O’Sullivan (Perth, Australie) dans un éditorial du British Journal of Sports Medicine ? Pour tenter de convaincre, il rappelle à ce titre que les lombalgies sont liées en grand partie à l’incapacité des muscles de se relaxer, tout en permettant une hyperactivité des autres muscles du tronc parfois hypertrophiés de ce fait. De plus, il n’existe aucune corrélation entre la densité musculaire lombaire et l’importance de la lombalgie ou sa situation.

Dans ces conditions, le spécialiste australien propose de mieux prendre en compte la notion multidimensionnelle des lombalgies non spécifiques, de favoriser l’apprentissage par le patient des situations et circonstances qui augmentent (ou diminuent) la douleur et de montrer de l’empathie pour mieux percevoir les craintes des patients et leurs attentes. Mais ce n’est pas suffisant : il faut également débusquer toutes les habitudes cognitives mal adaptées (catastrophisme, anxiété, peurs irraisonnées), identifier les phénomènes de sensibilisation centrale et périphérique, analyser les stratégies d’évitement pour en retenir les attitudes bénéfiques, faciliter les modifications de comportement dans une approche multidisciplinaire indispensable et suivre régulièrement le patient dans sa globalité.

Vœu pieux ?

Dr Dominique-Jean Bouilliez

O’Sullivan P : It’s time for change with the management of non-specific chronic low back pain. Br J Sports Med 2012 ; 46 (3) : 224-7.

L’ANTÉCLOWN

UNE CRÉATION DE BARTHÉLÉMY GOUTET

L’Antéclown est une farce cynique et cruelle qui narre le parcours criminel et navrant d’un désaxé social.

L’Antéclown est un monologue pour clown relevant plutôt de la psychiatrie que de la rigolade.

L’Antéclown est le personnage de l’histoire…

L’Antéclown est une sorte de plaidoyer en faveur des isolés.

L’Antéclown est un thriller socio clownesque.

      

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Mon psychiatre s’appelle Facebook

Malgré la croissance remarquable sur Internet des réseaux sociaux comme Facebook depuis une dizaine d’années, peu d’articles sont consacrés à leur éventuel impact psychiatrique. Il existe bien dans la littérature scientifique quelques articles sur la place de ces médias sociaux chez les adolescents et les jeunes adultes, et parfois chez les médecins ou les étudiants en médecine, mais des écrits sur l’usage de Facebook par des malades mentaux restent sporadiques.

Psychiatric Quarterly consacre un article à ce thème original, en décrivant notamment une « interaction thérapeutique » entre un patient « présentant des troubles psychiatriques importants » (stress post-traumatique, anxiété, attaques de panique, addictions, insomnie, troubles bipolaires) et son utilisation des réseaux sociaux. Selon les auteurs (exerçant au Metropolitan Hospital Center de New York), il s’agirait même du premier et « unique cas » (publié) d’interaction « globalement positive » et d’« amélioration de la socialisation » liée « dans une large mesure » à la gestion régulière d’un compte Facebook. Mais les médecins eux-mêmes doivent, estiment les auteurs, se montrer « très prudents dans leur interaction avec les patients en ligne » et surtout à travers les réseaux sociaux, tout en reconnaissant que « ces médias sociaux peuvent servir de tremplin aux patients plus reclus » pour une plus grande intégration dans la société.

On pourrait qualifier ce phénomène d’« extraversion assistée par ordinateur » : ayant permis au créateur de Facebook, Mark Zuckerberg (fils d’une mère psychiatre) de devenir le plus jeune milliardaire de la planète, le développement prodigieux des réseaux sociaux a fait aussi mentir les modernes Cassandres qui dénonçaient, à la fin du 20ème siècle, le développement «insidieux » de l’informatique en général et de l’Internet en particulier, car le rapport à la réalité tendrait à se déliter inéluctablement dans une image du monde de plus en plus virtuelle. Mais ces nouvelles technologies de l’information ont apporté aussi messageries instantanées, webcams et réseaux sociaux (Copains d’avant, Facebook, Friendster, MySpace, MSN, sites de microblogging...) grâce auxquels, précisément, ce « repli autistique » si redouté n’a pas eu lieu. Et en fin de compte, l’ordinateur n’a pas supplanté toute relation humaine ! Une statistique rappelée par les auteurs le confirme : en 2012, Facebook compte environ 800 000 000 d’utilisateurs dans le monde, ayant chacun en moyenne 130 contacts (amis)…

Dr Alain Cohen

Veretilo P et Bates Billick S : Psychiatric illness and Facebook: a case report. Psychiatric Quarterly. 2012. Publication avancée en ligne le 25 janvier.

