La culture de l’efficience arrive à l’hôpital

Pleins feux sur la productivité des médecins

Dans son dernier rapport sur la Sécurité sociale, la Cour des comptes brise un tabou en se penchant sur la productivité des médecins hospitaliers. D’un praticien à l’autre, elle met au jour des écarts très importants et dénonce des « dérives » liées aux situations de sureffectifs.

VOICI DU GRAIN à moudre pour les brocardeurs comme pour les défenseurs du concept d’« l’hôpital-entreprise ». Dans son dernier rapport sur la Sécurité sociale (« le Quotidien » d’hier), la Cour des comptes s’intéresse de près aux (grands) écarts de productivité des hôpitaux publics. Parmi les multiples indicateurs qu’elle passe au peigne fin : les médecins, dont elle scrute plus particulièrement l’activité en pneumologie, en chirurgie orthopédique et en maternité.
Les statistiques de la Cour ne vont pas plaire à tout le monde. Le nombre de praticiens d’un établissement est par exemple rapporté au nombre de lits qu’ils font tourner (voir tableau n° 1) ou bien aux recettes que leur activité rapporte à l’hôpital dans le cadre de la tarification à l’activité (T2A). « On voit que pour générer la même recette T2A, le même nombre de journées ou de lits dans la même spécialité, il faut à certains hôpitaux quatre fois plus de médecins qu’à d’autres, jusqu’à 15 fois dans les maternités », assène le rapport. En présentant l’ouvrage à la presse, Philippe Séguin, premier président de la Cour, s’en est ému : « En chirurgie orthopédique, (...) l’encadrement en personnel médical par lit varie de 1 à 10 selon les établissements considérés ! »
Pour ne rien arranger, les magistrats dénoncent une situation de « sous-productivité » assez généralisée dans le parc hospitalier. Au sein d’un échantillon de quelque 40 hôpitaux, ils constatent en effet que « les deux tiers des établissements ont au moins un service où la productivité médicale (...) est fortement inférieure à la moyenne », concluant à l’existence, partout, de « marges d’amélioration ». Difficile de ne pas lire, même si les choses ne sont jamais écrites ainsi, qu’il y a dans tous les hôpitaux des médecins qui ne travaillent pas beaucoup. Surdimensionnement ou pénurie. Comment expliquer les écarts mis au jour ? Se mordant un peu la queue, la Cour avance des causes de sur - comme de sous-effectif. « Le nombre d’actes par médecin, par équipement ou par lit, leur nombre par service et le taux d’occupation ont parfois des valeurs si faibles que la surcapacité ne fait aucun doute », écrit-elle. Elle affirme à l’inverse que le contexte de pénurie médicale a des effets pervers sur la productivité de chacun. « L’excès de la demande sur l’offre de compétences crée à l’égard du corps médical des situations inflationnistes voire malsaines », fait-elle valoir, citant en guise d’exemple « la persistance ou l’aggravation d’une déficience de contrôle dans trois domaines : le temps de travail des médecins, leur pratique des gardes et astreintes, l’activité libérale de certains d’entre eux ». Dans le domaine de la permanence des soins en particulier, les magistrats accusent : « les dérives sont parfois concertées avec la direction, qui en use comme d’un complément de rémunération ». L’effet s’en fait sentir sur les énormes écarts de coûts relevés dans les services d’urgence (voir tableau n° 2).
Autre source de déséquilibre, selon le rapport : l’absence d’adaptation des hôpitaux à l’évolution de la demande. Les magistrats jugent que nationalement ou localement, les décideurs hospitaliers gèrent mal leurs ressources médicales.

› KARINE PIGANEAU

Le Quotidien du Médecin du : 18/09/2009
http://www.quotimed.com/journal/index.cfm?fuseaction=viewarticle&DArtIdx=428856