Revue Médicale Suisse N° 236 publiée le 17/02/2010
Bloc-notes:

Le DSM-V, à la gloire d’une époque qui craint la déviance
Article de Bertrand Kiefer

Dans le vaste monde de la psychiatrie et de la santé mentale, on attendait avec fébrilité le 10 février, jour de mise en ligne du projet de nouvelle version du Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders (DSM-V). Il faut dire que c’est de manière quasi théologique que ce manuel rayonne son autorité. Avec une efficacité unique dans l’histoire des sciences, un petit groupe d’experts, tous cooptés au sein de l’American Psychiatric Association (APA), est par venu à découper, nommer et définir les troubles psychiques, comme l’Eglise l’avait fait autrefois avec les péchés. Au fil des décennies et de ses différentes versions, le DSM a imposé son credo urbi et orbi (hors des États-Unis).
Contre cette domination, il y eut certes quelques tentatives. L’OMS a lancé sa propre classification, le CIM-10. Avec un succès limité. Dans la plupart des pays développés, c’est le DSM qui définit le statut (bien-portant ou malade) des individus, qui influence le remboursement du traitement de leurs souffrances, qui justifie, parfois, leur enfermement. Des groupes de patients craignent d’y figurer. D’autres aimeraient que change la terminologie qui les concerne. Qu’on le veuille ou non, le DSM est devenu le livre où se raconte la maladie mentale.

Les intérêts mis en jeu par le DSM sont évidemment colossaux. D’où, en coulisse, mille manœuvres et tentatives d’influence. N’imaginons pas que les experts chargés de développer le nouveau DSM travaillent seuls. Autour d’eux, les aidant à prendre les bonnes décisions, s’active le cortège classique du pouvoir américain : lobbies (celui de l’industrie pharmaceutique surtout), experts (la plupart payés par les lobbies), médias, politiciens, minorités actives…
Pour donner une petite idée de l’ambiance qui prévaut (comme à chaque nouvelle version, d’ailleurs) : avant même la publication du projet du DSM-V, les responsables des deux précédentes éditions (DSM-III et IV) ont écrit une lettre dans le Psychiatric Times où ils accusent leurs successeurs de se montrer «trop secrets et complètement coupés de l’opinion extérieure» et se disent inquiets que la nouvelle version «augmente sensiblement la population considérée comme pathologique».
C’est que le projet de DSM-V ne se con tente pas de redéfinir quelques maladies ou d’en ajouter quelques-unes. Il introduit un nouveau paradigme. En résumé : ce qui fait la maladie, c’est le quantitatif davantage que le qualitatif. Entre le normal et le pathologique, la différence n’est que d’intensité. Aucun trouble n’est anormal en tant que tel. Seule son intensité le rend pathologique. C’est vrai que, du coup, suivant où est placé le curseur, le marché de la maladie psychique pourrait considérablement s’accroître…

Depuis son origine, le DSM a visé la simplification. Son utopie fondatrice était de débarrasser la psychiatrie de toute théorie. Mais aussi de la soustraire à la variable individuelle et à l’irrésolu qui lui est lié. Pour cela, il a commencé par abandonner les symboles et les restes de mythologie grecque qui encombraient sa terminologie (reliquats de ses racines psychanalytiques). Ensuite, au moyen d’une classification rigide, comme on en trouve en physique, chimie ou biologie, le DSM a porté son projet à son aboutissement : faire de la psychiatrie une science comme une autre. Une science à portée universelle, insensible à l’influence des cultures et des interprétations.

L’étrange, cela dit, est l’attitude profondément antiscience des experts du DSM. Les récents progrès de la génétique dans l’élucidation de l’étiologie de maladies psychiatriques, les améliorations des traitements pharmaceutiques et la neuroimagerie auraient dû jouer un rôle majeur dans sa révision. Or il n’en est rien. Aux yeux des experts du DSM, la psychiatrie est une science, certes, mais solitaire, qui n’a de compte à rendre qu’à elle-même.

Se pose cependant une petite question : en se présentant comme athéorique, le projet du DSM n’est-il pas une mystification typique de l’époque moderne ? Certes, son système de classification s’est mondialement diffusé, c’est son mérite. Il permet l’intercompréhension des chercheurs et des praticiens, et, ce qui n’est pas rien, la comparabilité des résultats. Mais exclure toute réflexion sur les causes des maladies et sur l’irréductible singularité des sujets ne suffit pas à éviter tout parti pris idéologique. Si au moins la langue du DSM était vraiment objective. Mais, à bien regarder, ce n’est pas le cas. Un même patient, suivant l’examinateur et le moment auquel il est observé, peut recevoir des diagnostics différents. De nombreux critères diagnostiques dépendent du contexte social. Malgré ce que prétendent les experts du DSM, ils restent essentiellement subjectifs.

Aucun langage ne peut servir à communiquer sans se lier à une dimension symbolique. L’humain s’exprime sans cesse au travers d’équivoques, d’ambiguïtés, de détours par l’imaginaire. Or, le DSM est le projet d’un langage absolument formalisé, univoque, clair, sans doutes. Mais ce langage n’est en réalité qu’un artefact. En imitant l’esprit de la rationalité technique, il tend à fabriquer de la maladie.

Comment comprendre que la communauté psychiatrique, sensible à l’importance de l’altérité, ait pu laisser un petit groupe de psychiatres américains imposer un modèle aussi hégémonique ? Pourquoi les psychiatres n’exigent-ils pas que le DSM soit un chantier mondial, mené par une équipe ouverte, soumis à une incessante critique, modifiable en tout temps selon le nouveau savoir – comme n’importe quel savoir scientifique, d’ailleurs ?
Cette fois-ci, c’est vrai, l’APA a voulu qu’une vaste consultation sur internet précède la publication du nouveau DMS, le V, prévue pour 2012. Mais ensuite, comme pour mieux con trôler sa portée idéologique, le DSM-V ne sera disponible que sous forme de livre.

Notre société ne peut fonctionner qu’en remettant en cause le normal, en interrogeant sans cesse ses limites. Mais avec grande prudence. Le grave, ce serait un monde normalisé par la psychiatrie, où la moindre impulsion créatrice, la plus petite transgression, le début même de l’originalité, l’acte ou le comportement humain un tant soit peu impertinent, se trouverait catalogué comme anormal, nuisible et à la fin dangereux.

Autre question de fond : pour quelle raison le DSM a-t-il décidé de ne s’intéresser qu’aux patients ? Prenez la dépression. Comment séparer, dans le jeu de ses causes, une société qui exige que chacun «performe» sa vie et des individus qui n’arrivent plus à suivre cette injonction ? Ne faudrait-il pas, en parallèle de celle des individus, lancer une entreprise de classification des troubles de la société ?En lisant le projet de DSM-V, on visite des déviances fascinantes, on se promène dans des vices qui sont comme les ombres des multiples ressources du psychisme humain – vices qui prennent d’étranges noms, parfois sous l’effet de traductions hasardeuses. On découvre des comportements tellement bizarres qu’ils nous apparaissent sortis de séries policières télévisées ou, plus souvent, si banals que tout le monde semble en souffrir. Superbe œuvre, en réalité, que cette cathédrale de classification à la gloire d’une époque qui a peur de la déviance.
Mais n’oublions pas. Du sujet humain, on ne sait pas grand-chose, mais ce qu’on sait de plus sûr, c’est qu’il dépasse sans cesse ses propres tentatives de se limiter, de se catégoriser, autrement dit de se comprendre.

Auteur(s) : Bertrand Kiefer
Numéro de revue : 236
Numéro d'article : 32369999