La place essentielle de la psychothérapie

LE MONDE | 28.04.2012

Par Christine Angiolini

La psychothérapie est un élément-clé de la prise en charge des personnalités "borderlines". Elle doit être réalisée par un psychiatre ou un psychologue qui connaît bien leurs difficultés. Claire (le prénom a été changé), 31 ans, évoque "une sensation de vide et de mort" depuis l'adolescence. Adulte, elle est atteinte d'une anorexie mentale, doublée d'une dépression. S'ensuivent des crises de boulimie et des scarifications. Diagnostiquée "personnalité état limite", elle consulte des psychiatres depuis neuf ans.

Depuis un an et demi, elle suit une psychothérapie d'inspiration analytique."Cette thérapie m'aide à mieux gérer mes émotions et à prendre du recul par rapport au jugement des autres car j'ai toujours eu l'impression d'être la folle de la famille ! Elle m'apprend que j'ai le droit d'exister et que je peux exprimer ce que je ressens par des mots et non par des scarifications. Pour combler mon vide intérieur, je n'ai plus besoin de faire des crises de boulimie", explique-t-elle.

Tolérer leur détresse

Les états-limites ont besoin d'un cadre thérapeutique spécifique : s'allonger sur un divan, comme dans une cure analytique classique, ne leur convient pas. Le fait de ne pas avoir le regard compréhensif du psychothérapeute peut les renvoyer à un vide insupportable et susciter de fortes angoisses. Ils sont en quête d'un psy empathique, voire maternant.

Aux Etats-Unis, la psychologue Marsha Linehan, qui a aussi souffert de ce trouble, a créé dans les années 1990 la thérapie dialectique-comportementale, qui s'adresse aux borderlines. La psychologue passe un contrat avec ses patients : elle est joignable à tout instant, mais en contrepartie, elle leur demande de ne pas tenter de se suicider.

La thérapie aide les patients à tolérer leur détresse, à réguler leurs émotions excessives sans sombrer dans l'autodestruction, et à gérer les conflits relationnels sans agressivité ni évitement. En France, elle est pratiquée par quelques psychologues et psychiatres (plutôt d'orientation cognitiviste). A l'hôpital Tarnier, à Paris, une thérapie cognitive de groupe animée par deux psychothérapeutes est proposée depuis 2005. Ses objectifs ? Modifier les croyances négatives sur soi, les autres et le monde, mieux comprendre les mécanismes en oeuvre dans la maladie (comme la pensée en "tout ou rien")... En outre, le fait de rencontrer des personnes atteintes du même trouble que soi permet de dédramatiser ses propres difficultés psychiques. Mais rien n'est gagné d'avance. "Ces patients ont des difficultés relationnelles et mettent les psys à l'épreuve,souligne Bernard Granger, responsable de l'unité de psychiatrie de l'hôpital Tarnier. Ils peuvent interrompre les séances de façon impulsive."

Des psychotropes (antidépresseurs, anxiolytiques...) peuvent être prescrits en traitement d'appoint. "Des études ont montré qu'après 40 ans, les symptômes s'atténuent chez ceux qui ont suivi une psychothérapie. Même si l'instabilité émotionnelle et la peur de l'abandon sont toujours présentes en toile de fond", conclut le docteur Granger.

Christine Angiolini

Les "borderlines", ces écorchés vifs

LE MONDE | 28.04.2012

Par Christine Angiolini

Le portrait de Marilyn Monroe, pris en 1957 à New York a été adjugé 169 000 euros. | Reuters/PHILIPPE WOJAZER

New York, 1955. Une femme à l'aube de la trentaine écrit une lettre à l'un de ses amis sur le papier à en-tête d'un grand hôtel : "En tant que 'borderline', je ne peux m'intéresser qu'à un autre 'borderline'." Ces mots ont été griffonnés par la blonde la plus célèbre de la planète. DansFragments (Seuil, 2010), Marilyn Monroe dévoile ses doutes, sa fragilité au travers de lettres, de poèmes, de notes...

Borderline, la blonde mi-femme-enfant, mi-femme fatale, adepte de la psychanalyse ? "On pourrait l'imaginer, répond Jean-Michel Fourcade, docteur en psychologie, psychanalyste et auteur des Personnalités limites(Eyrolles, 2011). On note chez elle une instabilité émotionnelle avec de fortes angoisses d'abandon et des moments où elle disjoncte. De plus, elle est dépressive, très accro aux médicaments et multiplie les tentatives de suicide."

Le terme "borderline" signifie "limite", ou "près du bord". Et il ne date pas d'hier... A la fin du XIX^e siècle, il apparaît sous la plume de Charles Hamilton Hughes (1839-1916), un psychiatre américain qui désigne ainsi la survenue de symptômes physiques au cours de troubles psychiatriques. De leur côté, les psychanalystes, dès les années 1930, y voient plutôt une structure psychique particulière, entre névrose et psychose.

