jeudi 5 juillet 2012

Les difficultés des médecins confrontés aux maux bénins de leurs patients

Dans une étude publiée dans Pratiques et Organisations des Soins (vol 43, n°2), Bedoin D., médecin généraliste et Charles R., maître de conférences, ont tenté de comprendre ce qui poussait les médecins à prescrire dans le cas de troubles bénins dont l’évolution est spontanément favorable sans traitement spécifique. Ce travail s’intègre « dans une démarche critique de l’auteur quant à sa pratique médicale » et « une tendance personnelle restrictive associée à une réflexion sur la médicalisation ».

L’étude qualitative s’est fondée sur onze entretiens individuels réalisés auprès de médecins généralistes de Saint-Étienne (Loire), de janvier à juin 2011. Le terme retenu est celui d’affections transitoires bénignes (ATB) qui signe un caractère banal et sans gravité mais n’exclut pas les affections qui persistent en l’absence de soins. « Avec les ATB, nous avons voulu aborder clairement les facteurs non-scientifiques motivant les prescriptions ». Pour ces pathologies, les médecins ne disposent pas des recommandations dont ils disposent habituellement pour faire face aux pathologies nécessitant des soins spécifiques.

Les médecins interrogés ont tout d’abord dénoncé « le recours croissant » des patients à la médecine pour des ATB. Parmi les raisons citées, il y a d’une part, l’élargissement des attentes - les usagers deviennent des consommateurs -, l’intolérance individuelle et sociale face aux symptômes - qui rendent moins productifs - et l’« imaginaire collectif de toute-puissance de la médecine ». D’autre part, les médecins eux-mêmes auraient pris l’habitude de prescrire des médicaments dans ces situations, « soignant au passage » la relation qu’ils ont avec les patients « dans un contexte concurrentiel ».

La réassurance du patient

Au cours des prises en charge, « nous avons retrouvé les logiques de réparation par les médicaments et de restriction en filigrane dans tous les entretiens ». Chaque médecin oscillait entre ces deux logiques. La première visait à « réparer » le patient avec des médicaments, parfois des placebos impurs (justifié par l’expérience de leur efficacité et de leur innocuité). Le fait de prescrire permettait également d’entretenir la confiance des patients « tout en maintenant une image de puissance ». Les mesures de déremboursement de nombreux médicaments au service médical rendu insuffisant n’étaient d’ailleurs pas toujours comprises ni acceptées.

La seconde logique était restrictive en médicaments, le soin passant par la réassurance et les conseils. Dans ce cadre les placebos impurs étaient critiqués et certains médecins ont au contraire perçu les déremboursements et les nouvelles contre-indications comme des aides face aux patients : « Ça nous dédouane un peu ».

Deux modèles s’opposent, indiquent les auteurs. Il y a un « modèle empirique » dans lequel les comportements des médecins et des patients se renforcent mutuellement au gré d’expériences positives. Le second modèle, « factuel » (Evidence Based Medecine), vise à déterminer l’utilité d’un soin pour le patient (et avec lui). « Cette démarche nécessite plus de temps et de motivation », poursuivent les auteurs qui estiment nécessaire de s’interroger sur « le pouvoir thérapeutique non médicamenteux des médecins ». Selon eux, une formation médicale initiale et continue différente pourrait favoriser l’apogée d’une « médecine individualisée fondée sur les données normatives ». Les auteurs s’interrogent enfin : « N’y aurait-il pas dans l’esprit des médecins comme des usagers ce syllogisme grave : un "petit" médicament utilisé pour soigner une "petite" maladie ne saurait risquer que de "petits" inconvénients », s’interrogent-ils.

› STÉPHANIE HASENDAHL