En 1980, le DSM, le manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux de l'Association américaine de psychiatrie, qui est une référence pour de nombreux psychiatres, décrit pour la première fois les critères de la personnalité borderline. Dans une dernière version, en 2000, il donne une définition amendée de cette pathologie psychiatrique, comme "un mode général d'instabilité qui touche les domaines des relations interpersonnelles, de l'image de soi, et des affects avec une impulsivité marquée, qui apparaît au début de l'âge adulte et est présent dans des contextes divers".

Aujourd'hui, les théories qui s'articulent autour des états limites font toujours débat. "Il faut dire que le terme renvoie à un certain flou", précise le docteur Bernard Granger, psychiatre, psychothérapeute, responsable de l'unité de psychiatrie de l'hôpital Tarnier à Paris, et coauteur, avec Daria Karaklic, de Les Borderlines (Odile Jacob, 183 p., 21,20 euros).

Cependant, le kaléidoscope des symptômes semble faire, à l'heure actuelle, l'unanimité chez les psys : une instabilité affective, qui se traduit par des réactions émotionnelles excessives, voire des colères, une faible estime de soi, des troubles de l'identité entraînant un sentiment de vide, ainsi que des angoisses d'abandon. Lorsque l'angoisse devient intolérable peuvent survenir des comportements addictifs (drogues, alcool, boulimie et/ou anorexie, comportements à risque, hyperactivité, etc.), des scarifications, voire des tentatives de suicide.

La personnalité "état limite" (une personnalité correspond aux caractères psychologiques permanents d'une personne) serait de plus en plus fréquente. La pléiade de symptômes qui la définit peut facilement nous faire tomber dans le piège de l'autodiagnostic. Mais il est parfois difficile de différencier un trouble borderline d'une dépression ou d'un trouble bipolaire (alternance de dépression et d'excitation), par exemple.

Pourquoi devient-on borderline ? Ici encore, les théories se suivent et ne se ressemblent pas. La majorité des psys évoquent des difficultés dans les interactions précoces mère-enfant lors des premiers mois de vie (mère trop anxieuse et envahissante qui empêche l'autonomie du bébé, ou, au contraire, mère très déprimée qui ne peut s'occuper de son enfant). Par ailleurs, des séparations, des abandons, voire une maltraitance psychologique ou sexuelle dans la petite enfance pourraient également être impliqués dans la survenue d'une personnalité état limite.

De l'extérieur, ces personnes ont une vie socioprofessionnelle "normale", hormis dans les périodes d'autodestruction. Leur vie affective est en revanche chaotique et émaillée de ruptures. "Elles idéalisent beaucoup l'autre au début de la relation, explique le docteur Granger. Mais si des grains de sable s'immiscent dans la relation, elles peuvent vite le désidéaliser. Elles ne parviennent pas à penser que l'être aimé peut être à la fois gratifiant et frustrant."

Catherine (le prénom a été changé), 51 ans, peintre, a été diagnostiquée borderline il y a dix ans : "Depuis que je suis enfant, je me calque sur le désir des autres. A plusieurs reprises, je suis tombée amoureuse de personnes non disponibles ou ne partageant pas mon attirance. En tout cas, je n'ai jamais pu m'engager dans une vie de couple. Comme je fonctionne en 'tout ou rien', je donne tout à mes amoureux, je suis très fusionnelle et ça leur fait peur. Je redoute tellement que l'autre m'abandonne ou me rejette qu'il m'est arrivé de provoquer moi-même la rupture, sans en être consciente."

Les angoisses d'intrusion et d'abandon sont très présentes chez les personnes atteintes de ce trouble, commente Vincent Estellon, psychologue clinicien, maître de conférences à l'université Paris-Descartes et auteur des Etats limites (PUF, 2011). "Si la personne aimée s'approche, elles se sentent envahies, et si elle s'éloigne, elles se sentent abandonnées", commente-t-il. Les états-limites "peuvent d'ailleurs être victimes de pervers narcissiques ou de gourous d'une secte car ils ont l'impression que ce sont des êtres forts qui peuvent combler les trous de leur identité et donner un sens à leur vie", ajoute Jean-Michel Fourcade.

Notre société moderne hyperconnectée, boulimique d'images, individualiste, favoriserait-elle l'émergence de ce type de personnalités ?"Il est vrai qu'on est dans une logique de satisfaction immédiate et que la déontologie est souvent sacrifiée au profit d'impératifs économiques, analyse Vincent Estellon. Il serait tentant d'envisager les états-limites comme des rejetons d'une société occidentale riche et mondialisée, en manque de repères. Cependant, les psychanalystes reçoivent toujours bel et bien des patients névrosés, hystériques, phobiques ou obsessionnels." Comme au bon vieux temps de Freud, donc.

Christine Angiolini